晉政辦發〔2022〕74號

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：

  為(wei) 貫徹落實《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 健全重特大疾病醫療保險和救助製度的意見》（國辦發〔2021〕42號）精神，經省委、省政府同意，結合我省實際，提出以下實施意見。

  一、總體(ti) 要求

  以習(xi) 近平新時代中國特色社會(hui) 主義(yi) 思想為(wei) 指導，圍繞全方位推動高質量發展的目標要求，堅持以人民為(wei) 中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為(wei) 、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾(zhong) 重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機製，強化基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）、大病保險、醫療救助（以下統稱三重製度）綜合保障，實事求是確定困難群眾(zhong) 醫療保障待遇標準，確保困難群眾(zhong) 基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。建立以基本醫保為(wei) 主體(ti) ，醫療救助為(wei) 托底，補充醫療保險、商業(ye) 健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體(ti) 係，編密織牢重特大疾病醫療保障網，構建政府主導、多方參與(yu) 的多層次醫療保障體(ti) 係。

  二、統籌三重製度綜合保障

  發揮基本醫保主體(ti) 保障功能，嚴(yan) 格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員（含孤兒(er) 和事實無人撫養(yang) 兒(er) 童，下同）和返貧致貧人口等困難群眾(zhong) 的傾(qing) 斜支付政策，發揮補充保障作用；強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個(ge) 人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。完善醫療保障幫扶措施，推動鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiang) 村振興(xing) 有效銜接。

  三、夯實醫療救助托底保障

  （一）明確醫療救助對象範圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiang) 居民，根據救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yang) 或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴(yan) 重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。因病致貧重病患者認定條件由省民政廳會(hui) 同省醫保局等相關(guan) 部門綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況另行製定。返貧致貧人口、納入鄉(xiang) 村振興(xing) 部門監測範圍的監測對象（以下簡稱監測對象），按照我省鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiang) 村振興(xing) 戰略有關(guan) 政策規定給予救助。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，參照上述救助對象類別給予相應救助。

  （二）明確救助費用保障範圍。堅持保基本，妥善解決(jue) 救助對象政策範圍內(nei) 基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、18新利手机、診療項目原則上應符合國家有關(guan) 基本醫保支付範圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內(nei) 個(ge) 人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各地不得自行製定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。

  （三）確保困難群眾(zhong) 應保盡保。強化市縣鄉(xiang) 黨(dang) 委、政府主體(ti) 責任和行業(ye) 主管部門工作責任，健全跨部門、多層次的信息共享和交換機製，推進全民參保計劃落地落實。困難群眾(zhong) 依法參加基本醫保，按規定享有三重製度保障權益。全麵落實城鄉(xiang) 居民基本醫保參保財政補助政策，對個(ge) 人繳費確有困難的群眾(zhong) 給予分類資助。特困人員給予全額資助，低保對象按個(ge) 人繳費標準80%的比例給予定額資助（低於(yu) 280元按280元資助）。困難群眾(zhong) 具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不予重複資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。

  （四）合理確定住院救助水平。救助對象在定點醫療機構發生的政策範圍內(nei) 住院費用，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業(ye) 保險報銷後，扣除社會(hui) 互助幫困等因素，政策範圍內(nei) 個(ge) 人負擔醫療費用在年度救助限額內(nei) 可按比例給予救助。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）和救助比例。對低保對象和特困人員不設起付標準，特困人員由醫療救助給予保障；低保對象按70%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬(wan) 元。低保邊緣家庭成員起付標準為(wei) 全省上年居民人均可支配收入的10%，按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為(wei) 4萬(wan) 元。因病致貧重病患者起付標準為(wei) 全省上年居民人均可支配收入的25%，按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為(wei) 4萬(wan) 元。

  （五）完善門診醫療救助政策。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員和低保對象，門診政策範圍內(nei) 費用經基本醫保、大病保險按規定報銷後，剩餘(yu) 部分特困人員按60%、低保對象按30%的比例給予救助，住院管理的按次實施醫療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員和低保對象，特藥保障範圍內(nei) 費用經基本醫保、大病保險按規定報銷後，剩餘(yu) 部分特困人員按20%、低保對象按10%的比例救助。

  （六）統籌完善托底保障措施。取消大病關(guan) 懷救助製度，對規範轉診且在省域內(nei) 就醫的救助對象，經三重製度綜合保障後政策範圍內(nei) 個(ge) 人負擔仍然較重的，給予傾(qing) 斜救助，具體(ti) 救助標準由統籌地區人民政府根據醫療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控製困難群眾(zhong) 政策範圍內(nei) 自付費用比例。執行定點醫療機構目錄外控費比例的規定，特困人員和低保對象，在省內(nei) 一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控製比例的費用均由醫療機構承擔。

  四、建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機製

  （一）強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機製，結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付後個(ge) 人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監測對象，做到及時預警。監測人群個(ge) 人年度累計負擔醫療費用超過一定標準的，納入醫保因病返貧致貧監測範圍，並及時推送同級民政、鄉(xiang) 村振興(xing) 部門，相關(guan) 部門按規定及時納入保障範圍後，醫保部門要保障其及時享受相應醫療保障待遇，確保不發生因病返貧致貧。

  （二）依申請落實綜合保障政策。全麵建立依申請救助機製，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為(wei) 低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象的，可直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨(lin) 時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個(ge) 人實際費用負擔情況合理確定。

  五、積極引導慈善等社會(hui) 力量參與(yu) 救助保障

  （一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(hui) 組織設立大病救助項目，優(you) 先設立醫療費用高、社會(hui) 影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平台發展和平台間慈善資源共享，規範互聯網個(ge) 人大病求助平台信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會(hui) 工作服務和誌願服務發展，豐(feng) 富救助服務內(nei) 容。根據經濟社會(hui) 發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機製，整合醫療保障、社會(hui) 救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與(yu) 激勵機製，落實相應稅收優(you) 惠、費用減免等政策。

  （二）鼓勵醫療互助和商業(ye) 健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規範互聯網平台互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業(ye) 健康保險發展，推進城市定製型商業(ye) 醫療保險業(ye) 務發展，促進商業(ye) 保險與(yu) 基本醫療保險有效銜接，切實提高參保人保障水平，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(ye) 保險機構加強產(chan) 品創新，在產(chan) 品定價(jia) 、賠付條件、保障範圍等方麵對困難群眾(zhong) 適當傾(qing) 斜。

  六、規範經辦管理服務

  （一）加快推進一體(ti) 化經辦。細化完善救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體(ti) 責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。各市要做好市域內(nei) 基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務、“一窗口”辦理工作，提高結算服務便利性。

  （二）優(you) 化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同,全麵對接社會(hui) 救助經辦服務,按照職責分工做好困難群眾(zhong) 醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉(xiang) 鎮 (街道)、村 (社區)等基層組織作用，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳(chuan) 和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾(zhong) 。

  （三）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為(wei) 的引導，推行基層首診，規範轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內(nei) 容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優(you) 先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、18新利手机和診療項目，嚴(yan) 控不合理費用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象在市域內(nei) 定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全麵免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。

  七、強化組織保障

  （一）加強組織領導。強化黨(dang) 委領導、政府主導、部門協同、社會(hui) 參與(yu) 的重特大疾病保障工作機製。將困難群眾(zhong) 重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為(wei) 加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價(jia) 。各市要落實主體(ti) 責任，統一政策措施，細化經辦流程，2022年10月底前出台具體(ti) 實施細則並組織實施，確保政策落地、待遇落實、群眾(zhong) 得實惠。加強政策宣傳(chuan) 解讀，及時回應社會(hui) 關(guan) 切，營造良好輿論氛圍。各市政策實施情況及時報送省醫保局。

  （二）加強部門協同。建立健全部門協同機製，加強醫療保障、社會(hui) 救助、醫療衛生製度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助製度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定和信息共享工作，會(hui) 同相關(guan) 部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guan) 信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業(ye) 管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關(guan) 工作。銀保監部門要加強對商業(ye) 保險機構承辦大病保險的行業(ye) 監管，規範商業(ye) 健康保險發展。鄉(xiang) 村振興(xing) 部門要做好返貧致貧人口、監測對象監測和信息共享。工會(hui) 要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

  （三）加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助市縣投入保障責任，統籌協調基金預算和政策製定，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會(hui) 力量，通過慈善和社會(hui) 捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全麵實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與(yu) 基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。

  （四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。各級醫保經辦機構要設立專(zhuan) 門機構負責醫療救助經辦管理，鄉(xiang) 鎮 (街道)要配備專(zhuan) 人，進一步加強醫保經辦工作力量，實現經辦服務省市縣鄉(xiang) 村五級全覆蓋。積極引入社會(hui) 力量參與(yu) 經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業(ye) 務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(ye) 務能力強的基層經辦隊伍。

山西省人民政府辦公廳

2022年9月5日