一、醫保基本政策

一、基金征繳

統賬結合基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以全部職工上年度工資總額之和為(wei) 繳費基數，按9%的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額為(wei) 繳費基數，按2%的比例繳納，由用人單位從(cong) 其工資中代扣代繳。退休人員和所屬單位均不繳納（繳費年限：男性滿30年、女性滿25年的，方能享受）。

二、 個(ge) 人賬戶

統賬結合基本醫療保險基金分為(wei)

社會(hui) 統籌基金和個(ge) 人賬戶

1、個(ge) 人賬戶劃入比例

個(ge) 人賬戶按下列規定由醫療保險經辦機構於(yu) 每年年初一次性劃入全年額度：

45周歲以下的人員按本人上年度工資總額的4%劃入；

45周歲(含45周歲)以上的人員按本人上年度工資總額的5%劃入；

退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。

2、個(ge) 人賬戶作用

個(ge) 人賬戶分設一級賬戶和二級賬戶，二級賬戶為(wei) 上年度積累額超過3000元以上的部分，其餘(yu) 為(wei) 一級賬戶。

一級賬戶用於(yu) 支付當年發生的符合本辦法規定的醫療費用；有結餘(yu) 的，可以支付在定點社區衛生服務機構的健康體(ti) 檢費用、藥品費用及診療項目費用的個(ge) 人先付部分。

二級賬戶可拓展用於(yu) 以下6個(ge) 方麵費用的支付：

①可用於(yu) 支付本人基本醫療保險範圍內(nei) 的個(ge) 人支付部分；

②可用於(yu) 支付本人或直係親(qin) 屬失業(ye) 後以個(ge) 人方式繳納的統賬結合基本醫療保險費用。當二級賬戶資金不足所繳保費數額時，可先使用二級賬戶資金繳納，餘(yu) 額由參保人員自行補足；

③可以劃轉到直係親(qin) 屬個(ge) 人一級賬戶使用，劃轉時被劃入賬戶應沒有二級賬戶，也未進入社會(hui) 統籌基金起付標準；

④可以將個(ge) 人二級賬戶用於(yu) 家庭成員及直係親(qin) 屬醫保報銷後的其他符合規定的醫療費用支付；

⑤可以支付本人發生的惡性腫瘤治療所需的超出基本醫療保險“三個(ge) 目錄”範圍的自費醫療費用；

⑥可以用於(yu) 購買(mai) 經社會(hui) 醫療保險經辦機構公開招標或其他方式確定的商業(ye) 健康保險產(chan) 品。

三、社會(hui) 統籌基金起付標準

在職職工為(wei) 本人年繳費工資總額的10%，退休人員為(wei) 本人上年度退休金總額的5%。

二、門慢、門特報銷政策

一、 慢性病門診

鎮江市慢性病病種為(wei) 高血壓、糖尿病、前列腺增生症、冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、慢性肺源性心髒病、慢性膽囊炎、係統性紅斑狼瘡、腦血管意外恢複期及後遺症期、帕金森氏病、帕金森氏綜合症、再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合症、惡性腫瘤。

參保人員當患有高血壓病、糖尿病、前列腺增生症時，可選擇一家社區衛生服務機構作為(wei) 本人的慢性病門診診治醫療機構，並在該醫療機構建立健康檔案；當患有其他慢性病門診診治的病種（精神科疾病除外）時，可選擇一家定點醫院或社區衛生服務機構作為(wei) 診治醫療機構，並在該醫療機構建立健康檔案。

參保人員在定點醫院和定點社區衛生服務機構慢性病門診就診免收掛號費和診查費。參保人員在定點醫院慢性病門診服務範圍僅(jin) 限於(yu) 《鎮江市社會(hui) 醫療保險和工傷(shang) 保險藥品目錄》內(nei) 用於(yu) 治療規定的慢性病的口服西藥和口服中成藥。

二

特殊疾病門診

患有癌症、慢性腎衰竭疾病的參保人員，所需治療癌症以及進行腎透析超過起付標準以上的符合規定的醫療費用，由社會(hui) 統籌基金支付。

三、就醫、購藥須知

1、參保中斷

用人單位和個(ge) 人逾期6個(ge) 月未繳納醫療保險費的，視為(wei) 中斷參保。中斷參保後再次參保的，按首次參保對待，其基本醫療保險繳費年限按實際繳費年限累計計算。

2.非定點機構就診

參保人員自行到非定點醫療機構就診、在非定點零售藥店購藥的，不享受本辦法規定的醫療保險待遇，但有危及生命體(ti) 征須就近搶救的除外。

3.定點藥店購藥

參保人員憑二級醫院及以上醫保定點醫療機構處方在定點藥店購藥，以及自購《醫療保險自購藥品目錄》中藥品的費用，由個(ge) 人賬戶予以支付。個(ge) 人賬戶不足支付的部分由個(ge) 人自付，個(ge) 人自付部分不得計入起付標準。

4.基本醫療保險基金支付除外範圍

（1）應當從(cong) 工傷(shang) 保險基金中支付的；

（2）應當由第三人負擔的；

（3）應當由公共衛生負擔的；

（4）在境外就醫的。

四、報銷待遇

超過起付標準以上的醫療費用，由社會(hui) 統籌基金和個(ge) 人按比例共同支付。

一 、門診

采取不同等級定點醫療機構不同負擔比例的報銷辦法

三級醫院：統籌基金支付50%，個(ge) 人支付50%；

二級醫院：統籌基金支付70%，個(ge) 人支付30%；

一級醫院及除定點社區衛生服務機構外的其他定點醫療機構：統籌基金支付75%，個(ge) 人支付25%；

定點社區衛生機構：統籌基金支付90%，個(ge) 人支付10%。

二、住院

1.在職參保人員

≤10000元，社會(hui) 統籌基金支付80%，個(ge) 人支付20%（在定點社區衛生服務機就診的，由社會(hui) 統籌基金支付85%，個(ge) 人支付15%）； 10001元—50000元，社會(hui) 統籌基金支付90%，個(ge) 人支付10%。

2. 退休參保人員

<10000元，統籌基金90%（社區<10000元 統籌基金92.5%）：10001-50000元，統籌基金95%。

3. 大病醫療報銷待遇

年度內(nei) 累計發生符合基本醫療保險規定的5萬(wan) 元以上醫療費用享受大額醫療費用待遇：

5萬(wan) 元以上、30萬(wan) 元以內(nei) 部分的大額醫療費用，由基本醫療保險基金報銷95%；

30萬(wan) 元以上、50萬(wan) 元以內(nei) 部分的大額醫療費用，由基本醫療保險基金報銷96%；

50萬(wan) 元以上部分的大額醫療費用由基本醫療保險基金報銷98%，同一年度內(nei) 不設支付封頂線。

4. 自費醫療補充保險

製訂參保人員自費藥品、自費診療項目和醫療服務設施、自費醫用材料等自費醫療補充保險“三個(ge) 目錄”，參保人員年度內(nei) 發生的符合自費醫療補充保險“三個(ge) 目錄”規定範圍內(nei) 的住院費用，自費醫療補充保險基金支付45%。

5. 大病醫療保險救助辦理

參加統賬結合基本醫療保險的所有參保人員（包括退休人員），必須同時參加大病醫療統籌。大病醫療統籌資金由個(ge) 人繳納，在職人員由兩(liang) 部分組成，一是以本人上年度工資總額為(wei) 基數按0.5%的比例計算，二是以個(ge) 人賬戶劃撥基數的0.6%計算；退休人員僅(jin) 需繳納第二部分。第一部分由用人單位按月從(cong) 在職職工工資中代扣，第二部分由用人單位從(cong) 個(ge) 人賬戶代扣，與(yu) 基本醫療保險費一並繳納。其他各類人員由本人直接與(yu) 基本醫療保險費一並繳納。

6.轉外就診辦理

根據《關(guan) 於(yu) 調整社會(hui) 醫療保險參保人員轉鎮江市外就診管理製度的通知》（鎮醫改辦〔2017〕5 號）規定，為(wei) 進一步方便參保人員（包括職工醫保、離休及傷(shang) 殘、居民醫保）外出就診，取消到鎮江市外就診需辦理轉診手續的要求，即參保人員可直接到鎮江市外醫保定點三級醫院就診，無需經本地醫院辦理轉鎮江市外就診手續。

7. 社會(hui) 保障卡掛失、補辦

首先應本人攜帶身份證原件到合作銀行的固定網點辦理正式掛失，掛失手續辦好之後攜帶掛失證明以及身份證原件至市卡管服務中心或區卡管服務中心辦理補卡手續。

一、製度整合

整合鎮江市原城鎮居民醫療保險辦法和新型農(nong) 村合作醫療辦法，建立全市統一的城鄉(xiang) 居民醫療保險製度。全市城鄉(xiang) 居民醫療保險製度包括城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度和城鄉(xiang) 居民大病保險製度。

二、參保、續保、繳費指南

1、參保

（1）參保範圍

凡具有鎮江市戶籍，非必須參加職工醫保的城鄉(xiang) 居民（含嬰幼兒(er) ）和駐鎮高校、技職院校、中小學與(yu) 幼兒(er) 園在校學生均應當參加居民醫保；持有本市臨(lin) 時居住證一年以上，未參加戶籍地社會(hui) 醫療保險的外來非從(cong) 業(ye) 人員可以參加本市居民醫保。

（2）參保時間

居民醫保統一按自然年度參保登記繳費。每年10月15日至12月15日為(wei) 一般居民醫保的參保登記期；每年9月至10月為(wei) 學生參加下一年度參保登記期；因退役、外地就學畢業(ye) 、外出務工回鄉(xiang) 等原因，戶籍遷入本市，非必須參加職工醫保的居民，且在外地未參加社會(hui) 醫療保險的，允許在年度內(nei) 非參保登記期中途參保。本市戶籍的新生兒(er) 和退伍士兵須在出生或退伍6個(ge) 月內(nei) 到所屬社保中心辦理參保登記和繳費手續，即從(cong) 出生之日或退伍之日起享受居民醫保待遇；出生或退伍超過6個(ge) 月辦理參保登記的，須從(cong) 出生或退伍之月起補繳居民醫保費，自辦理參保繳費手續之日起享受醫保待遇。

2、參保變更

居民醫保應連續參保繳費，城鄉(xiang) 居民未連續繳費造成醫保關(guan) 係停保或中斷參保的，再次登記續保，須補繳中斷參保期間的醫保費，自辦理續保繳費手續之日起享受醫保待遇。

（1）中斷保險

居民醫保參保人員中途被單位錄用的，可以憑身份證或社會(hui) 保障卡到所屬社保中心辦理居民醫保中斷手續。

（2）險種變更

居民醫保參保人員需轉入職工醫保的，應以轉入時上年度在崗職工平均工資為(wei) 基數，按4%的比例補繳職工醫保費，補繳的居民醫保繳費年限，可按職工醫保繳費年限予以累計計算。補繳的醫保費全部劃入職工醫保統籌基金。

（3）恢複保險

當年已經參加居民醫保，後被單位錄用，繳納職工醫保費後，又與(yu) 單位解除勞動關(guan) 係，導致職工醫保中斷的參保人員，可以恢複其居民醫保待遇。

（4）關(guan) 係轉移

參保人員跨區域之間變動，應由轉出地社保經辦機構出具參保人在當地參加社會(hui) 保險的證明，到轉入地辦理接續。

（5）注銷保險

參保人員死亡，在結清醫療費用後，由其親(qin) 屬持其死亡證明、社會(hui) 保障卡，到社保中心辦理死亡注銷手續。

3、繳費

居民醫保費由參保人員個(ge) 人繳費和財政補助資金組成

具有本市市區戶籍的居民，女性50周歲（含50周歲）以上、男性60周歲（含60周歲）以上，個(ge) 人繳費減半，個(ge) 人繳費的其餘(yu) 部分由政府補助；70周歲以上，個(ge) 人繳費部分由政府全額補助。

持有本市臨(lin) 時居住證一年以上的外來非從(cong) 業(ye) 人員參保繳費，財政不予補助，按全額繳費標準繳納（個(ge) 人繳費部分與(yu) 財政補助部分之和）。

享受計劃生育政策待遇的職工子女、在校學生，個(ge) 人參保繳費部分由單位和個(ge) 人各承擔一半。

三、報銷比例

參保人員發生的符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的醫療費用，按門診醫療待遇、住院醫療待遇、生育保險待遇規定支付。

1、門診醫療待遇

包括普通門診統籌、慢性病門診統籌以及特殊重大疾病門診統籌3個(ge) 方麵：

1

普通門診統籌

居民醫保實行普通門診基層首診製度，參保人員在本人定點的社區衛生服務機構（包括中心及其下屬站）、鄉(xiang) 鎮衛生院（含村衛生室）發生的醫保製度內(nei) 普通門急診醫療費用，居民醫保基金支付50%。參保人員醫保製度內(nei) 普通門急診醫療費用，年度內(nei) 基金支付最高限額為(wei) 個(ge) 人繳費標準的3倍。

2

慢性病門診統籌

參保人員在本人定點的社區衛生服務機構（包括中心及其下屬站）、鄉(xiang) 鎮衛生院（含村衛生室）發生的規定範圍內(nei) 慢性病病種的醫療費用，居民醫保基金支付50%，居民醫保基金年度內(nei) 支付最高限額為(wei) 個(ge) 人繳費標準的8倍。社區衛生服務機構、鄉(xiang) 鎮衛生院的慢性病病種範圍暫定為(wei) ：高血壓、糖尿病、前列腺增生、係統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭等5種病種。

參保人員在定點的二級及以上醫療機構發生的規定範圍內(nei) 慢性病病種的醫療費用，居民醫保基金支付50%，居民醫保基金年度內(nei) 支付最高限額為(wei) 個(ge) 人繳費標準的15倍。定點二級及以上醫療機構慢性病病種範圍暫定為(wei) ：精神病、慢性肝炎、癲癇、結核病、再生障礙性貧血等5種病種。

3

特殊重大疾病門診統籌

參保人員因患規定範圍內(nei) 的特殊重大疾病門診診治病種，在定點二級及以上醫療機構發生的醫保製度內(nei) 門診醫療費用，居民醫保基金按不同疾病給予不同支付待遇及其待遇標準：

患終末期腎病進行透析治療的，醫保製度內(nei) 門診醫療費用，居民醫保基金支付70%，不設基金最高支付限額；

患規定範圍內(nei) 其他重大疾病門診診治病種，醫保製度內(nei) 門診醫療費用，居民醫保基金支付50%，年度內(nei) 基金最高支付限額為(wei) 個(ge) 人繳費標準的15倍。特殊重大疾病門診診治病種範圍暫定為(wei) ：重性精神病、耐多藥結核病、終末期腎病、癌症（包括白血病等各種惡性腫瘤）、血友病、器官移植術後抗排異治療、先天性心髒病、甲亢、兒(er) 童苯丙酮尿症等9種病種。

2、住院醫療待遇

參保人員發生的醫保製度內(nei) 的住院醫療費用，實行分次結算。

（1）參保人員在本人定點社區衛生服務機構或鄉(xiang) 鎮衛生院發生的500元以上的部分醫保製度內(nei) 住院醫療費用，居民醫保基金支付75%。

（2）參保人員在本市二級醫院發生的醫保製度內(nei) 住院醫療費用分段按比例支付：

1000元以上、1萬(wan) 元以下（含1萬(wan) 元）部分，居民醫保基金支付55%；

1萬(wan) 元以上、5萬(wan) 元以下（含5萬(wan) 元）部分，支付65%；

5萬(wan) 元以上部分，支付75%。

在本市三級醫院發生的的醫保製度內(nei) 住院醫療費用，居民醫保基金支付比例比在二級醫院住院支付比例下降5個(ge) 百分點。

（3）特殊重大疾病

參保人員患有規定範圍內(nei) 的特殊重大疾病，在享受居民基本醫療保險待遇基礎上，居民大病保險基金按不同病種及費用範圍再給予一定比例的支付：

患終末期腎病進行透析治療，醫保製度內(nei) 門診醫療費用的個(ge) 人支付部分，居民大病保險基金再支付70%；

患規定範圍內(nei) 的其他特殊重大疾病門診診治病種，醫保製度內(nei) 門診醫療費用的個(ge) 人支付部分，居民大病保險基金再支付20%；

凡第一診斷是居民特殊重大疾病保障範圍的病種，實施定點救治並采取全程規範化治療的，發生的醫保製度內(nei) 住院醫療費用的個(ge) 人支付部分，居民大病保險基金再支付50%。特殊重大疾病住院治療發生的醫療費用不得超過政府指導價(jia) （限定費用標準），超出部分由定點醫療機構承擔。特殊重大疾病住院治療的病種範圍暫定為(wei) :兒(er) 童白血病、兒(er) 童先天性心髒病、腦梗死、精神病、耐多藥結核病、艾滋病機會(hui) 性感染、急性心肌梗塞、唇齶裂、原發性肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、慢性粒細胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18種病種。

3、最高支付限額

居民醫保基金年度內(nei) 支付參保人員門診和住院基本醫療費用累計最高限額為(wei) 本市上年全體(ti) 居民人均可支配收入的8倍，超過部分居民醫保基金不再支付。終末期腎病進行的透析治療、使用特殊藥品及規定範圍的其他特殊重大疾病住院醫療費用不設基金支付最高支付限額。