第一章 總 則

第一條 為(wei) 了規範基本醫療保險監督管理，保障基本醫療保險基金安全，維護參加基本醫療保險人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》等法律法規，結合本省實際，製定本辦法。

第二條 本辦法適用於(yu) 本省行政區域內(nei) 職工基本醫療保險、城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的監督管理。

第三條 基本醫療保險監督管理應當堅持行政監管與(yu) 社會(hui) 監督相結合，引導相關(guan) 單位和人員強化自身約束管理。

第四條 縣級以上人民政府應當統一組織、領導、協調本行政區域基本醫療保險監督管理工作，加大對基本醫療保險事業(ye) 投入，加強監督管理人員配備和監督管理能力建設，逐步提高基本醫療保險監督管理水平。

第五條 縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門（以下簡稱醫保行政部門），負責本行政區域內(nei) 的基本醫療保險監督管理工作。

縣級以上人民政府其他有關(guan) 部門應當在各自職責範圍內(nei) ，負責有關(guan) 的基本醫療保險監督管理工作。

第六條 基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）按照法律、法規、規章和本級人民政府規定的職責負責基本醫療保險服務工作。

第二章 參保與(yu) 繳費

第七條 機關(guan) 、企業(ye) 、事業(ye) 單位、社會(hui) 團體(ti) 、民辦非企業(ye) 單位和個(ge) 體(ti) 工商戶等組織（以下統稱用人單位）的全日製從(cong) 業(ye) 人員應當依法參加職工基本醫療保險。用人單位和職工應當按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個(ge) 體(ti) 工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日製從(cong) 業(ye) 人員和其他靈活就業(ye) 人員可以參加職工基本醫療保險，由個(ge) 人按照國家和省有關(guan) 規定繳納基本醫療保險費。

城鄉(xiang) 居民按照國家和省有關(guan) 規定參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險。

參加職工基本醫療保險和城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的人員，以下統稱為(wei) 參保人員。

第八條 已參加職工基本醫療保險的人員在保期間，不再參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險。

居住地與(yu) 戶籍地不一致的城鄉(xiang) 居民可以選擇一地參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險；已在一地參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險的，不得在另一地同期參保。

第九條 用人單位應當加強本單位職工基本醫療保險參保人員的管理和服務工作，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員的有關(guan) 證明材料。

第十條 經辦機構應當按照國家和省有關(guan) 規定核定用人單位和參保人員的繳費基數。基本醫療保險費征收機構應當按時足額征收職工基本醫療保險費，非因法定事由不得緩繳、減免。

基本醫療保險基金實行財政專(zhuan) 戶管理，專(zhuan) 款專(zhuan) 用，任何單位和個(ge) 人不得侵占或者挪用。

第十一條 用人單位在參保繳費時，不得有下列行為(wei) ：

（一）不按規定辦理職工基本醫療保險參保登記、繳費或者變更手續；

（二）財務會(hui) 計報表不真實，瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息；

（三）出具虛假勞動人事關(guan) 係證明；

（四）截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫療保險費；

（五）其他違法違規行為(wei) 。

第十二條 參保人員不得以偽(wei) 造戶籍、學籍、勞動人事關(guan) 係或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險。

第三章 服務與(yu) 管理

第十三條 經辦機構應當按照平等自願、協商一致的原則，與(yu) 符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議，建立醫療費用結算關(guan) 係。經辦機構應當在協議簽訂後的15日內(nei) 報同級醫保行政部門備案。

醫保行政部門應當建立醫保服務管理製度，將基本醫療保險監管延伸到簽訂協議的醫療機構、零售藥店（以下分別簡稱協議醫療機構、協議藥店）的醫療、醫藥服務行為(wei) 。

第十四條 省醫保行政部門應當製定醫療機構、零售藥店協議管理辦法及服務協議示範文本。協議約定的服務期限不得少於(yu) 1年。

第十五條 協議醫療機構和協議藥店應當建立健全基本醫療保險管理製度和信息係統，指定專(zhuan) 職人員負責基本醫療保險的日常工作，按照基本醫療保險規定和協議約定，為(wei) 參保人員提供醫療、醫藥等服務。

第十六條 協議醫療機構及其人員為(wei) 參保人員提供基本醫療保險醫療服務，應當遵守下列規定：

（一）核驗基本醫療保險憑證、身份證明；

（二）提供規範、合理的醫療服務；

（三）執行醫療服務價(jia) 格規定；

（四）執行基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄管理規定；

（五）執行基本醫療保險費用結算製度；

（六）主動出具醫療費用單據及相關(guan) 資料；

（七）關(guan) 於(yu) 基本醫療保險管理的其他有關(guan) 規定。

協議醫療機構及其人員使用基本醫療保險基金支付範圍以外的藥品、醫療服務項目的，應當事先向參保人員或者其家屬說明並經其同意，急診、搶救等特殊情形除外。

第十七條 協議醫療機構及其人員為(wei) 參保人員提供基本醫療保險醫療服務，不得有下列行為(wei) ：

（一）無正當理由拒絕為(wei) 參保人員提供醫療服務；

（二）將應當由基本醫療保險基金支付的費用轉由參保人員個(ge) 人負擔；

（三）無正當理由拒絕實時聯網結算，不為(wei) 參保人員提供結算單據；

（四）超出執業(ye) 範圍提供基本醫療保險醫療服務；

（五）使用參保人員個(ge) 人賬戶資金支付基本醫療保險基金支付範圍以外的費用，或者套取個(ge) 人賬戶資金；

（六）將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付範圍，或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務項目等手段將基本醫療保險基金支付範圍以外的醫療費用納入支付範圍；

（七）違反疾病診療常規、技術操作規程等，為(wei) 參保人員提供過度或者無關(guan) 的檢查、治療，造成基本醫療保險基金損失；

（八）將基本醫療保險結算信息係統提供給非協議醫療機構使用，或者將基本醫療保險業(ye) 務交由非協議醫療機構辦理；

（九）采取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金；

（十）采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金；

（十一）偽(wei) 造、變造醫療文書(shu) 、財務賬目、藥品（醫用材料）購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金；

（十二）違反藥品或者醫療服務價(jia) 格管理規定，擅自提高收費標準或者分解收費、重複收費，騙取基本醫療保險基金；

（十三）其他違反基本醫療保險管理規定的行為(wei) 。

第十八條 協議藥店及其人員為(wei) 參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務，應當遵守下列規定：

（一）核驗基本醫療保險憑證、身份證明；

（二）按照基本醫療保險用藥管理規定配藥；

（三）執行藥品價(jia) 格管理規定；

（四）執行基本醫療保險費用結算製度；

（五）主動出具醫藥費用單據；

（六）關(guan) 於(yu) 基本醫療保險管理的其他有關(guan) 規定。

第十九條 協議藥店及其人員為(wei) 參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務，不得有下列行為(wei) ：

（一）編造醫療文書(shu) 或者醫學證明騙取基本醫療保險基金；

（二）違反基本醫療保險有關(guan) 規定，串換藥品（醫用材料、器械）或者將藥品（醫用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算；

（三）為(wei) 他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助；

（四）冒用參保人員名義(yi) 進行基本醫療保險費用結算，或者偽(wei) 造參保人員購買(mai) 記錄騙取基本醫療保險基金；

（五）與(yu) 非協議藥店串通，將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息係統結算或者基本醫療保險個(ge) 人賬戶支付；

（六）騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為(wei) 。

第二十條 經辦機構應當依法履行基本醫療保險經辦服務職責，不得有以下行為(wei) ：

（一）違規簽訂服務協議或者故意拖延、拒絕與(yu) 符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協議；

（二）應當中止或者解除服務協議而未中止或者解除；

（三）克扣或者無正當理由不按時支付基本醫療保險基金；

（四）丟(diu) 失或者篡改基本醫療保險基金記錄；

（五）騙取或者協助他人套取、騙取基本醫療保險基金；

（六）違規收取資料費、評估費等費用，或者利用職務便利收受財物；

（七）未按規定將違反基本醫療保險規定行為(wei) 的線索和證據移交有關(guan) 部門；

（八）未依法履行基本醫療保險經辦服務職責的其他行為(wei) 。

第二十一條 參保人員就醫或者購藥，應當遵守下列規定：

（一）持本人基本醫療保險憑證、身份證明就醫購藥；

（二）按照規定辦理異地轉診轉院、急診搶救手續；

（三）關(guan) 於(yu) 基本醫療保險管理的其他有關(guan) 規定。

第四章 監督檢查

第二十二條 縣級以上人民政府應當督促有關(guan) 部門依法履行監督管理職責，采取日常監督和專(zhuan) 項監督相結合、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合等方式，加強對基本醫療保險的監督檢查。

第二十三條 縣級以上人民政府醫保行政部門應當整合監督職能，明確相關(guan) 內(nei) 部機構分工和責任，通過調查、稽核和備案審查等方式，對醫療保險經辦機構、協議醫療機構、協議藥店、用人單位、參保人員遵守基本醫療保險管理規定的行為(wei) 進行監督檢查。

第二十四條 醫保行政部門開展監督檢查時，可以依法采取下列措施：

（一）進入與(yu) 監督檢查事項有關(guan) 的場所進行調查，詢問與(yu) 調查事項有關(guan) 的單位和個(ge) 人，要求其對有關(guan) 問題作出說明、提供有關(guan) 材料；

（二）查閱、記錄、複製與(yu) 基本醫療保險醫療醫藥服務和基本醫療保險基金支付管理有關(guan) 的資料和數據，在證據可能滅失或者以後難以取得的情況下可以先行登記保存；

（三）根據監督檢查工作需要，委托會(hui) 計師事務所等專(zhuan) 門機構和有關(guan) 專(zhuan) 家對用人單位繳費情況、協議醫療機構與(yu) 協議藥店使用基本醫療保險基金情況進行核查；

（四）對騙取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行為(wei) 予以製止並責令改正。

被監督檢查的單位和個(ge) 人應當予以配合和協助，如實作出說明、提供有關(guan) 資料，不得謊報、瞞報，不得拒絕、阻礙監督檢查。

第二十五條 醫保行政部門在監督檢查中發現協議醫療機構、協議藥店不符合法律、法規規定的設立條件的，應當向相關(guan) 許可機關(guan) 提出建議，許可機關(guan) 應當依法核查。

第二十六條 醫保行政部門應當建立健全醫療保險藥品、醫療服務項目、疾病、醫務人員信息等數據庫，建設全省統一的基本醫療保險監控係統，利用信息化、智能化手段，加強基本醫療保險事前、事中、事後的全程監督。

協議醫療機構、協議藥店應當按照監控管理要求，聯網並實時上傳(chuan) 醫療保險服務相關(guan) 原始數據，並保證上傳(chuan) 數據的真實性和完整性。

第二十七條 醫保行政部門應當建立基本醫療保險違法失信行為(wei) 記錄、歸集、公示製度，及時向社會(hui) 公布違法失信行為(wei) 及相關(guan) 處理結果。

第二十八條 縣級以上人民政府財政、審計等部門應當按照相關(guan) 法律、法規和規章規定的職責，加強對基本醫療保險基金收支、管理的監督檢查。

第二十九條 醫保行政部門應當建立健全基本醫療保險社會(hui) 監督機製，通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價(jia) 、聘請社會(hui) 監督員等方式，鼓勵支持社會(hui) 各方參與(yu) 基本醫療保險監督。

第三十條 任何單位和個(ge) 人有權舉(ju) 報、投訴基本醫療保險活動中的違法行為(wei) 。

醫保行政部門和其他有關(guan) 部門以及經辦機構對屬於(yu) 本部門、本機構職責範圍的舉(ju) 報、投訴，應當及時受理，依法處理；對不屬於(yu) 本部門、本機構職責範圍的，應當在3個(ge) 工作日內(nei) 書(shu) 麵通知並移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。

舉(ju) 報屬實，為(wei) 查處重大基本醫療保險違法行為(wei) 提供線索的舉(ju) 報人，由醫保行政部門、經辦機構或者其他有關(guan) 部門予以獎勵。

第五章 法律責任

第三十一條 違反本辦法規定，且《中華人民共和國社會(hui) 保險法》和其他法律、法規已有處罰規定的，從(cong) 其規定。

第三十二條 用人單位違反本辦法第十一條規定的，由醫保行政部門責令改正；騙取醫療保險待遇的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第三十三條 參保人員違反本辦法第十二條規定的，由醫保行政部門責令改正；騙取醫療保險待遇的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第三十四條 協議醫療機構違反本辦法第十七條規定的，由醫保行政部門責令限期改正，逾期不改的，按照協議約定暫停1個(ge) 月以上6個(ge) 月以下的醫療保險結算關(guan) 係，直至解除服務協議；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並對協議醫療機構處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(ye) 資格的，由醫保行政部門依法吊銷其執業(ye) 資格。

第三十五條 協議藥店違反本辦法第十九條規定的，由醫保行政部門責令改正，逾期不改的，按照協議約定暫停1個(ge) 月以上6個(ge) 月以下的醫療保險結算關(guan) 係，直至解除服務協議；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並對協議藥店處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(ye) 資格的，由醫保行政部門依法吊銷其執業(ye) 資格。

第三十六條 醫保行政部門和其他有關(guan) 部門及其工作人員在基本醫療保險監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十七條 經辦機構及其工作人員違反本辦法第二十條規定的，由醫保行政部門責令改正；給基本醫療保險基金、用人單位或者個(ge) 人造成損失的，依法承擔賠償(chang) 責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條 醫保行政部門發現協議醫療機構、協議藥店、用人單位、參保人員等在基本醫療保險活動中涉嫌犯罪的，應依法移送有關(guan) 機關(guan) 查處。

第六章 附 則

第三十九條 職工醫療救助、大病保險等其他社會(hui) 醫療保險和長期護理保險、生育保險的監督管理，參照本辦法執行。

第四十條 本辦法自2018年6月1日起施行。