2025年4月21日，廣東(dong) 省醫療保障局、廣東(dong) 省衛生健康委員會(hui) 、廣東(dong) 省藥品監督管理局聯合印發了《廣東(dong) 省定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（粵醫保規〔2025〕2號），以下簡稱《實施細則》）。現就有關(guan) 內(nei) 容解讀如下：

  一、《實施細則》的製定背景

  2020年4月，習(xi) 近平總書(shu) 記親(qin) 自主持召開中央深改委會(hui) 議，審議通過了《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），強化了醫保基金監管的頂層設計，提出“完善醫保對醫療服務行為(wei) 的監控機製，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員”，將建立醫保支付資格管理製度明確為(wei) 一項深化改革任務。2023年5月，國務院常務會(hui) 議審議通過的《關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），明確提出“強化定點醫藥機構自我管理主體(ti) 責任”“對相關(guan) 責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”，明確對相關(guan) 責任人員暫停醫保支付資格的要求。《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條也明確賦予醫保部門按照服務協議約定“中止相關(guan) 責任人員……涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”的職權。

  為(wei) 進一步加強定點醫藥機構相關(guan) 人員管理，促進醫療保障基金規範合理使用，2024年8月，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發了《國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局關(guan) 於(yu) 建立定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理製度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），明確了醫保支付資格的管理對象、管理責任、管理流程、記分標準、懲戒措施及監督管理。2024年12月，國家醫保局辦公室印發《醫療保障定點醫藥機構相關(guan) 人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》（醫保辦發〔2024〕34號），明確了涉及醫保支付資格的協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、異議申訴、結算清算、監督管理、信息化建設等經辦管理流程。

  二、《實施細則》的主要內(nei) 容

  《實施細則》共30條。第一至四條是總則部分，包括目的依據、適用範圍、對象範圍、醫保支付資格定義(yi) 。第五至九條是職責分工，明確醫保、衛生健康、藥品監管職責，醫療機構職責，相關(guan) 人員職責。第十條至十一條是登記備案，明確登記備案的三種狀態，規定登記備案狀態聯動的情形。第十二條至二十條是記分標準，包括記分規則、記分時點、責任認定因素、責任認定原則、記分標準、分值檔次及相應情形。第二十一至二十三條是記分結果應用，明確累計記分達到一定分值後應作出的處理措施，以及定點醫療機構登記備案狀態為(wei) 暫停或終止的人次超過一定比例的相應措施，規定定點醫療機構的公開義(yi) 務。第二十三至二十六條是建立機製，包括異議申訴機製、記分修複機製、資格恢複。第二十七條至二十九條是配套措施，包括部門信息互通、社會(hui) 力量參與(yu) 、醫保部門配套舉(ju) 措。第三十條是附則，明確實施日期及有效期。

  三、醫保支付資格的對象範圍

  醫保經辦機構與(yu) 定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議後，在定點醫藥機構執業(ye) （就業(ye) ）的相關(guan) 人員即可按規定獲得醫保支付資格。相關(guan) 人員主要包括兩(liang) 類：

  （一）定點醫療機構為(wei) 參保人提供使用醫療保障基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專(zhuan) 業(ye) 技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關(guan) 工作人員。

  （二）定點零售藥店為(wei) 參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。

  四、登記備案的三種狀態

  登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。相關(guan) 人員經首次登記備案，狀態即為(wei) 正常。

  （一）登記備案狀態正常的相關(guan) 人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，醫保基金按規定予以結算支付。

  （二）登記備案狀態為(wei) 暫停或終止的相關(guan) 責任人員，在暫停期或終止期內(nei) ，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫藥服務發生的醫保費用，醫保統籌基金不予結算支付，但不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業(ye) 藥師注冊(ce) 管理辦法》等相關(guan) 規定開展執業(ye) 活動。

  在一家定點醫藥機構登記備案狀態為(wei) 暫停或終止的多點執業(ye) 醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態自動調整為(wei) 暫停或終止，未執業(ye) 的其他定點醫藥機構均不得為(wei) 其登記備案。定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應一並將相關(guan) 責任人員登記備案狀態調整為(wei) 暫停；定點醫藥機構被解除服務協議，應一並將相關(guan) 責任人員登記備案狀態調整為(wei) 終止。相關(guan) 人員對違法違規行為(wei) 不負有責任的，登記備案狀態仍為(wei) 正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業(ye) （就業(ye) ）。

  五、記分規則、記分時點和記分標準

  （一）記分規則。醫保經辦機構對相關(guan) 人員實施記分管理。記分在一個(ge) 自然年度內(nei) 累加計算，下一個(ge) 自然年度自動清零。一個(ge) 自然年度內(nei) 相關(guan) 人員違法違規行為(wei) 記分的累計，不因其執業(ye) 或就業(ye) 機構的變更而發生變化。在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關(guan) 責任人員有不同類型違法違規行為(wei) 的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為(wei) 涉及不同負麵情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業(ye) 的相關(guan) 人員在各執業(ye) 點記分應累積計算。

  （二）記分時點。記分以行政處罰、協議處理作出時為(wei) 記分時點。醫療保障行政部門對定點醫藥機構作出行政處罰時，或醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理時，同步認定相關(guan) 人員責任。

  （三）記分標準。根據相關(guan) 人員違法違規問題的嚴(yan) 重程度予以記分，分為(wei) 1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四檔，並明確了一般責任、重要責任、主要責任三種責任程度的記分標準。

  【記1—3分情形】一是相關(guan) 人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該相關(guan) 人員負有責任的。二是執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關(guan) 人員無正當理由超過規定要求使用高價(jia) 非中選產(chan) 品，被醫保部門通報的。三是其他應記1—3分的情形。

  【記4—6分情形】一是相關(guan) 人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關(guan) 法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關(guan) 人員負有責任的。二是其他應記4—6分的情形。

  【記7—9分情形】一是為(wei) 非登記備案相關(guan) 人員，或登記備案狀態為(wei) 暫停、終止的相關(guan) 責任人員冒名提供醫保費用結算的。二是其他應記7—9分的情形。

  【記10—12分情形】一是相關(guan) 人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關(guan) 法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出行政處罰，相關(guan) 人員負有責任的。二是被行業(ye) 主管部門注銷注冊(ce) 、吊銷或撤銷衛生專(zhuan) 業(ye) 技術資格證書(shu) 或執業(ye) 證書(shu) 的，記12分。三是其他應記10—12分的情形。

  六、記分結果的相關(guan) 應用

  在一個(ge) 自然年度內(nei) ，相關(guan) 人員累計記分一定標準，按以下規定進行處理：

  （一）3-5分，由定點醫藥機構對其談話提醒、政策培訓。

  （二）6-8分，由醫保經辦機構對其談話提醒，由定點醫藥機構對其進行政策培訓、內(nei) 部通報。

  （三）9-11分，暫停醫保支付資格1-6個(ge) 月，由醫保經辦機構對相關(guan) 人員及所在機構或部門（科室）負責人談話提醒，由定點醫藥機構對其進行政策培訓、內(nei) 部通報。其中：

  累計記分達到9分，暫停醫保支付資格1個(ge) 月；一次性記分9分的，暫停醫保支付資格2個(ge) 月；

  累計記分達到10分，暫停醫保支付資格3個(ge) 月；一次性記分10分的，暫停醫保支付資格4個(ge) 月；

  累計記分達到11分，暫停醫保支付資格5個(ge) 月；一次性記分11分的，暫停醫保支付資格6個(ge) 月。

  （四）12分，終止醫保支付資格。其中，累計記滿12分的，1年內(nei) 不得再次登記備案；一次性記滿12分的，3年內(nei) 不得再次登記備案。由醫保經辦機構對相關(guan) 人員及所在機構或部門（科室）負責人談話提醒，醫療保障部門對其培訓並考核，由定點醫藥機構對其進行內(nei) 部通報。

  此外，對於(yu) 一個(ge) 自然年度內(nei) ，定點醫療機構登記備案狀態為(wei) 暫停或終止的人次超過相關(guan) 人員總人數50%以上，醫保經辦機構視情況采取暫停撥付費用、暫停或解除醫保協議等懲處措施。

  七、定點醫藥機構的公開義(yi) 務

  （一）定點醫藥機構向相關(guan) 人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。

  （二）定點醫藥機構應對相關(guan) 人員進行有效標識，在一定範圍內(nei) 公開，通過掛號平台等渠道進行有效提示，既起到警示其他醫務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫療服務過程中充分知曉，避免引發醫患矛盾，影響正常醫療秩序。

  八、結果申訴和修複措施

  （一）異議申訴機製。各級醫療保障部門建立異議申訴渠道，健全爭(zheng) 議處理機製，充分聽取定點醫藥機構相關(guan) 人員的合理意見，依法維護相關(guan) 責任人員合法權益。對存在爭(zheng) 議的專(zhuan) 業(ye) 問題，由第三方專(zhuan) 業(ye) 機構或專(zhuan) 家組進行評估鑒定，確保記分結果公平公正合理。

  （二）記分修複機製。為(wei) 鼓勵相關(guan) 人員積極參與(yu) 醫保管理，積極改正，進一步樹立教育為(wei) 主、懲戒為(wei) 輔的鮮明導向，在國家醫保局指導意見基礎上，進一步細化記分修複的舉(ju) 措，包括參加醫保部門組織的政策法規學習(xi) 、政策宣傳(chuan) 活動、公益活動、主動舉(ju) 報其他醫保違規行為(wei) 並查實等，並明確一次記滿12分的不予修複。