為(wei) 進一步規範定點醫藥機構管理，適應DRG/DIP支付方式改革、“雙通道”管理需要，我局對現行定點醫藥機構協議範本進行了修訂形成了《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議範本（2022年版，征求意見稿）》《安徽省定點零售藥店醫療保障服務協議範本（2022年版，征求意見稿）》，現向社會(hui) 公開征求意見。
征集時間：2022年10月28日—2022年11月27日
征集方式：電子郵箱 ahyyfwc@163.com
通訊地址：合肥市政務文化新區祁門路1569號，安徽省醫療保障局醫藥服務管理處
安徽省醫療保障局
2022年10月28日
安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議範本（2022年版）
（征求意見稿）
甲 方： （屬地醫保經辦機構）
名 稱：
法定代表人：
地 址：
郵政編碼：
聯係方式：
乙 方： （定點醫療機構）
醫療機構代碼：
法定代表人：
地 址：
郵政編碼：
聯係方式1： 醫保辦
聯係方式2： 財務部門
安徽省醫療保障局
2022年月
為(wei) 加強和規範醫療保障定點醫療機構管理，提高醫保基金使用效率，更好保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與(yu) 健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規及相關(guan) 政策，經甲乙雙方協商一致，自願簽訂如下醫療保障服務協議（以下簡稱“協議”）。
第一章 總 則
第一條（依法依規）
甲乙雙方應當認真貫徹各級醫療保障、衛生健康、市場監管（藥品監督）等部門的相關(guan) 規定，按本協議約定履行職責、行使權利、承擔義(yi) 務，保障參保人員享受醫保待遇，共同做好醫保管理和服務工作。
第二條（範圍對象）
本協議適用於(yu) 本省行政區域內(nei) 職工醫保（含職工基本醫療保險、大額醫療補助、生育保險等）、城鄉(xiang) 居民醫保（含城鄉(xiang) 居民基本醫療保險、醫療救助等）、大病保險、長期護理保險基金及其它醫保基金使用的管理與(yu) 服務。
省外異地就醫的醫保基金支付管理、公務員醫療補助等參照執行。
乙方提供醫療保障服務的對象包括：□職工醫保參保人員、□城鄉(xiang) 居民醫保參保人員、□長期護理保險參保人員、□其他保障對象（包括 ）。
第三條（服務內(nei) 容）
乙方為(wei) 參保人員提供的醫療保障服務內(nei) 容為(wei) ：
□普通門（急）診
□門診統籌
□門診慢性病、特殊病（以下簡稱“門診慢特病”）
□住院（含職工生育保險）
□大病保險
□醫療救助
□長期護理保險
□公務員醫療補助
□其他醫療服務（包括 ）。
乙方所提供的醫療服務應當符合衛生健康行政部門許可的診療科目和執業(ye) 範圍，乙方醫療服務專(zhuan) 業(ye) 技術人員執業(ye) 範圍符合衛生健康部門注冊(ce) 的許可範圍。
第四條（甲方權利）
（一）有權按照法律法規規章政策對乙方開展協議管理；
（二）有權掌握乙方的運行管理情況，從(cong) 乙方獲得醫保費用審核、稽核檢查、績效考核和財務記賬以及醫療服務數量、成本價(jia) 格、薪酬分配等信息數據及資料；
（三）有權對乙方申報的醫療費用進行審核，有權對乙方及其工作人員的醫療服務行為(wei) 及相關(guan) 醫療費用進行稽核檢查，有權對乙方執行醫保政策、履行醫保協議等情況進行考核；有權通過醫保信息監控係統等方式對乙方的醫療服務行為(wei) 及相關(guan) 醫療費用進行實時監控；
（四）有權聘請符合條件的會(hui) 計師事務所等第三方機構和專(zhuan) 業(ye) 人員協助開展稽核檢查；
（五）有權督促乙方履行協議、查處乙方違約行為(wei) ，根據協議約定，給予乙方約談、督促其限期整改、暫停撥付、不予支付、追回違規費用、扣除考核預留金、要求支付違約金、中止相關(guan) 責任人員或者所在部門涉及醫保基金使用的醫藥服務、中止協議、解除協議等處理；
（六）有權向醫療保障、衛生健康等行政部門、上級醫保經辦機構和社會(hui) 公眾(zhong) 通報乙方執行醫保政策、履行醫保協議以及違法違規違約行為(wei) 處理、考核等相關(guan) 情況；
（七）法律法規和規章規定的其他權利。
第五條（乙方權利）
（一）有權在本協議約定時間內(nei) 獲得已結算的參保人員醫療費用中應由醫保基金支付的費用；
（二）有權督促甲方履行協議；
（三）有權要求甲方對乙方違約責任的處理進行解釋說明，申請複核；
（四）有權對甲方的檢查及處理進行陳述、申辯；
（五）有權要求甲方糾正違約行為(wei) ，或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議或提起行政訴訟；
（六）有權對完善醫保協議提出意見建議；
（七）法律法規規章規定的其他權利。
第六條（甲方義(yi) 務）
（一）貫徹醫保政策規定，加強醫保基金管理；
（二）製定完善經辦規程，為(wei) 乙方和參保人員提供優(you) 質高效的醫療保障服務；
（三）做好醫保政策、經辦規程的宣傳(chuan) ，提供谘詢查詢服務，組織乙方有關(guan) 人員開展醫保培訓；
（四）建立集體(ti) 談判協商機製，合理確定醫保基金預算金額、智能審核規則、醫保費用撥付時限等，組織乙方簽訂服務協議、規範醫療服務行為(wei) 、明確違約行為(wei) 及其責任；
（五）按約定及時足額向乙方撥付醫保費用，對因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償(chang) ；
（六）對乙方違規費用的處理進行解釋說明；
（七）遵守數據安全有關(guan) 製度，保護參保人員隱私、乙方商業(ye) 秘密；
（八）及時向社會(hui) 公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單；
（九）法律法規規章規定的其他義(yi) 務。
第七條（乙方義(yi) 務）
（一）依據法律法規、醫保政策、診療規範和本協議約定，為(wei) 參保人員提供合理、必要的醫療服務；
（二）規範醫療行為(wei) ，提高服務質量，合理使用醫保基金，維護參保人員合法權益；
（三）建立醫保管理、財務、統計信息和基金使用等內(nei) 部管理製度，健全考核評價(jia) 體(ti) 係，開展醫保政策內(nei) 部培訓，定期檢查本單位醫保基金使用情況，及時糾正不規範行為(wei) ；
（四）健全本單位醫保管理部門，明確由主要負責人負責醫保工作，配備專(zhuan) （兼）職管理人員，實施醫保管理、開展政策宣傳(chuan) 、公布谘詢電話，提供谘詢服務（乙方床位在100張以上的，應設置醫保管理部門，配備專(zhuan) 職工作人員）；
（五）在顯著位置懸掛甲方統一樣式的定點醫療機構標識，執行實名就醫購藥，核驗參保人員醫保憑證，如實向參保人員出具費用單據和相關(guan) 資料，規範票據管理，並承擔解釋責任；
（六）向甲方提供醫保審核、稽核、績效考核、財務記賬等所需要的信息數據和醫療服務數量、成本價(jia) 格、薪酬分配等相關(guan) 數據及資料；向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
（七）保護參保人員隱私，確保醫保數據安全；
（八）向社會(hui) 公開醫藥費用及費用結構等信息，公布投訴舉(ju) 報渠道，及時處理舉(ju) 報投訴問題，接受社會(hui) 監督；
（九）在明顯位置公布本單位所售藥品的支付標準（國家有規定的除外）、零售價(jia) 格等信息，配合甲方做好數據采集、醫保支付標準製定、執行以及對參保人員的宣傳(chuan) 解釋工作。（十）法律法規規章規定的其他義(yi) 務。
第八條（共同監督）
甲乙雙方應當依照有關(guan) 政策法規，正確行使職權。雙方有權監督對方執行相關(guan) 政策法規和履約的情況，舉(ju) 報或投訴對方工作人員的違法違紀違規行為(wei) ，向對方提出合理化建議。
第九條（醫務人員管理）
甲方建立醫保協議醫師管理製度，及時按照國家醫保局編碼規則維護屬地醫保協議醫師、護士和藥師信息庫並實行動態管理。乙方應及時向甲方提供醫師、護士和藥師資質、執業(ye) 信息及變動情況，並對醫務人員開展醫療保障政策培訓。
第二章 診療服務
第十條（診療原則）
乙方應嚴(yan) 格遵循醫療保障、衛生健康等部門有關(guan) 規定，合理檢查、合理用藥、合理診療，控製醫藥費用不合理增長。乙方不得過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥。
第十一條（身份核驗）
乙方及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員的醫療保障憑證（醫保電子憑證、社會(hui) 保障卡、身份證等），做到人證相符。遇特殊情況，按甲方有關(guan) 規定執行。乙方發現證件無效、人證不符的，不得進行醫保費用結算。如非甲方授權，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員的醫療保障憑證。發現有騙保嫌疑情形的，應當及時報告甲方。
第十二條（意外傷(shang) 害）
乙方收治意外傷(shang) 害參保人員住院時，首診醫生應如實書(shu) 寫(xie) 醫療文書(shu) 並注明產(chan) 生意外傷(shang) 害的原因。乙方對參保人員非第三方責任且符合醫保政策的意外傷(shang) 害醫療費用，可在院予以直接結算，甲方定期或不定期對直接結算的病例進行抽查。對於(yu) 明確不屬於(yu) 醫保支付範圍的，乙方應告知參保人員，不得進行醫保直接結算。對於(yu) 需要進一步確認的，乙方按參保患者全額墊付費用處理，由其參保地醫保經辦機構調查核實，符合規定的納入醫保支付。
第十三條（出入院管理）
乙方應當嚴(yan) 格執行出、入院和重症監護病房收治標準，按規定及時為(wei) 符合入院指征的參保人員辦理住院手續，為(wei) 符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續，結算醫療費用，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起停止醫保結算。乙方不得推諉和拒絕符合入院標準的參保人員住院治療，不得為(wei) 不符合入院指征的參保人員辦理住院治療，不得因醫保支付方式調整、醫保及衛健部門考核等理由，要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。
乙方不得分解住院、掛床住院，不得采取減免起付標準、減免應由個(ge) 人負擔費用、發放實物、發放卡券、返還現金、免費體(ti) 檢等名義(yi) ，誘導參保人員住院。
參保人員住院期間，因病情需院內(nei) 轉科治療的，乙方不得中途辦理出院結算手續（參保人員因病情重、住院時間長、醫療費用高、資金墊付壓力大，經患者或家屬自願申請辦理在院結算費用、簽訂知情同意書(shu) 並報甲方備案的除外）。
第十四條（就診記錄）
乙方應當按照衛生健康部門相關(guan) 要求為(wei) 參保人員就醫建立病曆，並妥善保存備查。門診與(yu) 住院病曆的診療記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。
開展物理治療與(yu) 康複項目、中醫診療項目、精神科診療項目、口腔科治療等項目，應嚴(yan) 格掌握適應症，記錄相關(guan) 診療的必要性，並有結果分析。乙方應有正式的治療登記簿專(zhuan) 門詳細記載診療服務項目的名稱、部位、次數療程等明細信息，並應有參保患者（或監護人）簽字。
乙方應當做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、診斷、治療單記錄和票據、結算清單等相吻合，並與(yu) 實際使用情況相符合。
第十五條（輔助檢查）
乙方應嚴(yan) 格掌握各種輔助檢查的適應症和禁忌症，不得將大型儀(yi) 器檢查項目（MRI等）、非必要的檢驗項目等作為(wei) 常規檢查。
第十六條（知情同意權）
乙方應當確保醫保基金支付的費用符合規定的支付範圍，保障參保人員知情同意權；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫保基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或其近親(qin) 屬、監護人簽字同意確認。
乙方應主動告知參保人員本定點機構提供的醫保服務範圍，提供非協議範圍的醫藥服務時，應書(shu) 麵告知參保人員醫保基金不予支付，並留存備查。因乙方未履行告知義(yi) 務，造成參保人員損失的，損失部分費用由乙方承擔。
第十七條（外檢外購）
乙方應根據《醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》，按照“以保障質量安全為(wei) 底線，以質量控製合格為(wei) 前提，以降低患者負擔為(wei) 導向，以滿足診療需求為(wei) 根本，以接診醫師判斷為(wei) 標準”的原則，開展互認工作，避免不必要的重複檢查，增加參保人員負擔。乙方送外檢查（驗）的在醫保支付範圍內(nei) 的項目費用，應由乙方開具票據，由乙方統一納入醫保結算。外檢查機構必須為(wei) 定點醫療機構或雙方簽訂協議的第三方檢測機構。
乙方應當執行門診處方外配製度，當乙方無法滿足參保人員合理用藥需求，乙方應主動為(wei) 患者提供購藥所需的外配處方（如：納入“雙通道”管理的藥品）。外配處方應當書(shu) 寫(xie) 規範、字跡工整，並加蓋乙方專(zhuan) 用章。乙方不得將自身可以提供的住院治療項目及藥品、耗材等分解到門診及零售藥店。
第十八條（轉診轉院）
乙方應當建立健全雙向轉診轉院和轉科製度，落實分級診療製度。乙方確因醫療技術和設備條件限製，或參保人員堅持要求轉統籌地區外治療的，乙方應為(wei) 參保人員提供書(shu) 麵證明，並注明轉診的情形。
第十九條（門診慢特病）
乙方承擔門診慢特病認定職責的，應當嚴(yan) 格按照全省統一的門診慢特病認定標準進行認定，不得出具虛假的門診慢特病認定證明。
乙方為(wei) 患門診慢特病的參保人員提供醫療服務的，應按相關(guan) 規定，確定相應的科室和醫生，遵守臨(lin) 床診療指南，規範診療流程和標準，保障藥品供應和合理使用。
第二十條（談判藥品“雙通道”管理）
甲乙雙方嚴(yan) 格執行國家醫保談判藥品（以下簡稱談判藥品）相關(guan) 政策，落實談判藥品“雙通道”管理規定，保證參保人員能夠享受到相關(guan) 待遇。乙方應當按照國家規定和本機構功能定位、臨(lin) 床需求、診療能力等及時配備、合理使用談判藥品。對於(yu) 臨(lin) 床使用較少，乙方可通過臨(lin) 時采購的方式滿足參保人員用藥需求。乙方確實無法及時提供的藥品，乙方應按照甲方相關(guan) 規定為(wei) 參保人員提供相關(guan) 材料。
第三章 醫保目錄管理
第二十一條（基本原則）
乙方應當嚴(yan) 格按照醫保目錄，以及醫保支付標準和有關(guan) 政策，為(wei) 參保人員提供合理的醫療服務。乙方應根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》等規定，在滿足臨(lin) 床需要的前提下，優(you) 先配備使用基本醫療保險藥品目錄內(nei) 藥品、18新利手机、診療服務項目及國家談判藥品、國家和省級集中采購藥品。超出醫保目錄發生的醫療費用，甲方不予支付。
乙方應當建立醫保目錄外藥品和項目使用分析評價(jia) 製度，不得以醫保總額控製、醫療機構用藥限製、藥占比等理由，影響目錄內(nei) 藥品的配備、使用，嚴(yan) 格控製自費藥品和項目的使用，切實減輕參保人員個(ge) 人負擔。甲方將參保人員的個(ge) 人自付費用情況，納入考核範圍，與(yu) 醫保基金撥付合理掛鉤。
第二十二條（進銷存管理）
乙方嚴(yan) 格按照有關(guan) 規定購進、使用、管理藥品和18新利手机，建立購進、銷售、庫存（以下簡稱“進銷存”）電子台賬，留存相關(guan) 憑證和票據。電子台賬一般應包括通用名稱、編碼、劑型（型號）、規格、生產(chan) 廠商（中藥材標明產(chan) 地）、有效期、批準文號、數量、價(jia) 格、批號、生產(chan) 日期等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可以根據醫保管理的需要調查了解上述信息。
第二十三條（集中采購）
乙方應按規定在省級藥品集中采購平台采購所需藥品和18新利手机（暫未實行平台采購的藥品、18新利手机和社會(hui) 辦醫療機構除外），短缺藥品采購須在平台及時備案，並嚴(yan) 格執行集中帶量采購和使用相關(guan) 規定，保證完成約定采購數量，不得以任何理由拒絕中選產(chan) 品進入和使用。乙方應當按要求如實向醫保行政部門報送藥品、18新利手机的采購價(jia) 格和數量等相關(guan) 數據。甲方有權對乙方藥品、18新利手机的采購和使用情況進行考核。
第二十四條（合理用藥）
乙方對參保人員用藥應當嚴(yan) 格掌握目錄內(nei) 部分藥品的限定支付範圍並留存用藥依據便於(yu) 甲方核查。乙方將超出藥品適應症、限定支付範圍、缺乏相關(guan) 依據的醫藥費用納入醫保支付範圍的，甲方不予支付。
乙方應當采取措施鼓勵醫師按照先甲類後乙類、先口服製劑後注射製劑、先常釋劑型後緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用；乙方醫師根據治療需要按規定超限定支付範圍使用醫保目錄內(nei) 藥品的，應主動告知參保人員醫保基金不予支付，相關(guan) 費用由參保人員自費。甲方應依托醫保信息係統為(wei) 乙方判斷醫藥服務是否符合醫保相關(guan) 規定，提供支持。
第二十五條（合理治療）
乙方應當加強合理診療、合理檢查管理，嚴(yan) 格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的適應症和禁忌症。
第二十六條（特殊藥品、醫用材料、服務項目）
乙方應建立特殊藥品、醫用材料（含植入類醫療器械）和醫療服務項目內(nei) 部管理製度，按國家、省和統籌地區醫保政策相關(guan) 規定，嚴(yan) 格掌握其適用範圍，並保存相關(guan) 使用記錄。
第二十七條（新增服務項目）
乙方未經省級醫療保障和衛生健康部門批準的新增醫療服務項目，以及雖經批準未製定正式價(jia) 格的新增項目甲方不予支付相關(guan) 費用。
第四章 醫療費用結算
第二十八條（結算原則）
乙方應當嚴(yan) 格執行國家、省及本統籌地區醫療服務項目和醫藥價(jia) 格政策，未經批準的項目不得納入醫保支付。
乙方應嚴(yan) 格規範醫療收費，公示所有醫藥價(jia) 格與(yu) 收費標準。乙方不得重複收費、套用收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、18新利手机、醫療服務項目，不得將應當由醫保基金支付的醫療費用轉嫁給參保人員自費。
乙方不得誘導參保人員在住院期間到門診繳費、藥店購藥或另設自付賬號交費。
第二十九條（費用結算）
乙方應按照醫保政策規定為(wei) 參保人員即時結算醫療費用，出具醫療收費專(zhuan) 用票據。屬於(yu) 參保人員個(ge) 人承擔的費用，由參保人員直接與(yu) 乙方結算，屬於(yu) 醫保基金支付的費用，由乙方記賬後按規定與(yu) 甲方結算。無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現金結算醫療費用。乙方開展異地就醫聯網結算服務的，應幫助符合規定的異地就醫參保人員實現即時結算費用。
乙方按國家規定執行非公立醫療機構醫療服務價(jia) 格實行市場調節的，執行與(yu) 公立醫院相同的醫保支付政策。甲方根據統籌地區醫保政策，以不高於(yu) 同級別、同類別公立醫院的醫保支付標準與(yu) 其結算醫保費用。超過醫保支付標準的部分，甲方拒付，已經支付的予以追回。
甲方實行按病種付費的，乙方不得將超過定額結算標準的醫療費用轉嫁給患者自費，也不得以定額為(wei) 由降低參保人員的醫療質量，減少合理和必要的藥品及治療。乙方將超過定額結算標準的醫療費用轉嫁給患者自費的，甲方責令其將相關(guan) 費用退還參保人員，並按協議約定進行處理。
第三十條（資金預付）
甲方根據乙方上年度醫保費用總額控製指標等相關(guan) 情況，結合實際，可以向乙方預撥一定額度預付金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可按國家規定預撥專(zhuan) 項資金。
第三十一條（結算費用申報）
乙方應當按規定向甲方申報醫保費用，並留存結算清單、票據、出院診斷證明等相關(guan) 資料備查。
乙方應當加強院內(nei) 醫保費用審核，定期對本單位申報的醫保費用進行分析，加強內(nei) 部科室和醫務人員的管理，防止服務不足和過度醫療，保證服務質量和參保人員權益，不得推諉拒收病人、不得轉嫁醫療費用。
第三十二條（醫療費用審核）
甲方可通過醫保智能審核、人工複審和組織第三方專(zhuan) 家評審等方式，對乙方申報的醫療費用進行全覆蓋審核。
甲方審核發現乙方界定清楚的違約行為(wei) 、違約費用，可以直接進行處理，並及時下發整改建議書(shu) 督促乙方整改；發現乙方疑似違約行為(wei) 、違約費用，應當通過調閱病曆、日常稽核等方式進行核實。甲方反饋給乙方的違約行為(wei) 及疑似違約行為(wei) ，乙方應當在10個(ge) 工作日內(nei) 向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付（扣減）有關(guan) 費用，乙方不得影響參保人員結算。
乙方對審核結果存在爭(zheng) 議的，可以向甲方申請開展第三方專(zhuan) 家評審。
第三十三條（費用撥付）
甲方原則上在乙方申報醫保費用後30個(ge) 工作日內(nei) 撥付符合規定的醫保費用（遇係統停機等特殊情況順延）。相關(guan) 醫保費用需進一步調查核實的，可暫緩支付，且暫緩時間原則上不得超過30個(ge) 工作日。經核實的乙方違法違規違約費用，甲方不予支付，已經支付的予以追回。
甲方以銀行轉賬的方式向乙方撥付醫保費用。
第三十四條（基金對賬）
甲乙雙方建立基金收付對賬機製，定期核對賬目。雙方應積極完善結算係統，實現單據係統內(nei) 上傳(chuan) 。甲方不予支付的費用及乙方按協議約定向甲方支付的違約金等，乙方不得作為(wei) 醫保欠費處理。
第三十五條（考核預留金）
為(wei) 確保乙方嚴(yan) 格履行協議，提高醫療服務質量，維護醫保基金安全，甲方可按一定比例對乙方的撥付費用進行預留，作為(wei) 乙方的考核預留金。甲方根據乙方履行協議情況、考核結果等，與(yu) 乙方清算考核預留金。
DRG/DIP第三十六條（協商談判）
甲方與(yu) 乙方建立協商談判機製，就簽訂協議、服務內(nei) 容、付費方式、結算標準等相關(guan) 事宜進行談判協商，促進醫療機構集體(ti) 協商。甲方應建立DRG/DIP付費等相關(guan) 醫保政策動態調整機製，並廣泛聽取乙方的意見和建議，通過充分協商達成統一意見。
第三十七條（風險分擔）
甲方與(yu) 乙方建立醫保基金風險共擔機製，建立健全激勵約束機製。因發生重大政策調整、影響範圍較大的突發事件等情況導致乙方服務量增幅較大的，甲方可按規定調整總額控製指標。
第三十八條（醫療事故糾紛處理）
參保人員與(yu) 乙方發生醫療事故糾紛並涉及醫療費用結算的，乙方應當及時報告甲方。在醫療事故糾紛處理未完結之前，相關(guan) 醫療費用甲方暫不予支付。經鑒定確認乙方有責任的，乙方責任範圍內(nei) 的醫療費用甲方不予支付，已支付的須退回相關(guan) 費用。經核查發現乙方瞞報的，相關(guan) 醫療費用甲方不予支付，已支付費用由乙方退回，對參保人員造成的相關(guan) 損失由乙方承擔。
第三十九條（費用清算）
甲方根據違規行為(wei) 扣減總額、基金年度預撥付總額、年度違約金總額、年度考核扣減費用等數據與(yu) 乙方進行核對，收集處理乙方的反饋意見，確定最終清算結果，並及時完成年度清算應付款項的撥付。
第五章 醫保支付方式
第四十條（支付方式）
甲方結合統籌地區實際，在總額控製下，適時推行住院費用按疾病診斷相關(guan) 分組（DRG）付費或按病種分值付費（DIP）和單病種等支付方式，醫療康複、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診開展按人頭、按項目等多種複合式支付方式。乙方應按照甲方要求，配合推進醫保支付方式改革。
第四十一條（政策法規）
甲乙雙方應認真貫徹執行按疾病診斷相關(guan) 分組（DRG）付費、按病種分值付費（DIP）以及其他支付方式，相關(guan) 配套文件以及國家相關(guan) 法律、法規。
第四十二條（總額預算）
甲方應充分考慮醫療保障基金的可承載能力和統籌區域內(nei) 實際住院情況，確定DRG/DIP付費預算額度，並合理測算支付標準，確保基金安全、提高基金使用效率。
第四十三條（監督指導）
甲方要加強對DRG/DIP付費工作指導與(yu) 監督，及時協商解決(jue) 協議簽訂與(yu) 執行過程中的問題，並負責對DRG/DIP付費相關(guan) 工作進行解釋。包括但不限於(yu) 分組方案、支付辦法、清算辦法、日常審核及稽核檢查等內(nei) 容，保證協議管理的公正性和規範性。
第四十四條（經辦服務）
甲方製定DRG/DIP付費審核結算辦法，並負責對轄區內(nei) 各級醫療保險經辦機構的審核人員進行專(zhuan) 業(ye) 培訓，指導經辦人員按照相關(guan) 流程做好審核結算工作、確保基金合理使用。
第四十五條（稽核檢查）
甲方製定DRG/DIP付費稽核檢查辦法，有效實施稽核程序。與(yu) 轄區內(nei) 各級醫療保險經辦機構形成聯動機製，共同開展稽核工作。
第四十六條（內(nei) 部管理）
乙方應在院內(nei) 建立DRG/DIP付費管理組織體(ti) 係和相關(guan) 製度，建立與(yu) DRG/DIP付費管理組織體(ti) 係和相關(guan) 製度，要結合全院醫保基金收支情況及功能定位建立與(yu) DRG/DIP付費相適應的績效管理辦法，不得將DRG/DIP付費與(yu) 按項目付費差額，簡單、直接的與(yu) 本院科室或醫務人員績效考核掛鉤。乙方應配備相對穩定的專(zhuan) （兼）職人員，開展內(nei) 部DRG/DIP付費相關(guan) 知識和業(ye) 務培訓，自覺遵守DRG/DIP付費相關(guan) 工作要求。
第四十七條（病案質控）
乙方應根據DRG/DIP付費要求，升級改造醫院HIS係統等硬件設施，滿足DRG/DIP付費需要，並指定部門及專(zhuan) 職管理人員負責醫保DRG/DIP付費信息管理和結算清單上傳(chuan) 工作。並按甲方要求，保證真實完整填報、上傳(chuan) 病案首頁信息，向甲方傳(chuan) 輸真實、準確、完整的結算清單數據。因傳(chuan) 輸不實數據、虛假數據產(chan) 生的經濟損失由乙方承擔。
第四十八條（數據上報）
對於(yu) DRG/DIP付費結算的病例，乙方應實時完成與(yu) 參保人員的醫療費用結算，及時將醫保結算清單/醫保病案首頁上報甲方；乙方因特殊情況需緩期申報醫療費用，應提前告知甲方；甲方因係統原因無法及時結算的，應結合醫療機構實際運行情況，進行預撥，保障乙方正常運營。
第四十九條（規範管理）
乙方應嚴(yan) 格規範醫療服務行為(wei) ，確保醫療安全和服務質量，嚴(yan) 格執行患者入出院標準，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務質量，不得要求未達出院標準的患者提前出院；嚴(yan) 禁分解住院、高靠分組；不得以DRG/DIP付費為(wei) 由影響患者正常費用結算，確保就醫秩序和輿情正常。
第六章 醫保服務監管
第五十條（醫保控費）
甲乙雙方按照國家、省和統籌地區的相關(guan) 規定，共同管控醫保醫療服務，確保醫療費用的增長速度與(yu) 社會(hui) 經濟發展水平以及醫保基金安全相協調。乙方不得以醫保支付政策為(wei) 由拒收患者。
第五十一條（醫保稽核）
甲方或甲方委托的第三方（包括但不限於(yu) 機構、組織、檢查組等），可定期、不定期對乙方執行醫保政策和履行協議情況進行監督檢查，乙方應當予以配合，並準確完整提供醫療服務有關(guan) 的材料和數據。乙方為(wei) 異地參保人員提供聯網結算醫療服務的，甲方應實施監督檢查，乙方的違約行為(wei) 按本協議相關(guan) 條款處理。
甲方有權委托會(hui) 計師事務所對乙方醫保費用和藥品、18新利手机的進銷存管理情況開展醫保專(zhuan) 項審計。甲方根據審計結果，按照本協議約定，對乙方違約行為(wei) 進行處理。
第五十二條（稽核方式）
甲方根據國家、省和統籌地區相關(guan) 規定，結合實際，可實施日常稽核、專(zhuan) 項稽核和重點稽核。
甲方依據日常費用審核、智能監控、投訴舉(ju) 報等發現的問題和異地經辦機構委托協查的稽核事項，可以對乙方采取網絡、實地、書(shu) 麵和問詢等方式開展稽核，做到疑點必查。
第五十三條（稽核實施）
甲方或甲方委托的第三方相關(guan) 工作人員實施稽核檢查時，應主動表明身份、出示醫保工作證件，確保稽核人員不少於(yu) 2人。甲方或甲方委托的第三方實施稽核，不得妨礙乙方正常的工作秩序。
乙方應當積極配合稽核檢查，按要求提供相關(guan) 資料，確保提供的資料真實、準確、完整，不得拒絕、阻礙稽核或者謊報、瞞報。乙方在保留申訴權利的前提下，須對稽核檢查結果當場進行簽字確認並加蓋公章。
稽核檢查完畢後，甲方應及時將稽核檢查結果以書(shu) 麵（或網上推送的）形式反饋給乙方。
第五十四條（費用分析）
甲方應根據DRG/DIP等支付方式改革需要，建立醫療費用分析製度，對乙方、乙方科室和醫務人員提供醫療服務的醫療費用指標進行分析。乙方應根據本協議的要求建立院內(nei) 醫療費用分析製度。加強對醫療費用重點指標的管控，將年度住院醫療總費用增長率、年度出院總人次增長率、住院人均費用增長率、住院檢查檢驗費占比、重複住院率、病案數據通過率、病案首頁上傳(chuan) 比例、住院人次、人頭比、住院個(ge) 人支出比例等均控製在合理範圍內(nei) 。
第五十五條（嚴(yan) 控服務不足）
乙方應對醫療服務成本進行嚴(yan) 格管理，嚴(yan) 控服務不足，保證服務質量和參保人權益，不得因DRG/DIP付費、指標管控等推諉拒收病人或將醫療費用轉嫁給參保人員。
第五十六條（滿意度評價(jia) ）
甲方根據DRG/DIP付費等支付方式改革需要，建立參保人員滿意度評價(jia) 製度，對乙方提供醫保服務的態度、技術水平和醫療費用等進行綜合評價(jia) 。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進行。
第五十七條（醫保考核）
甲方建立年度考核評價(jia) 機製，突出對乙方醫療服務行為(wei) 、醫療服務質量和醫療費用控製的考核評價(jia) ，將乙方執行醫保政策、履行醫保協議、落實DRG/DIP付費等改革任務、參保人員滿意度等情況納入考核範圍。
第五十八條（考核應用）
甲方加強協議管理和協議管理結果應用，將乙方的年度考核結果與(yu) 乙方年終清算、考核預留金退還、次年總額控製指標或DRG/DIP醫療機構綜合係數確定、醫保資金預付和協議履行或續簽等掛鉤。
第五十九條（調查期間處置）
甲方發現乙方涉嫌違反本協議約定，可能對醫保基金安全、參保人員權益造成風險的，有權要求乙方協助調查。調查期間，甲方有權暫停撥付乙方醫保費用（含已結算但尚未支付的費用）、中止本協議，直至調查結束。查證屬實的，甲方依據本協議約定進行處理。
第六十條（違規費用處理）
甲方在已支付的醫療費用中，發現乙方虛假申報或者申報費用不符合醫保基金支付規定的，甲方有權要求乙方清退。乙方拒絕清退的，甲方可以在未支付的醫療費用中進行扣除。涉及違法違規的，按相關(guan) 規定處理。乙方有權要求甲方對乙方違規費用的處理進行解釋說明，有權申請複核。
第六十一條（聯動監管）
按照省（市）醫保聯動監管工作要求，其他統籌地區委托甲方對乙方實行監督檢查或稽核調查的，乙方應予以配合。甲方或其他統籌地區對乙方（含科室、醫務人員）作出暫停結算、中止協議、解除協議處理的，全省同步執行。
第七章 醫保信息係統
第六十二條（信息係統管理職責）
乙方應當指定部門及專(zhuan) 人負責醫保信息係統管理，明確工作職責，合理設置管理權限，並將專(zhuan) 職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專(zhuan) 職管理人員進行業(ye) 務培訓。
第六十三條（信息係統要求）
乙方自主選擇醫保信息係統運行維護供應商，開展醫保信息係統對接、聯網工作，安裝和維護費用由乙方承擔。甲方不得以任何名義(yi) 收取費用及指定供應商。
乙方應當按本統籌地區醫保信息係統的技術和接口標準，配備醫保聯網相關(guan) 的設施設備，經甲方驗收合格後方可與(yu) 醫保信息係統有效對接。乙方因升級、硬件損壞等原因需要重新安裝信息係統時，應向甲方備案，經甲方重新驗收後方可與(yu) 醫保信息係統對接。乙方應按規定使用視頻監控、人臉識別、實名製監管等係統。
第六十四條（結算設備）
乙方應當按照甲方要求配置必備的醫保費用結算設備，支持參保人使用醫保電子憑證、社會(hui) 保障卡、身份證聯網結算醫療費用。乙方應加強對醫保結算設備的管理，不得轉借或贈與(yu) 他人，不得改變使用場地，因乙方管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔並賠償(chang) 甲方損失。
乙方不得將不具備醫保結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入醫保結算。
第六十五條（數據庫建設要求）
甲方按照國家和省要求建立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、18新利手机、疾病病種等基礎數據庫。基礎數據庫內(nei) 容涉及乙方的，乙方應當及時、準確進行維護，做好院內(nei) 係統信息與(yu) 編碼標準數據庫信息的準確對應，並按規定使用國家統一的醫保編碼。
第六十六條（信息係統維護）
甲方在信息係統維護、升級、改造以及新增或更改接口標準時，應提前告知乙方；甲方在接收乙方完整病曆等醫保相關(guan) 信息後，應妥善保存，做好安全工作。甲方更新的醫保數據庫應及時通知乙方，乙方應當及時更新維護本地係統。乙方的基本情況、醫保醫師、醫保護士和醫保藥師等新增信息變更時，應及時通過國家編碼標準數據庫動態維護窗口進行維護。因乙方信息維護不及時、對應不正確，導致相關(guan) 醫療費用不納入醫保支付的，由乙方自行承擔。
第六十七條（智能監控係統）
甲方建立醫保智能審核係統、設定審核規則、製定審核標準，加強對乙方申報的醫保費用進行審核。甲方應根據基金監管、DRG/DIP付費改革需要對審核規則、標準進行動態調整，調整要征求定點醫療機構意見，並告知乙方啟用時間。監控係統發現乙方存在界定清楚的違規行為(wei) 時，甲方可直接通過監控係統進行處理；甲方發現乙方違約疑點時，應及時反饋至乙方，乙方應當立即處理，不得影響參保人員結算。
第六十八條（乙方軟件要求）
乙方應當建立醫生（護理）工作站，保證醫囑（護理）記錄的可追溯性。甲方的醫保結算係統、醫保智能監控係統延伸到乙方的醫生（護理）工作站和藥品、醫用材料、試劑等購銷存管理係統時，乙方應當予以配合。
第六十九條（數據及時上傳(chuan) ）
乙方應當按照甲方要求，實時將參保人員發生的診療服務、醫療費用以及醫保基金監管、審核、結算所需的信息、數據傳(chuan) 輸至甲方信息係統，確保信息真實、準確、完整。特殊情況不能實時傳(chuan) 輸的，最遲應在故障排除後24小時內(nei) 上傳(chuan) 。因提供不實資料、傳(chuan) 輸虛假數據產(chan) 生的經濟和法律責任由乙方承擔。
第七十條（信息安全管理製度）
甲乙雙方應當嚴(yan) 格遵守國家、省和統籌地區信息係統安全管理的相關(guan) 規定，製定信息安全管理製度並有效執行。乙方保證接入醫保信息係統的網絡、設備，與(yu) 互聯網物理隔離，與(yu) 其它外部網絡聯網時采用有效的安全隔離措施。
雙方不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關(guan) 信息用於(yu) 醫保基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個(ge) 人信息和商業(ye) 秘密。
第七十一條（應急預案）
甲乙雙方應當製定應急預案，任何一方的信息係統出現故障並影響到參保人員就醫的，須及時通知對方且啟動應急預案。因信息係統故障暫時不能結算的，乙方應做好解釋工作，待故障排除後再行結算。
第八章 違約責任
第七十二條（甲方違約責任）
甲方有下列情形的，乙方有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。
（一）違規簽訂協議或者故意拖延、拒絕與(yu) 符合條件的乙方簽訂協議的；
（二）未及時告知乙方醫保政策和管理製度、操作流程變化情況的；
（三）未按規定提供谘詢查詢服務的；
（四）未按協議約定對乙方違規費用的處理進行解釋說明的；
（五）克扣或者無正當理由不按時支付醫保基金的；
（六）丟(diu) 失或者篡改醫保基金記錄的；
（七）騙取或者協助他人套取、騙取醫保基金的；
（八）違規收取資料費、評估費等費用，或者利用職務便利收受財物；
（九）工作人員違反其它有關(guan) 廉潔規定的；
（十）未依法履行醫保經辦服務職責的其他行為(wei) 。
第七十三條（乙方較輕違約責任）
經查實，乙方有下列違約情形之一的，甲方有權約談乙方，督促其限期整改：
（一）醫療費用增長明顯高於(yu) 同期同類定點醫療機構平均水平的；
（二）未在顯著位置懸掛甲方統一樣式的定點醫療機構標識的；
（三）未建立醫保管理、財務、統計信息和基金使用等內(nei) 部管理製度，或製度不健全、管理混亂(luan) 的；
（四）未健全醫保考核評價(jia) 體(ti) 係的；
（五）未明確主要負責人負責醫保工作，或者未按規定配備專(zhuan) （兼）職管理人員的；
（六）100張床位以上的醫療機構，未設置醫保管理部門、或未配備專(zhuan) 職工作人員的；
（七）未指定部門、配備專(zhuan) 人負責醫保信息係統管理的；
（八）未開展醫保政策內(nei) 部培訓的；
（九）未按規定向參保人員提供醫療費用結算單據和相關(guan) 資料，或者未履行知情同意手續的；
（十）未按要求配置必備的醫保費用結算設備，不支持參保人使用醫保電子憑證、社會(hui) 保障卡、身份證聯網結算醫療費用的；
（十一）未執行門診處方外配製度，或拒絕參保人員憑處方到定點零售藥店購藥的；
（十二）未向異地就醫參保人員提供異地就醫直接結算服務；或者異地就醫參保人員的醫療費用明顯高於(yu) 本地同類病例的；
（十三）未公布投訴舉(ju) 報渠道，或未向社會(hui) 公開醫藥費用及費用結構等信息的；（十四）其他未按協議約定落實管理措施，但未造成基金損失的；
（十五）其他違反醫保政策或本協議約定，情節較輕的。
第七十四條（乙方一般違約責任）
經查實，乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎上，有權暫停撥付乙方醫保費用（暫停撥付時間至違約行為(wei) 調查處理結束、乙方整改合格為(wei) 止）：
（一）未遵守國家、省及統籌地區藥品或18新利手机采購、使用管理規定的；
（二）未及時處理舉(ju) 報投訴或社會(hui) 監督反映問題的；
（三）未按要求配合推進醫保付費方式改革的；
（四）一般信息發生變更，未書(shu) 麵告知甲方的；
（五）誘導參保人員在住院期間到門診繳費、藥店購藥或另設自付賬號交費的；
（六）未優(you) 先配備、使用醫保目錄內(nei) 的藥品、18新利手机、醫療服務項目的；
（七）信息係統未達到甲方要求，未按照甲方提供的接口規範進行程序開發和改造的；
（八）未做好醫保信息係統安全隔離措施的；
（九）未配合甲方做好國家編碼標準數據庫建設工作，或未做好院內(nei) 信息係統與(yu) 甲方數據信息準確對應的；
（十）在甲方規定時間內(nei) 未及時退回違規費用、未支付違約金，或未按規定歸還甲方預付的集中采購貨款的；
（十一）將甲方不予支付的費用以及向甲方支付的違約金等作為(wei) 醫保欠費處理的；
（十二）未按DRG/DIP付費管理需要，及時、準確、完整上傳(chuan) 醫保結算清單/病案數據，影響DRG/DIP付費的；
（十三）其他可能造成醫保基金風險的行為(wei) 。
第七十五條（乙方較重違約責任）
經查實，乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎上，不予支付違規費用、已經支付的予以追回，同時，有權給予核減乙方總額控製指標、扣除考核預留金或者要求乙方支付違約金等處理（要求乙方支付的違約金原則上不得超過乙方違規費用的30%，下同）：
（一）不配合審核、稽核、考核，或不在稽核文書(shu) 上簽字確認的；
（二）超出《醫療機構執業(ye) 許可證》診療科目或執業(ye) 地址開展醫療服務的；
（三）未開展藥品、18新利手机進銷存管理，或者未建立藥品、18新利手机的進銷存電子台賬以及留存相關(guan) 憑證、票據的；
（四）未按規定在省級藥品集中采購平台采購藥品、18新利手机的；
（五）過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，造成醫保基金不合理支出的；
（六）未嚴(yan) 格執行入院、出院和重症監護病房收治標準，分解住院、掛床住院，造成醫保基金不合理支出的；
（七）DRG/DIP付費中分解住院，高套病組（種），推諉重症或將醫療費用轉嫁給參保人員的；
（八）推諉、拒收參保人員，或者減少服務、降低服務標準的；
（九）收治外傷(shang) 住院病人時，病曆未如實記錄受傷(shang) 原因或記錄不明確，以及將應由第三方承擔的醫療費用納入醫保支付的；
（十）乙方提供的票據、結算清單、處方、醫囑、檢查結果、診斷及病程記錄等不吻合，或與(yu) 實際使用情況不一致的；
（十一）未按照門診慢特病病種認定標準進行認定的；
（十二）超限定使用範圍及適應症用藥，將無指征、超療程或超劑量用藥等納入醫保結算範圍的；
（十三）將不符合醫保支付規定的醫療機構製劑納入醫保基金支付的；
（十四）違反有關(guan) 部門規定配置使用醫療儀(yi) 器設備、增加床位，並納入醫保基金支付的；
（十五）未嚴(yan) 格掌握物理治療與(yu) 康複項目、中醫診療項目、精神科診療項目、口腔科治療等項目適應症，或未按要求記錄治療部位、次數、療程等明細的；
（十六）將大型儀(yi) 器檢查項目、非必要的檢驗項目等作為(wei) 常規檢查的；
（十七）未按甲方要求傳(chuan) 輸相關(guan) 數據、信息，或不能做到賬賬相符、賬實相符的；
（十八）未按規定正確報送病種，造成結算標準偏高的；
（十九）未經甲方允許，隨意修改服務器和網絡配置或擅自修改HIS收費係統中醫保相關(guan) 數據，或醫保結算數據與(yu) 實際不符的；
（二十）發生重複收費、分解項目收費、套用收費、超標準收費的；
（二十一）藥品、18新利手机等違反規定加價(jia) 銷售，或者其他違反醫療收費規定的；
（二十二）未按規定保管財務賬目、記賬憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、醫療費用結算單據、清單和藥品、18新利手机出入庫記錄等相關(guan) 資料的；
（二十三）經其他行業(ye) 監管部門查處，存在醫保基金使用不規範行為(wei) 的；
（二十四）其他造成醫保基金損失的行為(wei) 。
第七十六條（乙方嚴(yan) 重違約責任）
乙方發生本協議第六十六條違約行為(wei) 、造成醫保基金較大損失或社會(hui) 影響較大，或發生下列違約情形之一的，在按本協議第六十六條處理的基礎上，甲方給予乙方中止協議1—6個(ge) 月處理（中止協議處理，可視情況執行到乙方內(nei) 部科室或本協議約定的服務內(nei) 容），及時報告同級醫療保障行政部門，並有權向社會(hui) 公布：
（一）串換醫保藥品、18新利手机、醫療服務項目的；
（二）將科室承包、出租給個(ge) 人或其他機構的；
（三）未有效核驗參保人員醫療保障憑證，造成冒名就醫住院的；
（四）采取虛假宣傳(chuan) 、違規減免自付費用、返現回扣、發放實物、卡券、贈送禮品、免費體(ti) 檢等方式，誘導參保人員就醫、住院的；
（五）為(wei) 參保人員轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
（六）協議有效期內(nei) ，累計2次及以上發生同一種一般違約行為(wei) 或較重違約行為(wei) 的；
（七）根據日常檢查和考核，發現對醫保基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（八）未按規定提供有關(guan) 數據、資料，或提供數據、資料不真實的；
（九）通過調整主診斷、虛增診斷、虛增手術等方式使病案進入DRG/DIP不合理分組的；
（十）參保人員投訴乙方以DRG/DIP付費為(wei) 由推諉或治療未結束讓參保人員提前出院，經核實屬實的；
（十一）其他造成較重後果或較大影響的；
（十二）法律法規和規章規定的應當中止協議的其他情形。
第七十七條（乙方特別嚴(yan) 重違約責任）
乙方發生本協議第六十七條違約行為(wei) ，且性質惡劣，造成醫保基金重大損失或社會(hui) 影響嚴(yan) 重，或發生下列違約情形之一的，甲方解除協議，拒付違規費用、已經支付的予以追回，並有權扣除考核預留金、要求乙方支付違約金（解除協議處理，可視情況執行到乙方內(nei) 部科室或者本協議約定的服務內(nei) 容），及時報告同級醫療保障行政部門，並向社會(hui) 公布：
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥的；
（二）通過偽(wei) 造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫療文書(shu) 、醫學證明、財務票據或憑證、電子信息等有關(guan) 資料，騙取醫保基金的；
（三）虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫保基金的；
（四）提供虛假證明材料、虛假認定資料、虛開醫藥費用票據或者為(wei) 參保人員騙取醫保基金提供便利的；
（五）為(wei) 參保人員套取個(ge) 人賬戶資金的；
（六）為(wei) 非定點醫療機構或處於(yu) 中止協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（七）將醫保結算設備轉借、贈與(yu) 他人或改變使用場地的；
（八）將不具備醫保結算資格的分支機構的醫療費用納入醫保結算的；
（九）被吊銷、注銷醫療機構執業(ye) 許可證或中醫診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控製人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為(wei) 的；
（十一）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（十二）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（十三）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決(jue) 定的；
（十四）經醫療保障部門和其他有關(guan) 部門查實有欺詐騙保行為(wei) 的；
（十五）協議有效期內(nei) 累計2次被中止協議的；
（十六）中止協議期間未按要求整改，或整改不到位的；
（十七）醫療保障行政部門或其他有關(guan) 部門在行政執法中，發現乙方存在重大違法違規行為(wei) 且可能造成醫保基金重大損失的；
（十八）被發現重大信息變更但未辦理變更的；
（十九）法律法規和規章規定的應當解除協議的其他情形。
第七十八條（恢複結算關(guan) 係）
乙方應在被中止醫保結算關(guan) 係期滿前15個(ge) 工作日內(nei) ，向甲方提出書(shu) 麵申請，經甲方驗收達到醫保相關(guan) 政策規定後方可恢複醫保結算業(ye) 務；逾期未提出書(shu) 麵申請的，解除協議並終止醫保結算關(guan) 係。
第七十九條（醫保協議醫師違約責任）
納入醫保協議醫師管理的乙方醫務人員，應嚴(yan) 格遵守《安徽省醫療保障協議醫師管理辦法（試行）》《安徽省醫療保障協議醫師管理實施細則（試行）》，在醫療服務過程中違反醫保規定但未造成醫保基金損失的，甲方可依據情節，作出約談、限期整改等處理；對有騙取醫保基金行為(wei) 的，視情節嚴(yan) 重程度給予中止1-5年醫保結算資格處理，對其提供醫療服務發生的醫療費用不納入醫保結算，並將違規行為(wei) 通報醫療保障和衛生健康行政部門。
第八十條（乙方科室處理）
在協議履行期內(nei) ，乙方科室有五分之一及以上的人員被甲方中止提供醫保服務的，甲方有權中止該科室提供的醫保服務。
第八十一條（失信懲戒）
經查實，乙方及工作人員存在騙取醫保基金違法違規行為(wei) 的，甲方可提請醫療保障行政部門將乙方和相關(guan) 人員納入醫保領域失信對象名單，並按相關(guan) 規定進行處理。
第八十二條（信息泄露處理）
甲方或乙方及工作人員違法泄露參保人員信息的，按有關(guan) 法律法規處理。
第八十三條（移交處理）
乙方或醫保醫師違反協議約定，依法還應當給予行政處罰的，甲方應當提請違法行為(wei) 發生地的醫療保障行政部門進行行政處罰。涉嫌犯罪的，由醫療保障行政部門移送司法機關(guan) ，依法追究其刑事責任。乙方受到行政、刑事處罰，不影響乙方按照本協議約定承擔違約責任。
第九章 附 則
第八十四條（效力約定）
協議執行期間，國家法律法規和政策發生調整的，從(cong) 其規定。針對調整部分，甲乙雙方應當按照新規定對本協議進行修改和補充，其效力與(yu) 本協議等同。
第八十五條（乙方信息變更）
協議履行期間，乙方的的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控製人、注冊(ce) 地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關(guan) 部門批準之日起30個(ge) 工作日內(nei) 向甲方提出變更申請。其他一般信息變更應及時書(shu) 麵告知。逾期未申請的，甲方有權終止協議。
乙方發生下列情形之一的，甲方不受理其信息變更：
（一）乙方因違法違規違約處於(yu) 中止協議處理期間的；
（二）乙方涉嫌違法違規違約處於(yu) 調查處理期間的；
（三）乙方因違法違規違約被解除協議後，通過變更名稱、法定代表人、主要負責人等方式提出變更備案申請的；
（四）法律法規和規章規定的其他情形。
乙方因法人代表、機構名稱、股權轉讓等與(yu) 第三方所產(chan) 生的經濟糾紛，甲方不承擔任何責任。
第八十六條（協議中止）
乙方可提出中止協議申請，經甲方同意，可以中止協議但中止時間原則上不得超過180日，乙方在協議中止超過180日仍未提出繼續履行協議申請的，原則上協議自動終止。中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過協議有效期的，協議可繼續履行；超過協議有效期的，協議終止。
第八十七條（協議終止）
有下列情形之一的，本協議終止：
（一）超過本協議有效期，乙方未按甲方要求續簽協議的；
（二）超過本協議有效期，甲乙雙方就續簽協議仍未達成一致的；
（三）因不可抗力致使協議不能履行的；
（四）法律法規和規章規定的其他情形。
協議履行期間，一方如需終止協議的，應提前30天通知對方（協議明確終止的除外）。終止、解除、緩簽協議的，甲乙雙方應共同做好善後工作，保證參保人員正常就醫。
第八十八條（解除協議的其他情形）
有下列情形之一的，本協議解除：
（一）雙方協商一致的；
（二）停業(ye) 或歇業(ye) 後未按規定向甲方報告的，甲方有權解除協議；
（三）法律法規和規章規定的其他情形。
協議履行期間，乙方請求中止、解除協議或不再續簽協議的，應提前3個(ge) 月向甲方提出申請。乙方為(wei) 公立醫療機構的，不得主動提出中止或解除協議。
第八十九條（文書(shu) 送達）
甲、乙雙方一致確認本協議中記載的雙方通訊地址和聯係方式為(wei) 雙方履行協議、解決(jue) 協議爭(zheng) 議時接收對方文件信函的地址和聯係方式。
第九十條（爭(zheng) 議處理）
甲乙雙方在協議履行過程中發生爭(zheng) 議的，可通過協商解決(jue) ；協商未果的，乙方可以申請甲方所屬地醫療保障行政部門進行協調處理；對協調處理結果不服的，乙方可依法申請行政複議或直接提起行政訴訟。乙方依法提起行政訴訟的，應向甲方所在地的有管轄權的人民法院提起訴訟。
乙方未按照本協議約定履行義(yi) 務，經甲方催告後不履行，甲方可以作出要求其履行協議的書(shu) 麵決(jue) 定。乙方收到書(shu) 麵決(jue) 定後在法定期限內(nei) 未申請行政複議或者提起行政訴訟，且仍不履行，協議內(nei) 容具有可執行性的，甲方可以向人民法院申請強製執行。
第九十一條（協議時效）
本協議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止，協議期限1年。
第九十二條（協議續簽）
乙方應於(yu) 協議期滿前3個(ge) 月向甲方提出申請或由甲方統一組織續簽。甲乙雙方就協議續簽事宜進行協商談判，根據協議履行情況和績效考核情況等決(jue) 定是否續簽。協商一致的，可續簽協議；未達成一致的，協議到期後自動終止。
甲方可根據績效考核結果，與(yu) 乙方采取固定協議和年度協議相結合的方式，固定協議相對不變，年度協議每年根據具體(ti) 情況調整，簡化簽約手續。信息化建設成熟時，可探索“雲(yun) 簽約”電子醫保協議。
第九十三條（補充協議）
甲乙雙方可根據統籌地區實際情況、醫保管理需要或者醫保政策變化以及支付方式改革（DRG/DIP付費、按單病種付費、按床日付費等）等，簽訂補充協議。補充協議為(wei) 本協議的組成部分，具有同等法律效力。補充協議與(yu) 本協議約定內(nei) 容不一致的，以補充協議為(wei) 準。
第九十四條（備案留存）
本協議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章後生效，各執一份，另一份在協議簽訂後的15日內(nei) 報同級醫保行政部門備案。
甲方： （簽章） 乙方： （簽章）
法人代表： （簽名） 法人代表： （簽名）
年 月 日 年 月 日
附頁：
結算地址1：
結算地址2：
安徽省定點零售藥店醫療保障服務協議範本（2022年版）
（征求意見稿）
甲 方： （屬地醫保經辦機構）
名 稱：
法定代表人：
地 址：
郵政編碼：
聯係方式：
乙 方： （定點零售藥店）
零售藥店機構代碼：
法定代表人：
地 址：
郵政編碼：
聯係方式：
安徽省醫療保障局
2022年月
為(wei) 加強和規範醫療保障定點零售藥店管理，提高醫保基金使用效率，更好保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與(yu) 健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規及相關(guan) 政策，經甲乙雙方協商一致，就醫保配售藥品服務有關(guan) 事項簽訂如下醫療保障服務協議（以下簡稱“協議”）。
第一章 總 則
第一條（依法依規）
甲乙雙方應認真貫徹各級醫療保障、衛生健康、市場監管（藥品監督）等部門的相關(guan) 規定，堅持以人民健康為(wei) 中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，充分發揮零售藥店哨點作用和市場活力，為(wei) 參保人員提供便捷的藥品服務。
第二條（範圍對象）
本協議適用範圍為(wei) 本省行政區域內(nei) 職工基本醫療保險（生育保險）、城鄉(xiang) 居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助及其它醫療保障基金使用的管理與(yu) 服務。
乙方提供醫療保障服務的對象包括：□職工醫保參保人員、□城鄉(xiang) 居民醫保參保人員、□異地就醫參保人員、□其他保障對象（包括 ）。
第三條（服務內(nei) 容）
乙方為(wei) 參保人員提供的醫療保障服務內(nei) 容為(wei) ：□一般配售藥品服務□門診統籌配售藥品服務、□門診慢性病、特殊病（以下簡稱“門診慢特病”）配售藥品服務、□談判藥品“雙通道”配售服務、□其他醫療服務（包括 ）。
第四條（甲方權利）
（一）有權按照法律法規規章政策對乙方開展協議管理；
（二）有權掌握乙方的運行管理情況，從(cong) 乙方獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料；
（三）有權對乙方進行定期和不定期稽查審核，對乙方申報的醫療費用通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式進行審核，經審查核實的違規醫保費用，甲方不予支付；
（四）有權聘請符合條件的會(hui) 計師事務所等第三方機構和專(zhuan) 業(ye) 人員協助開展稽核檢查；
（五）有權督促乙方履行協議、查處乙方違約行為(wei) ；
（六）有權向醫療保障、市場監管（藥品監督）等行政部門、上級醫保經辦機構和社會(hui) 公眾(zhong) 通報乙方執行醫保政策、履行醫保協議、滿意度評價(jia) 、績效考核以及違法違規違約行為(wei) 處理、考核等相關(guan) 情況；
（七）法律法規規章規定的其他權利。
第五條（乙方權利）
（一）有權在為(wei) 參保人員提供藥品服務後獲得應由醫保基金支付的費用；
（二）有權要求甲方對乙方違約責任的處理進行解釋說明，申請複核；
（三）有權對甲方的檢查及處理進行陳述、申辯；
（四）有權要求甲方糾正違約行為(wei) ，或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政複議、提起行政訴訟；
（五）有權自主選擇與(yu) 醫保對接的有關(guan) 信息係統的運行和維護供應商；
（六）法律法規規章規定的其他權利。
第六條（甲方義(yi) 務）
（一）應當完善組織評估、協議簽訂、協議履行、協議續簽、協議變更和解除等流程管理，製定經辦規程，為(wei) 乙方和參保人員提供優(you) 質高效的經辦服務；
（二）應做好對乙方醫保政策、管理製度、支付政策、操作流程的宣傳(chuan) 培訓，提供醫保谘詢、查詢服務；
（三）落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理；
（四）建立完善的內(nei) 部控製製度，明確對乙方醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機製，按規定向乙方及時足額撥付醫保費用；
（五）遵守數據安全有關(guan) 製度，保護參保人員隱私、乙方商業(ye) 秘密；
（六）應當向社會(hui) 公開醫保信息係統數據集和接口標準，不得指定供應商；
（七）對乙方違規費用的處理進行解釋說明；
（八）及時向社會(hui) 公布簽訂服務協議的定點零售藥店名單；
（九）法律法規規章規定的其他義(yi) 務。
第七條（乙方義(yi) 務）
（一）依據法律法規、醫保政策和本協議規定，為(wei) 參保人員提供藥品谘詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務；
（二）按醫保政策規定配備相關(guan) 人員；
（三）明碼標價(jia) ，在明顯位置公布本單位所售藥品零售價(jia) 格、藥師等信息；
（四）建立符合協議管理要求的醫保藥品管理製度、財務管理製度、醫保人員管理製度、統計信息管理製度和醫保費用結算製度；
（五）組織醫保管理人員參加由醫保行政部門或甲方組織的宣傳(chuan) 和培訓；
（六）組織開展醫療保障基金相關(guan) 製度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規範的行為(wei) ；
（七）在顯著位置懸掛甲方統一樣式的定點零售藥店標識，方便患者辨認購藥；
（八）執行實名就醫購藥，核驗參保人員醫療保障憑證（醫保電子憑證、社會(hui) 保障卡、身份證），如實向參保人員出具費用單據和相關(guan) 資料，規範票據管理，並承擔解釋責任；
（九）配合甲方開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，向甲方提供的資料和傳(chuan) 輸的費用數據真實、準確、完整；接受醫療保障部門的監督檢查，並按規定提供相關(guan) 材料；
（十）應將參保人員醫保目錄內(nei) 藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備核查；
（十一）按照公平、合理、誠實信用和質價(jia) 相符的原則製定價(jia) 格，遵守醫療保障行政部門製定的藥品價(jia) 格政策；
（十二）使用醫療保障憑證和自費購買(mai) 應該價(jia) 格一致；
（十三）保護參保人員隱私，確保醫保數據安全；
（十四）按照甲方監管要求，做好醫保藥品、醫保藥師等基礎數據庫的維護與(yu) 對照工作，實時上傳(chuan) 醫保服務相關(guan) 原始數據；
（十五）根據醫保行政部門和甲方統一部署安排，積極配合開通省內(nei) 、省外異地定點零售藥店職工醫保個(ge) 人賬戶直接結算、門診慢特病、雙通道藥店直接結算業(ye) 務，並按照相關(guan) 規定和補充協議嚴(yan) 格管理；
（十六）法律法規規章規定的其他義(yi) 務。
第八條（共同監督）
甲乙雙方應當依照國家、省和統籌地區有關(guan) 政策法規，正確履行職責。雙方有權對對方執行相關(guan) 政策法規和履約情況進行監督，舉(ju) 報或投訴對方工作人員的違法違紀違規行為(wei) ，向對方提出合理化建議。
甲乙雙方應當明確參保人員的投訴渠道並公布，對參保人員維護合法權益、服務質量等方麵的投訴應當及時核實情況予以處理。
第二章 服務與(yu) 管理
第九條（基本原則）
乙方應當遵守醫療保障法律法規規章及有關(guan) 政策，按照規定向參保人員提供藥品服務，出具醫保藥品費用直接結算單據和相關(guan) 資料，不得將超出醫保基金支付範圍的費用納入醫保結算，不得虛傳(chuan) 數據騙取醫保基金。
第十條（定點營業(ye) ）
乙方應在甲方確認的經營地址為(wei) 參保人員提供配售藥品服務並申報結算醫保費用。不得為(wei) 非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構提供醫保結算。
第十一條（經營範圍）
乙方經營的藥品不能超過《藥品經營許可證》規定範圍，乙方可以經營藥品（含中藥飲片）、醫療保健器械、消毒用品、醫用材料等。乙方店內(nei) 櫃台不得承包或出租給他人經營。
第十二條（乙方人員配備）
乙方從(cong) 事銷售的人員至少有2名熟悉醫保法律法規和相關(guan) 製度規定的專(zhuan) （兼）職醫保管理人員負責管理醫保工作，並簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nei) 。
乙方營業(ye) 時間內(nei) 至少有1名取得執業(ye) 藥師資格證書(shu) 或具有藥學、臨(lin) 床藥學、中藥學專(zhuan) 業(ye) 技術資格證書(shu) 的藥師在崗，且注冊(ce) 地在乙方所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nei) 。
第十三條（身份核對）
乙方提供藥品服務時應核對參保人員有效醫療保障憑證，做到人證相符。特殊情況下為(wei) 他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與(yu) 參保人員身份是否一致。如非甲方授權，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員醫療保障憑證。發現有涉嫌騙保情形的，應當及時報告甲方。
第十四條（進銷存管理）
乙方應按要求及時如實向甲方上傳(chuan) 參保人員購買(mai) 藥品的品種、規格、價(jia) 格及費用信息，定期向甲方上報藥品的“進、銷、存”數據，並對其真實性負責。
鼓勵乙方在醫療保障行政部門規定的平台上采購藥品，並真實記錄“進、銷、存”情況。藥品的購進記錄應當包含名稱、規格、劑型（型號）、（包裝）、生產(chan) 企業(ye) 、批準文號、數量、實際交易價(jia) 格等信息，確保其可追溯性。購銷存相關(guan) 憑證保存5年以上。甲方可根據醫保管理需要調查了解上述信息。
第十五條（處方藥外配服務管理）
乙方應憑處方銷售醫保目錄內(nei) 處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字後調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構相關(guan) 科室醫師開具，並有醫師簽章。乙方可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。乙方應將參保人員醫保目錄內(nei) 藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫保部門核查。如因配售不當出現藥事責任由乙方承擔。
除法律法規和有關(guan) 政策規定外，乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方配購的請求，若認定外配處方存在配伍禁忌或劑量等有疑義(yi) 時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予配售。
第十六條（管理製度）
乙方必須建立和健全藥品質量保證製度，按藥品經營質量管理規範要求，開展藥品分類分區管理，並對所售藥品設立明確的醫保用藥標識，確保供藥安全、有效。
第十七條（監控設備）
乙方在醫保服務區、收銀櫃台等關(guan) 鍵位置配備的監控設施，應做好監控及存儲(chu) 設備的日常維護工作，做好個(ge) 人信息安全和隱私保護，數據應保存 月。
第三章 醫保費用結算
第十八條（結算原則）
乙方應嚴(yan) 格規範收費，不得重複收費，不得將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫保基金，不得為(wei) 非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算，不得將應當由醫保基金支付的醫療費用轉嫁給參保人員自費。
甲方按協議約定及時足額向乙方撥付醫保費用， 但經甲方審查核實的違規醫保費用，甲方不予支付。
第十九條（費用結算）
乙方應按照醫保政策規定為(wei) 參保人員即時結算醫療費用，如實向參保人員出具費用單據和相關(guan) 資料。屬於(yu) 參保人員個(ge) 人承擔的費用，由參保人員直接與(yu) 乙方結算；屬於(yu) 醫保基金支付的費用，由乙方記賬後按規定與(yu) 甲方結算。
第二十條（結算費用申報）
乙方應當按規定向甲方申報醫保費用，並留存結算清單、票據等相關(guan) 資料備查。
第二十一條（費用審核）
甲方通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式審核乙方醫保藥品費用，對乙方進行定期和不定期稽查審核。
甲方審核發現乙方界定清楚的違約行為(wei) 、違約費用，可以直接進行處理，並及時下發整改建議書(shu) 督促乙方整改；發現乙方疑似違約行為(wei) 、違約費用，應當進行核實。甲方反饋給乙方的違約行為(wei) 及疑似違約行為(wei) ，乙方應當在 個(ge) 工作日內(nei) 向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付（扣減）有關(guan) 費用。乙方對審核結果存在爭(zheng) 議的，可以向甲方申請開展第三方專(zhuan) 家評審。
乙方向甲方交送審核的費用中，有下列情況之一的，甲方不予支付：
（一）乙方未履行處方審核職責的；
（二）未按照處方配售的；
（三）出售的藥品中出現假藥、劣藥的；
（四）違反國家明碼標價(jia) 政策的；
（五）其他違反醫保相關(guan) 規定，造成基金損失的。
第二十二條（費用撥付）
甲方原則上在乙方申報後30個(ge) 工作日內(nei) 撥付符合規定的醫保費用（遇係統停機等特殊情況順延）。
相關(guan) 醫保費用需進一步調查核實的，可暫緩支付，且暫緩時間原則上不得超過30個(ge) 工作日。經核實的乙方違法違規違約費用，甲方不予支付，已經支付的予以追回。
甲方以銀行轉賬的方式向乙方撥付醫保費用。
第二十三條（基金對賬）
甲乙雙方建立基金收付對賬機製，定期核對賬目。雙方應積極完善結算係統，實現單據係統內(nei) 上傳(chuan) 。甲方不予支付的費用、乙方按協議約定被扣除的考核預留金及其支付的違約金等，乙方不得作為(wei) 醫保欠費處理。
第二十四條（考核預留金）
為(wei) 確保乙方嚴(yan) 格履行協議，提高服務質量，維護醫保基金安全，甲方可按一定比例對乙方的撥付費用進行預留，作為(wei) 乙方的考核預留金。甲方根據乙方履行協議情況、考核結果等，與(yu) 乙方清算考核預留金。
第二十五條（支付方式）
甲乙雙方應嚴(yan) 格執行省、市醫保行政部門有關(guan) 醫保支付方式的政策規定並進行費用結算。具體(ti) 細則由甲乙雙方協商後確定。
第二十六條（費用清算）
甲方根據違規行為(wei) 扣減總額、基金年度預撥付總額、年度違約金總額、年度考核扣減費用等數據與(yu) 乙方進行核對，收集處理乙方的反饋意見，確定最終清算結果，並及時完成年度清算應付款項的撥付。
第四章 醫保服務監管
第二十七條（醫保稽核）
甲方或甲方委托的第三方（包括但不限於(yu) 機構、組織、檢查組等），可定期、不定期對乙方執行醫保政策和履行協議情況進行監督檢查，乙方應當予以配合，並準確完整提供醫藥服務有關(guan) 的材料和數據。乙方為(wei) 異地參保人員提供聯網結算醫療服務的，甲方應實施監督檢查，乙方的違約行為(wei) 按本協議相關(guan) 條款處理。
甲方有權委托會(hui) 計師事務所對乙方醫保費用和藥品的進銷存管理情況開展醫保專(zhuan) 項審計。甲方根據審計結果，按照本協議約定，對乙方違約行為(wei) 進行處理。
第二十八條（稽核方式）
甲方根據國家、省和統籌地區相關(guan) 規定，結合實際，可實施日常稽核、專(zhuan) 項稽核和重點稽核。
甲方依據日常費用審核、智能監控、投訴舉(ju) 報等發現的問題，可以對乙方采取網絡、實地、書(shu) 麵和問詢等方式開展稽核，做到疑點必查。
第二十九條（稽核實施）
甲方或甲方委托的第三方相關(guan) 工作人員實施稽核檢查時，應主動表明身份、出示醫保工作證件，確保稽核人員不少於(yu) 2人。甲方或甲方委托的第三方實施稽核，不得妨礙乙方正常的工作秩序。
乙方應當積極配合稽核檢查，按要求提供相關(guan) 資料，確保提供的資料真實、準確、完整，不得拒絕、阻礙稽核或者謊報、瞞報。乙方在保留申訴權利的前提下，須對稽核檢查結果當場進行簽字確認並加蓋公章。
稽核檢查完畢後，甲方應及時將稽核檢查結果以書(shu) 麵（或網上推送的）形式反饋給乙方。
第三十條（醫保考核）
甲方建立年度考核評價(jia) 機製，加強對乙方執行醫保政策、履行醫保協議、服務質量等情況的考核。
第三十一條（考核應用）
甲方加強協議管理和協議管理結果應用，將乙方的年度考核結果與(yu) 醫保付費、稽核檢查、協議管理等關(guan) 聯，與(yu) 乙方年終清算、考核預留金退還和協議續簽等掛鉤。
第三十二條（退出機製）
甲方建立和完善定點零售藥店動態管理和退出機製。乙方年度考核不合格的，甲方解除協議。
第三十三條（調查期間處置）
甲方發現乙方涉嫌違反本協議約定，可能對醫保基金安全、參保人員權益造成風險的，有權要求乙方協助調查。調查期間，甲方有權暫停撥付乙方醫保費用（含已結算但尚未支付的費用）、中止本協議，臨(lin) 時暫停醫保結算業(ye) 務時限一般不超過30天。查證屬實的，甲方依據本協議約定進行處理。
第三十四條（違規費用處理）
甲方在已支付的醫療費用中，發現乙方虛假申報或者申報費用不符合醫保基金支付規定的，甲方有權要求乙方清退。乙方拒絕清退的，甲方可以在未支付的醫療費用中予以扣除。涉及違法違規的，按相關(guan) 規定處理。乙方有權要求甲方對乙方違規費用的處理進行解釋說明，有權申請複核。
第三十五條（嚴(yan) 控服務不足）
乙方要按醫保政策規定保證參保人員醫保用藥的品種和質量，具備及時供應醫保用藥的能力。
乙方應加強管理，優(you) 先配備基本醫療保險藥品目錄內(nei) 藥品及國家、省級談判藥品和集中采購藥品，確保醫保目錄內(nei) 藥品的供應。乙方應保證服務質量和參保人權益，嚴(yan) 控服務不足。
第三十六條（滿意度評價(jia) ）
甲方建立參保人員滿意度評價(jia) 製度，對乙方提供醫保服務的態度、技術水平和醫藥費用等進行綜合評價(jia) 。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進行。
第三十七條（處理措施）
對於(yu) 違約事實清楚，甲方視情形可采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控製人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；
（三）要求乙方按照協議約定支付違約金；
（四）中止或解除協議。
第三十八條（聯動監管）
按照省（市）醫保聯動監管工作要求，其他統籌地區委托甲方對乙方實行監督檢查或稽核調查的，乙方應予以配合。甲方或其他統籌地區對乙方作出暫停結算、中止協議、解除協議處理的，全省同步執行。
第三十九條（假劣藥管理）
乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑及與(yu) 他方合謀騙取醫保基金等違法違規行為(wei) ，相關(guan) 費用甲方不予支付。並視情節輕重，由甲方移交市場監督（藥品監管）、醫保行政部門按照有關(guan) 規定處理。
第五章 信息係統
第四十條（信息係統管理職責）
乙方應當指定專(zhuan) 人負責醫保信息係統管理，明確工作職責，合理設置管理權限，並將專(zhuan) 職管理人員名單及變更情況報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專(zhuan) 職管理人員進行業(ye) 務培訓。
係統用戶新增、變更應向甲方提供用戶實名信息，並書(shu) 麵申請；因崗位變動、離職等原因不再使用的用戶，乙方應及時向甲方申請凍結。
第四十一條（信息係統要求）
乙方自主選擇與(yu) 醫保對接的有關(guan) 信息係統的運行和維護供應商，開展醫保信息係統對接、聯網工作，安裝和維護費用由乙方承擔。甲方不得以任何名義(yi) 收取費用及指定供應商。
乙方應當按本統籌地區醫保信息係統的技術和接口標準，配備醫保聯網相關(guan) 的設施設備，經甲方驗收合格後實現與(yu) 醫保信息係統有效對接，為(wei) 參保人員提供直接聯網結算。
乙方因升級、硬件損壞等原因需要重新安裝信息係統時，應向甲方備案，經甲方重新驗收後方可與(yu) 醫保信息係統對接，並按規定及時全麵準確向醫保信息係統傳(chuan) 送醫保結算和審核所需的有關(guan) 數據。乙方應按規定使用視頻監控、人臉識別、實名製監管等係統。
甲方的醫保結算係統、醫保智能監控係統延伸到乙方進銷存管理係統，乙方應當予以配合，不得拒絕。
第四十二條（結算設備）
乙方應當按照甲方要求配置必備的醫保費用結算設備，支持參保人使用醫療保障憑證聯網結算醫療費用。乙方應加強對醫保結算設備的管理，不得轉借或贈與(yu) 他人，不得改變使用場地，因乙方管理使用不當造成的損失由乙方自行承擔並賠償(chang) 甲方損失。
未經甲方備案，乙方不得將不具備醫保結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入醫保結算。
第四十三條（數據庫建設要求）
乙方應按規定建立醫保藥品、藥師等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼。基礎數據庫內(nei) 容涉及乙方的，乙方應當及時、準確進行提供和維護，並做好係統信息與(yu) 編碼標準數據庫信息的準確對應。
第四十四條（信息安全管理製度）
甲乙雙方應當嚴(yan) 格遵守國家、省和統籌地區信息係統安全管理的相關(guan) 規定，製定信息安全管理製度並有效執行。乙方應當保證專(zhuan) 網專(zhuan) 用，不得聯接外網。
雙方不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關(guan) 信息用於(yu) 醫保基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個(ge) 人信息和商業(ye) 秘密。
第四十五條（信息係統維護）
甲方在信息係統維護、升級、改造、新增或更改接口標準及更新醫保數據庫時，應提前告知乙方，乙方應當及時更新維護本地係統。乙方的基本情況、藥師等信息變更時，應及時告知甲方並進行維護。因乙方信息維護不及時、對應不正確，導致相關(guan) 費用不納入醫保支付的，由乙方自行承擔。
第四十六條（數據及時上傳(chuan) ）
乙方應當按照甲方要求，實時將參保人員發生的醫藥費用以及醫保基金監管、審核、結算所需的信息、數據傳(chuan) 輸至甲方信息係統，確保信息真實、準確、完整。特殊情況不能實時傳(chuan) 輸的，最遲應在故障排除後24小時內(nei) 上傳(chuan) 。因提供不實資料、傳(chuan) 輸虛假數據產(chan) 生的經濟和法律責任由乙方承擔。
第四十七條（應急處理）
甲乙雙方應當製定應急預案，並根據情況變化對應急預案進行調整完善，組織演練，確保應急預案的有效性。甲乙雙方任何一方的信息係統出現故障並影響醫保正常結算的，應當及時處理並通知對方，同時根據故障情況，及時啟動應急預案，最大程度減少影響。
第四十八條（公示義(yi) 務）
乙方在停止醫保業(ye) 務期間，應在營業(ye) 場所醒目位置進行公告，並向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良後果的由乙方負責。
第六章 雙通道藥店管理
（本章為(wei) 國家談判藥品“雙通道”定點藥店補充性條款）
第四十九條（準入管理）
甲方經評審、勘查、公示、審批、簽訂服務協議等程序，確定乙方為(wei) 國家談判藥品醫保協議零售藥店，承擔對參保人員供應國家談判藥品的醫保服務。
第五十條（“進銷存”管理）
乙方應對談判藥品實行獨立的“進銷存”係統管理，明確期初庫存、期中入庫（購進）、期中出庫（銷售）、期末庫存，並實行電子監管碼（一盒一碼）管理，無電子監管碼的藥品，在定點藥店購藥不得納入醫保結算。
第五十一條（基本條件）
乙方應具備國家談判藥品所必須的儲(chu) 存、配送條件，並按照國家政策規定的質量和價(jia) 格，為(wei) 參保患者提供國家醫保談判藥品供應服務。
第五十二條（藥師管理）
乙方應加強執業(ye) 藥師驗方管理，查對處方內(nei) 容、藥品適應症和限製支付範圍等，並按實錄入開具醫院、醫師、藥品名稱、規格、數量等處方信息，未按實錄入或錄入信息不完整的相關(guan) 費用，醫保基金一律不予支付。因調劑不當或漏登、錯登出現差錯事故或引起矛盾糾紛的，責任由乙方承擔。
第五十三條（配藥服務）
乙方無正當理由，不得拒絕參保人員持外配處方到乙方調劑的請求，若認定外配處方配位或劑量有異議時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再予以調劑。
第五十四條（告知義(yi) 務）
參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成時，應及時告知參保人員並積極聯係其他“雙通道”藥店進行調劑。
第七章 違約責任
第五十五條（甲方違約責任）
甲方有下列情形的，乙方有權要求糾正或者提請醫保行政部門協調處理、督促整改：
（一）違規簽訂協議或者故意拖延、拒絕與(yu) 符合條件的乙方續簽協議；
（二）未及時告知乙方醫保政策和管理製度、操作流程變化情況造成乙方損失的；
（三）未按規定提供谘詢查詢服務的；
（四）未按協議約定對乙方違規費用的處理進行解釋說明的；
（五）克扣或者無正當理由不按時支付醫保基金的；
（六）丟(diu) 失或者篡改醫保基金記錄；
（七）騙取或者協助他人套取、騙取醫保基金；
（八）違規收取資料費、評估費等費用，或者利用職務便利收受財物；
（九）工作人員違反其它有關(guan) 廉潔規定的；
（十）未依法履行醫保經辦服務職責的其他行為(wei) 。
第五十六條（乙方較輕違約責任）
經查實，乙方有下列違約情形之一的，甲方有權約談乙方，督促其限期整改：
（一）營業(ye) 期間藥師或執業(ye) 藥師均不在崗的；
（二）未在顯著位置懸掛甲方統一樣式的定點零售藥店標識的；
（三）未建立符合協議管理要求的醫保藥品管理製度、財務管理製度、醫保人員管理製度、統計信息管理製度和醫保費用結算製度；
（四）未按醫保政策規定配備相關(guan) 人員的；
（五）未指定專(zhuan) 人負責醫保信息係統管理的；
（六）未開展醫保政策內(nei) 部培訓的；
（七）未按規定向參保人員提供醫療費用結算單據和相關(guan) 資料；
（八）未按要求配置必備的醫保費用結算設備，不支持參保人使用醫療保障憑證聯網結算醫療費用的；
（九）未執行門診處方外配製度的；
（十）未公布投訴舉(ju) 報渠道；
（十一）未明碼標價(jia) ，未在明顯位置公布本單位所售藥品零售價(jia) 格、藥師等信息的；
（十二）其他未按協議約定落實管理措施，且未造成基金損失的；
（十三）其他違反醫保政策或本協議約定，情節較輕的。
第五十七條（乙方一般違約責任）
經查實，乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎上，有權暫停撥付乙方醫保費用（暫停撥付時間至違約行為(wei) 調查處理結束、乙方整改合格為(wei) 止）：
（一）未遵守國家、省及統籌地區藥品采購、使用管理規定的；
（二）未及時處理舉(ju) 報投訴或社會(hui) 監督反映問題的；
（三）一般信息發生變更，未書(shu) 麵告知甲方的；
（四）未優(you) 先配備基本醫療保險藥品目錄內(nei) 藥品及國家、省級談判藥品和集中采購藥品；
（五）信息係統未達到甲方要求，未按照甲方提供的接口規範進行程序開發和改造的；
（六）未做好醫保信息係統安全隔離措施的；
（七）未配合甲方做好國家編碼標準數據庫建設工作，或未做好信息係統與(yu) 甲方數據信息準確對應的；
（八）在甲方規定時間內(nei) 未及時退回違規費用、未支付違約金；
（九）將甲方不予支付的費用以及向甲方支付的違約金等作為(wei) 醫保欠費處理的；
（十）其他可能造成醫保基金風險的行為(wei) 。
第五十八條（乙方較重違約責任）
經查實，乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎上，不予支付違規費用、已經支付的予以追回，同時，有權給予乙方扣除考核預留金或者要求乙方支付違約金等處理（要求乙方支付的違約金原則上不得超過乙方違規費用的30%，下同）：
（一）不配合審核、稽核、考核，或不在稽核文書(shu) 上簽字確認的；
（二）超出《藥品經營許可證》規定範圍開展藥品服務的；
（三）未開展藥品進銷存管理，或者未建立藥品進銷存電子台賬以及留存相關(guan) 憑證、票據的；
（四）無正當理由推諉、拒絕為(wei) 參保人員提供符合規定的藥品服務，或者減少服務、降低服務標準的；
（五）乙方提供的票據、結算清單、處方與(yu) 實際使用情況不一致的；
（六）未按甲方要求傳(chuan) 輸相關(guan) 數據、信息，或不能做到賬賬相符、賬實相符的；
（七）未經甲方允許，隨意修改服務器和網絡配置或擅自修改信息係統中醫保相關(guan) 數據，或醫保結算數據與(yu) 實際不符的；
（八）發生重複收費的；
（九）未按規定保管財務賬目、記賬憑證、外配處方、購藥清單、醫療費用結算單據和藥品進銷存記錄等相關(guan) 資料的；
（十）經其他行業(ye) 監管部門查處，存在醫保基金使用不規範行為(wei) 的；
（十一）其他造成醫保基金損失的行為(wei) 。
第五十九條（乙方嚴(yan) 重違約責任）
乙方發生本協議第五十二條違約行為(wei) 、造成醫保基金較大損失或社會(hui) 影響較大，或發生下列違約情形之一的，在按本協議第五十二條處理的基礎上，甲方給予乙方中止協議1-6個(ge) 月處理，並有權向社會(hui) 公布：
（一）將店內(nei) 櫃台承包或出租給他人經營的；
（二）未有效核驗參保人員醫療保障憑證，造成冒名結算的；
（三）誘導參保人員刷卡結算，套取藥品；
（四）為(wei) 他人利用醫療保障憑證套取基金提供幫助的；
（五）為(wei) 參保人員轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
（六）協議有效期內(nei) ，累計2次及以上發生同一種一般違約行為(wei) 或較重違約行為(wei) 的；
（七）根據日常檢查和考核，發現對醫保基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（八）未按規定提供有關(guan) 數據、資料，或提供數據、資料不真實的；
（九）藥師未按規定審方、驗方或擅自更改處方的，參保人員持用外觀上足以辨認的偽(wei) 造、變造處方，乙方仍予以配售的；
（十）在乙方刷卡結算藥品費用，由其他非同一連鎖藥店調配藥品的；
（十一）其他造成較重後果或較大影響的；
（十二）法律法規和規章規定的應當中止協議的其他情形。
第六十條（乙方特別嚴(yan) 重違約責任）
乙方發生本協議第五十三條違約行為(wei) ，且性質惡劣，造成醫保基金重大損失或社會(hui) 影響嚴(yan) 重，或發生下列違約情形之一的，甲方解除協議，拒付違規費用、已經支付的予以追回，並有權扣除考核預留金、要求乙方支付違約金，並向社會(hui) 公布：
（一）冒用參保人員名義(yi) 進行基本醫療保險費用結算或者串通參保人員兌(dui) 換現金騙取基本醫療保險基金；
（二）協議有效期內(nei) 累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（三）發生重大藥品質量安全事件的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（五）以偽(wei) 造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽(wei) 造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫保基金的；
（六）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫保基金的；
（七）為(wei) 非定點零售藥店、中止協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；
（八）將醫保結算設備轉借或贈與(yu) 他人，改變使用場地的；
（九）拒絕、阻撓或不配合甲方開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
（十）被發現重大信息發生變化但未辦理變更的；
（十一）醫保行政部門或有關(guan) 執法機構在行政執法中，發現乙方存在重大違法違規行為(wei) 且可能造成醫保基金重大損失的；
（十二）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業(ye) 執照的；
（十三）未依法履行醫保行政部門作出的行政處罰決(jue) 定的；
（十四）法定代表人、企業(ye) 負責人或實際控製人不能履行協議約定，或有違法失信行為(wei) 的；
（十五）因乙方連鎖經營企業(ye) 總部法定代表人、企業(ye) 負責人或實際控製人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業(ye) 負責人或實際控製人的其他分支零售藥店同時解除協議；
（十六）根據協議約定應當解除協議的；
（十七）未建立或無健全財務管理製度，財務管理混亂(luan) ，造成基金嚴(yan) 重損失的；
（十八）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
第六十一條（恢複醫保結算）
被暫停醫保結算關(guan) 係期滿前15個(ge) 工作日內(nei) ，乙方提出書(shu) 麵申請，經甲方驗收達到醫保相關(guan) 政策規定後方可恢複定點零售藥店醫保結算關(guan) 係；逾期未提出書(shu) 麵申請的，解除協議並終止醫保結算業(ye) 務。
第六十二條（乙方從(cong) 業(ye) 人員違約責任）
乙方從(cong) 業(ye) 人員在購售藥服務過程中違反醫保規定但未造成醫保基金損失的，甲方可依據情節，作出約談、限期整改等處理；對有騙取醫保基金行為(wei) 的，視情節嚴(yan) 重程度給予暫停或停止醫保結算資格處理，並將違規行為(wei) 通報醫療保障和藥品監督主管行政部門。
第六十三條（失信懲戒）
經查實，乙方及工作人員存在騙取醫保基金違法違規行為(wei) 的，甲方可提請醫療保障行政部門將乙方和相關(guan) 人員納入醫保領域失信對象名單，並按相關(guan) 規定進行處理。
第六十四條（信息泄露處理）
甲方或乙方及工作人員違法泄露參保人員信息的，按有關(guan) 法律法規處理。
第六十五條（移交處理）
甲方發現乙方或醫保協議藥師在購售藥服務過程中涉嫌違反法律或行政法規的，除協議處理外，依法還應當給予行政處罰的，甲方應當提請違法行為(wei) 發生地的醫療保障行政部門進行行政處罰。涉嫌犯罪的，由醫療保障行政部門移送司法機關(guan) ，依法追究其刑事責任。乙方受到行政、刑事處罰，不影響乙方按照本協議約定承擔違約責任。
第八章 附 則
第六十六條（效力約定）
協議執行期間，國家法律法規和政策發生調整的，從(cong) 其規定。針對調整部分，甲乙雙方應當按照新規定對本協議進行修改和補充，其效力與(yu) 本協議等同。
第六十七條（乙方信息變更）
協議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、企業(ye) 負責人、實際控製人、注冊(ce) 地址和藥品經營範圍等重要信息發生變更的，應自有關(guan) 部門批準之日起30個(ge) 工作日內(nei) 向甲方提出變更申請，其他一般信息變更應及時書(shu) 麵告知。逾期未申請的，甲方有權終止協議。
乙方發生下列情形之一的，甲方不受理其信息變更：
（一）乙方因違法違規違約處於(yu) 中止協議處理期間的；
（二）乙方涉嫌違法違規違約處於(yu) 調查處理期間的；
（三）乙方因違法違規違約被解除協議後，通過變更名稱、法定代表人、主要負責人等方式提出變更備案申請的；
（四）法律法規和規章規定的其他情形。
乙方因法人代表、機構名稱、股權轉讓等與(yu) 第三方所產(chan) 生的經濟糾紛，甲方不承擔任何責任。
第六十八條（協議中止）
乙方可提出中止協議申請，經甲方同意，可以中止協議但中止時間原則上不得超過180日，乙方在協議中止超過180日仍未提出繼續履行協議申請的，原則上協議自動終止。中止期結束，未超過協議有效期的，協議可繼續履行；超過協議有效期的，協議終止。
第六十九條（協議終止）
有下列情形之一的，本協議終止。
（一）雙方協商一致的；
（二）乙方停業(ye) 或歇業(ye) （特殊情況報備經甲方核實的除外）；
（三）超過本協議有效期，乙方未按甲方要求續簽協議的；
（四）超過本協議有效期，甲乙雙方就續簽協議仍未達成一致的；
（五）因不可抗力致使協議不能履行的；
（六）法律、法規及國家和省醫保政策規定的其他情形。
第七十條（解除協議的其他情形）
有下列情形之一的，本協議解除：
（一）雙方協商一致的；
（二）停業(ye) 或歇業(ye) 後未按規定向甲方報告的，甲方有權解除協議；
（三）法律法規和規章規定的其他情形。
協議履行期間，乙方請求中止、解除協議或不再續簽協議的，應提前3個(ge) 月向甲方提出申請（協議明確立即終止的除外）。中止、終止、解除、緩簽協議的，甲乙雙方應共同做好善後工作。
地市級及以上的統籌地區經辦機構與(yu) 乙方中止或解除醫保協議，乙方在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第七十一條（文書(shu) 送達）
甲乙雙方一致確認本協議中記載的雙方通訊地址和聯係方式為(wei) 雙方履行協議、解決(jue) 協議爭(zheng) 議時接收對方文件信函的地址和聯係方式。
第七十二條（爭(zheng) 議處理）
甲乙雙方在協議履行過程中發生爭(zheng) 議的，可通過協商解決(jue) ；協商未果的，乙方可以申請甲方所屬地醫療保障行政部門進行協調處理；對協調處理結果不服的，乙方可依法申請行政複議或直接提起行政訴訟。乙方依法提起行政訴訟的，應向甲方所在地的有管轄權的人民法院提起訴訟。
乙方未按照本協議約定履行義(yi) 務，經甲方催告後不履行，甲方可以作出要求其履行協議的書(shu) 麵決(jue) 定。乙方收到書(shu) 麵決(jue) 定後在法定期限內(nei) 未申請行政複議或者提起行政訴訟，且仍不履行，協議內(nei) 容具有可執行性的，甲方可以向人民法院申請強製執行。
第七十三條（協議時效）
本協議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止，協議期限1年。
第七十四條（協議續簽）
乙方應於(yu) 協議期滿前3個(ge) 月向甲方提出申請或由甲方統一組織。甲方和乙方就協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行情況和績效考核情況等決(jue) 定是否續簽。協商一致的，可續簽協議；未達成一致的，協議解除。
甲方可根據績效考核結果，與(yu) 乙方采取固定協議和年度協議相結合的方式，固定協議相對不變，年度協議每年根據具體(ti) 情況調整，簡化簽約手續。信息化建設成熟時，可探索“雲(yun) 簽約”電子醫保協議。
第七十五條（備案留存）
本協議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章後生效，各執一份，另一份在協議簽訂後的15日內(nei) 報同級醫保行政部門備案。
甲方： （簽章） 乙方： （簽章）
法人代表： （簽名） 法人代表： （簽名）
年 月 日 年 月 日