按：甘肅省於(yu) 2014年11月底出台分級診療、多點執業(ye) 、新農(nong) 合支付方式改革等一係列文件，以新農(nong) 合基金為(wei) 經濟杠杆撬動基於(yu) 病種的分級診療工作深入開展。新農(nong) 合信息平台數據顯示，全省實施分級診療後，同比縣外就診率和平均住院費用增長率呈現下降，新農(nong) 合基金支出分布漸趨合理，初步實現了醫生、患者、基金“三個(ge) 下沉”。

甘肅省分級診療工作取得積極成效

一、主要做法

（一）出台係列配套製度。甘肅省結合省情，印發《關(guan) 於(yu) 認真做好分級診療和醫師多點執業(ye) 等相關(guan) 工作的通知》等13個(ge) 文件，內(nei) 容涉及多點執業(ye) 、新農(nong) 合支付方式改革、新版診療項目和藥品目錄、重大疾病保障、加強新農(nong) 合監督管理、規範開展績效考核和基層醫療衛生機構財務管理等內(nei) 容。

（二）明確醫療機構分級分工。省、市級（三級）醫院重點負責50+N種疑難危重疾病的救治和教學、科研等工作，是全省或區域性臨(lin) 床醫學中心，為(wei) 基層醫療機構提供技術支持、人才培養(yang) 和轉診服務。縣、區級（二級）醫院負責落實基本藥物、適宜技術、適宜設備，開展對100+N種常見病、多發病的診治，是農(nong) 村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，為(wei) 鄉(xiang) 鎮衛生院提供指導和培訓。鄉(xiang) 鎮衛生院和社區衛生服務中心（一級）負責區域內(nei) 公共衛生服務和基本醫療服務，開展50+N種一般疾病的診治；村衛生室在完成公共衛生服務的同時，承擔50%的小病門診就診量。

（三）推行醫師多點執業(ye) 。全省推行醫師多點執業(ye) 製度，在大醫院和基層醫療機構之間建立起“固定、有序、緊密”的多點執業(ye) 關(guan) 係。“固定”即固定的時間、地點、人員，到固定的機構去服務，帶動基層發展。“有序”即根據基層實際需求，統一安排、指定區域、簽訂幫扶協議、製定幫扶任務目標，建立績效考核獎懲長效機製。“緊密”即建立長期的帶教幫扶關(guan) 係，以一對二的形式幫助基層培養(yang) 骨幹醫師。省級醫院3000名專(zhuan) 家幫助縣級醫院培養(yang) 6000名骨幹醫師，縣級醫院6000名高年資醫師幫助鄉(xiang) 鎮衛生院培養(yang) 12000名專(zhuan) 科醫生。

（四）利用醫保支付杠杆撬動機製。凡符合分級診療病種的新農(nong) 合患者原則上不得越級診療，如越級就診，隻按照該病種在轉出醫療機構的定額標準報銷，並逐年降低比例。建立“結餘(yu) 歸己、超支墊支、轉診扣減”的激勵機製，引導和激勵醫療機構主動控費。限製醫療機構隨意外轉病人，醫療機構簽約服務範圍內(nei) 病種向外轉診的，新農(nong) 合管理機構按一定額度扣減醫療機構墊付的新農(nong) 合補償(chang) 資金，縣級醫療機構每外轉一例扣減1000元，鄉(xiang) 鎮衛生院（社區衛生服務中心）每外轉一例扣減300元，倒逼醫療機構不斷提升服務能力。對多點執業(ye) 醫師在基層服務的門診診療費、手術（麻醉）指導費等支付標準進行調整，提高補償(chang) 比例，引導優(you) 秀專(zhuan) 家到基層開展服務。

（五）優(you) 化保障體(ti) 係、強化監管機製。將縣級醫院重點專(zhuan) 科建設列入省政府為(wei) 民辦實事項目，省級財政撥付專(zhuan) 項資金提升縣級醫院綜合服務能力。加強衛生信息化建設，依托政務專(zhuan) 網建成覆蓋所有醫療機構的衛生信息專(zhuan) 網，免費發放新農(nong) 合“一卡通”，實現參合繳費、身份識別、醫療費用審核、補償(chang) 報銷、健康檔案動態管理和金融服務等多項服務功能。建成覆蓋全省的新農(nong) 合和健康檔案信息化平台，與(yu) 醫療機構信息管理係統無縫對接，實現即時結報、“先看病、後付費”和健康檔案動態管理。根據新版國家基本藥物目錄，調整新農(nong) 合診療項目和藥品目錄。將機構綜合管理、分級診療管理、醫師多點執業(ye) 管理、信息管理和醫療行為(wei) 、合理用藥、控費等情況納入對基層醫療機構的績效考核，並與(yu) 獎補資金、補助資金的撥付相掛鉤，推進分級診療和多點執業(ye) 工作有效開展。

二、改革成效

比較甘肅省2015年1-6月和2014年1-6月的新農(nong) 合重點監測數據，結果顯示相關(guan) 指標向好：

（一）新農(nong) 合住院實際補償(chang) 比升高，縣域外就診率降低。新農(nong) 合住院基金實際補償(chang) 比從(cong) 56.56%提高到59.65%（不包括大病），上升3.09個(ge) 百分點，縣域內(nei) 住院患者實際補償(chang) 比為(wei) 68.62%，同比上升1.54%。新農(nong) 合住院病人縣外就診率、基金支出數額構成分別從(cong) 22.20%和42.46%下降為(wei) 19.72%和38.53%，各下降了2.48%和3.93%。

（二）次均費用增長速度得到控製，基金支出分布逐漸趨於(yu) 合理。新農(nong) 合患者次均住院費用同比增長率從(cong) 12.38%降低到3.70%。新農(nong) 合三級醫院住院基金使用金額比例從(cong) 42.46%降低到38.53%（不含大病保險），二級醫院基金使用金額比例從(cong) 40.92%提高到43.56%。

（三）病人過度集中在三級醫院的情況有所緩解。三級公立醫院的床位使用率從(cong) 97.13%降低到90.1%，下降7.03%，二級醫院的床位使用率從(cong) 84.54%升高到85.5%，鄉(xiang) 鎮衛生院的床位使用率從(cong) 53.87%升高到57.09%。

（四）更多醫師到基層多點執業(ye) 。醫師支援基層人數從(cong) 1755人增加到9716人，其中醫師多點執業(ye) 人數由368人增至8417人。

甘肅省基於(yu) 病種的分級診療政策實施後，多點執業(ye) 醫師相關(guan) 補助費用納入支付方式改革範疇，實行總額預付，量化考核，讓“下沉的醫師”體(ti) 麵的拿到一份陽光收入，讓“下沉的患者”在家門口享受到大醫院資深醫師的優(you) 質醫療服務，同時還讓“下沉的基金”在患者出院時就及時結算，有效緩解了百姓“看病貴、看病遠”的問題。