商規〔2022〕003―市政辦001

各縣區人民政府，商洛高新區（商丹園區）管委會(hui) ，市政府各工作部門、事業(ye) 機構：

     《商洛市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們(men) ，請認真貫徹執行。

商洛市人民政府辦公室

2022年6月24日

商洛市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法

第一章 總 則

第一條 為(wei) 進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）製度，更好解決(jue) 職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《陝西省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製實施方案的通知》（陝政辦發〔2022〕2號）等相關(guan) 規定，結合我市實際，製定本辦法。

第二條 本辦法所指的職工醫保門診共濟保障，僅(jin) 指職工醫保普通門診。除此之外的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱“門診慢特病”）、門診急診搶救、特殊藥品、特殊檢查等門診保障，繼續執行現行政策。

第三條 職工醫保門診共濟保障遵循“保障基本、統籌共濟，平穩過渡、政策連續，協同聯動、因地製宜”基本原則。

第四條 本辦法適用於(yu) 參加本市職工醫保的全體(ti) 參保人員。

第五條 市醫保局負責全市職工醫保門診共濟保障的政策製訂及業(ye) 務指導，各縣(區)醫保局負責本行政區域內(nei) 職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。

第二章 個(ge) 人賬戶共濟保障

第六條 落實個(ge) 人賬戶計入辦法。單位（含靈活就業(ye) 人員）繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工（含靈活就業(ye) 人員）個(ge) 人繳納的基本醫療保險費，全部計入本人個(ge) 人賬戶；參加職工醫保的退休人員個(ge) 人賬戶，由職工醫保統籌基金定額劃入，劃入額度原則為(wei) 改革當年全市基本養(yang) 老金平均水平的2%左右，具體(ti) 標準為(wei) 每人每月劃入90元。

在職轉退休，從(cong) 批準退休次月起為(wei) 其變更個(ge) 人賬戶計入辦法和數額。調整統籌基金和個(ge) 人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於(yu) 門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

第七條 職工醫保個(ge) 人賬戶餘(yu) 額僅(jin) 可用於(yu) 支付以下費用：

（一）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構門診和住院發生的且由個(ge) 人承擔的診療項目費用（美容、健美、非功能性整容、矯形手術以及各種減肥、增胖、增高等非疾病治療類費用除外），藥品費用（準字號藥品、中藥飲片，不含國藥準字B字號）、與(yu) 疾病治療和醫療康複相關(guan) 的醫療器械、18新利手机、輔助器具（食藥監械字、藥監械字）費用，各種疫苗及接種（國家擴大免疫規劃除外）費用、醫療服務設施費用和應由個(ge) 人負擔的急診、搶救醫療費用。

（二）參保人員及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買(mai) 藥品（準字號藥品、中藥飲片，不含國藥準字B字號）、新型冠狀病毒抗原檢測試劑及與(yu) 疾病治療和醫療康複相關(guan) 的醫療器械、18新利手机、輔助器具（食藥監械字、藥監械字）費用。

（三）參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的、由個(ge) 人承擔的生育醫療費用。

（四）繳納參保人員職工大病醫療互助費，繳納參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiang) 居民基本醫療保險費及以靈活就業(ye) 人員身份參加職工醫保和大病醫療互助的費用。

（五）繳納參保人員及其配偶、父母、子女長期護理保險費以及支付應由個(ge) 人和配偶、父母、子女負擔的護理費用。

（六）繳納參保人員及其配偶、父母、子女參加與(yu) 基本醫保相銜接的商業(ye) 健康保險的費用。

第八條 個(ge) 人賬戶不得用於(yu) 公共衛生費用、體(ti) 育健身或養(yang) 生保健消費等不屬於(yu) 基本醫療保險保障範圍的支出。

第九條 個(ge) 人賬戶餘(yu) 額可結轉使用和繼承。參保人員跨市轉移職工醫保關(guan) 係的，個(ge) 人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人社會(hui) 保障卡金融賬戶或銀行賬戶。

第三章 門診統籌共濟保障

第十條 建立普通門診統籌保障機製，覆蓋職工醫保全體(ti) 參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用於(yu) 支付參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用。在做好門診慢特病醫療保障的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。

第十一條 完善門診慢特病保障政策。具體(ti) 範圍、保障標準、管理服務等按照我市基本醫療保險門診慢特病保障相關(guan) 政策執行。

第十二條 參保人員在市內(nei) 有門診統籌資格的醫保定點醫療機構普通門診就診，政策範圍內(nei) 費用統籌基金按次設置起付標準：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務中心等，下同）30元/次，二級定點醫療機構60元/次，三級定點醫療機構90元/次。

第十三條 在職職工普通門診，在起付標準以上、年度最高支付限額以內(nei) 政策範圍內(nei) 的費用，統籌基金支付比例為(wei) ：一級及以下定點醫療機構70%，二級定點醫療機構65%，三級定點醫療機構60%；退休人員在此基礎上提高5個(ge) 百分點。

第十四條 普通門診政策範圍內(nei) 費用統籌基金年度最高支付限額，在職人員1500元、退休人員2000元。按月繳費的參保人員年度實際支付限額與(yu) 繳費月數掛鉤，即年度最高支付限額/12*繳費月數。

第十五條 普通門診統籌按照陝西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄規定的支付範圍支付。

第四章 管理與(yu) 監督

第十六條 嚴(yan) 格執行醫保基金預算管理製度，加強基金稽核和內(nei) 控製度建設，強化基金風險防控。建立對個(ge) 人賬戶全流程動態管理機製，加強對個(ge) 人賬戶使用、結算等環節的審核，做好收支信息登記、統計分析，確保基金平穩運行。

第十七條 創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體(ti) 係，完善定點醫療機構協議管理，通過協議強化普通門診醫療服務監管，引導定點醫療機構規範提供診療服務。定點醫療機構應當嚴(yan) 格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從(cong) 個(ge) 人賬戶套取現金。

第十八條 參保人員憑醫保電子憑證、社會(hui) 保障卡或居民身份證，在定點醫療機構門診就醫購藥直接結算，屬於(yu) 統籌基金支付的，定點醫療機構實時上傳(chuan) 費用信息按月結算；屬於(yu) 個(ge) 人賬戶支付的，定點醫療機構實時上傳(chuan) 費用信息並從(cong) 個(ge) 人賬戶中劃扣；個(ge) 人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。

第十九條 將符合規定的“互聯網+”門診醫療服務納入保障範圍，產(chan) 生的政策範圍內(nei) 費用按照互聯網醫院依托的實體(ti) 定點醫療機構級別進行結算報銷。

第二十條 依托全國統一的醫療保障信息平台，探索建立藥品“雙通道”保障機製，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產(chan) 生的政策範圍內(nei) 費用按開具處方的定點醫療機構級別進行結算報銷。

第二十一條 推進門診共濟保障異地就醫直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按照規定轉診異地就醫的參保人員，可在備案後到市外的定點醫療機構就醫，門診共濟保障費用實行聯網結算。

第二十二條 醫保、財政、人社、衛健、稅務等部門要強化協同、抓好落實，確保醫療保障製度改革目標任務按期完成。

第二十三條 各級各有關(guan) 部門要運用廣播電視、報刊網絡等媒體(ti) ，加強政策正麵解讀，持續正向發聲，講清改革安排和政策效用。針對群眾(zhong) 關(guan) 心關(guan) 注的熱點問題，積極回應社會(hui) 關(guan) 切，充分調動社會(hui) 各界參與(yu) 改革的積極性和主動性，凝聚社會(hui) 共識，構建群策群力的良好社會(hui) 氛圍。

第五章 附 則

第二十四條 市醫保局根據國家和省上部署，以及醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對基本醫療保險門診共濟保障相關(guan) 指標適時調整。

第二十五條 本辦法由市醫保局負責解釋，自2023年1月1日起執行。國省另有規定的，從(cong) 其規定。