廣西壯族自治區全麵推進城鄉(xiang) 居民大病保險工作

　　一、工作情況
　　（一）出台實施方案及完善相關(guan) 配套政策。在合理測算籌資標準及保障水平的基礎上，充分考慮地區差異性，全區14個(ge) 地市全部出台了大病保險實施方案，欽州市、崇左市、北海市還陸續完善了配套政策。
　　（二）采取公開招標方式確定承辦商業(ye) 保險機構。自治區發展改革委、財政廳、人力資源社會(hui) 保障廳、衛生計生委、民政廳、保監局聯合出台《廣西城鄉(xiang) 居民大病保險招投標管理規定（暫行）》，對城鄉(xiang) 居民大病保險招投標過程及監管作了細化的規定。目前14個(ge) 地市的城鄉(xiang) 居民大病保險業(ye) 務由5家商業(ye) 保險公司承辦。
　　（三）大病保險承辦服務能力不斷增強。一是城鄉(xiang) 居民大病保險商業(ye) 保險承辦機構專(zhuan) 職人員配備得到強化，專(zhuan) 職服務人員數量明顯增加。二是大病保險承辦服務網點在全區各市級、縣級覆蓋率達100%。三是積極推進“一站式”即時結算服務。南寧、柳州、防城港、欽州、崇左等5市已推行大病保險患者出院“一站式”即時結算服務，其中柳州、欽州、崇左3市已在轄區內(nei) 所有二級及以上醫保定點醫療機構實現城鄉(xiang) 居民大病保險“一站式”結算，既優(you) 化服務流程簡化報銷手續，又方便群眾(zhong) 及時享受大病保險待遇，社會(hui) 反響良好。
　　（四）強化大病保險風險管控能力。各地結合自身實際加強了大病保險承辦機構中稽查審核人員隊伍建設，大部分地市均配備了具有醫療專(zhuan) 業(ye) 背景的審核人員。梧州、北海、防城港、欽州、來賓、崇左等6市在城市三級醫院中配備了滿足醫療稽核工作的住院巡查代表，加強對相關(guan) 醫療服務和醫療費用的監控。
　　（五）建立大病保險風險調節機製。各地遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機製。在確定商業(ye) 保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高於(yu) 大病保險總額的5%）後，盈利率或虧(kui) 損率應控製在5%以內(nei) 。自治區醫改辦製定的大病保險合同範本明確了大病保險盈虧(kui) 率計算公式。綜合管理成本實行“總額控製、限定範圍，在限額內(nei) 據實列支”的管理辦法。各地執行較好，有效實現了大病保險的可持續運行。
　　（六）加強對商業(ye) 保險機構監管考核。建立由醫改辦、衛生計生、人力資源社會(hui) 保障、財政、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機製，建立考核製度，按照協議和考核目標對商業(ye) 保險機構進行考核。柳州、欽州、南寧、百色、北海、防城港、崇左等市均開展了大病保險年度考核工作，根據考核結果及時續簽合同，劃撥保費開展賠付工作。同時，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(ye) 保險機構履行合同，維護參保（合）人權益和信息安全，及時處理違法違約行為(wei) 。
　　（七）對醫療機構和醫療費用的管控能力不斷提升。各地各相關(guan) 部門、商業(ye) 保險機構和醫療機構通過多種方式加強監督管理，規範醫療行為(wei) ，管控不合理費用，保障醫療服務質量。
　　二、改革成效
　　城鄉(xiang) 居民大病保險的全麵實施，提高了城鄉(xiang) 參保（合）居民的醫療保障水平，減輕了重大疾病患者的經濟負擔。
　　（一）群眾(zhong) 醫療費用負擔大大減輕。截至2015年12月，城鄉(xiang) 居民大病保險已覆蓋人口4663.47萬(wan) 人，累計籌集大病保險保費18.78億(yi) 元，已理算賠案19.15萬(wan) 個(ge) ，累計賠付10.57億(yi) 元，次均賠付5519元，最高獲賠48.91萬(wan) 元。醫保實際報銷比例平均提高了15%，實際報銷比例超過65%，個(ge) 人衛生支出在衛生總費用中所占的比例明顯下降。
　　（二）醫療機構醫療服務行為(wei) 更加規範。通過與(yu) 商業(ye) 保險機構合作的模式，充分發揮商業(ye) 保險機構在技術、服務網絡和風險管理等方麵的專(zhuan) 業(ye) 優(you) 勢，采取組建醫療控費小組等措施，加強對定點醫療衛生機構醫療服務行為(wei) 合理性的監管，規範了醫務人員的診療行為(wei) ，提高了醫療機構服務能力。
　　（三）各地積極探索不斷創造新經驗。如柳州市加強大病保險信息係統建設，實現“一站式”服務、即時結算；北海市建立多部門聯動機製推進工作，加強對商業(ye) 保險機構和醫療機構的監管，保證保險資金的使用安全，防控不合理的醫療行為(wei) 和費用；百色市建立多部門聯動機製，探索建立與(yu) 商業(ye) 保險機構合作經辦新農(nong) 合新模式。