各市衛生健康委、委直委管醫院：
為(wei) 持續做好我省抗菌藥物臨(lin) 床應用管理，保證醫療質量，遏製細菌耐藥，根據國家衛生健康委《關(guan) 於(yu) 持續做好抗菌藥物臨(lin) 床應用管理工作的通知》（國衛辦醫發〔2019〕12號）精神，結合我省實際，現將相關(guan) 工作要求通知如下：
一、進一步優(you) 化抗菌藥物管理模式
製訂和實施抗菌藥物管理技術規範，全麵推進感染性疾病多學科診療。各醫療機構要按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用管理辦法》各項要求，製訂係統的、可操作的抗菌藥物管理技術規範並認真落實。要樹立科學的抗菌藥物臨(lin) 床應用管理理念，轉變抗菌藥物臨(lin) 床應用管理模式，將抗菌藥物臨(lin) 床應用管理從(cong) “以行政部門幹預為(wei) 主”轉變為(wei) “以多學科專(zhuan) 業(ye) 協作管理為(wei) 主”。醫療機構主要負責人要切實履行抗菌藥物管理第一責任人的職責，全麵推進本機構抗菌藥物科學化管理(Antimicrobial Stewardship，“AMS”)團隊建設，將分管院長、醫務科、醫院感染管理科、相關(guan) 臨(lin) 床科室、藥劑科、臨(lin) 床微生物實驗室、信息科、護理部等部門的管理人員和專(zhuan) 業(ye) 技術人員全部納入AMS團隊，定期召開抗菌藥物管理工作組會(hui) 議(“AMS—管理會(hui) 議”)，深入重點科室召開抗菌藥物管理會(hui) 議(“AMS—進科室”)，成立細菌真菌感染診治多學科協作組(“AMS-MDT工作組”)，定期開展多學科病例診療活動，研究建立多學科診療的工作機製和標準化操作流程，在保證診療質量的同時，提高工作效率。明確改善感染性疾病轉歸和提高醫療質量的管理目標，提高感染性疾病綜合診療水平。
二、著力提高抗菌藥物合理應用能力
（一）廣泛開展抗菌藥物知識培訓。各級衛生健康行政部門和各醫療機構要按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（2015年版）要求，每年對相關(guan) 醫務人員開展感染性疾病規範化診療、抗菌藥物合理使用、醫院感染防控等培訓及考核，重點加強對醫師的培訓，提高對感染性疾病診療規範、臨(lin) 床路徑的依從(cong) 性。經培訓並考核合格的醫師，方可授予相應的抗菌藥物處方權，不得單純依據醫師職稱授予處方權限。
（二）高度重視相關(guan) 學科建設。通過加大學科建設力度，健全抗菌藥物臨(lin) 床應用管理技術支撐體(ti) 係。要落實二級以上綜合醫院感染性疾病科的建設要求，在2020年前設立以收治細菌真菌感染為(wei) 主要疾病的感染病區或醫療組，提升感染性疾病診療能力。要加強二級以上醫院臨(lin) 床微生物實驗室建設和檢驗人才培養(yang) ，推廣並應用國際、國內(nei) 先進的微生物檢驗技術，提高病原學診斷水平，借助醫聯體(ti) 和專(zhuan) 科聯盟力量在各級醫療機構全麵開展病原學檢查，充分發揮微生物檢驗和細菌真菌耐藥監測工作在感染性疾病診斷、治療及降低抗菌藥物濫用等方麵的作用。轉變藥學服務模式，加強臨(lin) 床藥師培養(yang) 和配備，充分發揮臨(lin) 床藥師在感染性疾病診治中的作用。加強醫院感染管理人員隊伍建設，提高醫院感染管理和業(ye) 務技術水平。衛生健康行政部門要將上述要求納入醫院評審標準，促進工作落實。
（三）提高基層抗菌藥物使用水平。各級衛生健康行政部門要結合分級診療製度和醫聯體(ti) 、專(zhuan) 科聯盟建設，加強對縣醫院和基層醫療機構的技術支持。通過進修培訓、對口支援、遠程會(hui) 診等方式，指導基層醫務人員學習(xi) 執行相關(guan) 診療規範、臨(lin) 床路徑，提高合理用藥意識，促進基層規範診治感染性疾病。對於(yu) 三級醫院醫務人員在對口幫扶期間開具為(wei) 治療重症感染或多重耐藥感染的抗菌藥物處方，二級醫院可不受35個(ge) 品規的要求，啟動臨(lin) 時采購程序，采取備案製管理。
（四）做好醫院感染預防與(yu) 控製。嚴(yan) 格落實醫院感染防控基礎措施，提高醫師手衛生依從(cong) 性，執行有關(guan) 操作規範和技術標準。重點加強對ICU、呼吸、急診等重點科室以及基層醫療機構的醫院感染防控，減少中心靜脈導管相關(guan) 血流感染、呼吸機相關(guan) 肺炎、導尿管相關(guan) 尿路感染、透析相關(guan) 感染、手術部位感染、操作後肺炎以及多重耐藥感染的發生，加強碳青黴烯類耐藥革蘭(lan) 陰性菌所致感染的防控和監測。通過做好醫院感染防控，控製耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳(chuan) 播，降低醫院感染風險，減少不必要的抗菌藥物使用需求。
三、狠抓抗菌藥物應用的重點環節管理
（一）加強專(zhuan) 檔管理的內(nei) 涵建設。繼續對碳青黴烯類抗菌藥物及替加環素實行專(zhuan) 檔管理，鼓勵醫療機構對含酶抑製劑複合製劑實行專(zhuan) 檔管理。加強專(zhuan) 檔管理的內(nei) 涵建設，專(zhuan) 檔管理要覆蓋處方開具、處方審核、臨(lin) 床使用和處方點評等各環節，並針對薄弱環節，采取有效措施，加強管理。要嚴(yan) 格落實《碳青黴烯類抗菌藥物臨(lin) 床應用專(zhuan) 家共識》、《碳青黴烯類抗菌藥物臨(lin) 床應用評價(jia) 細則》和《替加環素臨(lin) 床應用評價(jia) 細則》，合理使用相關(guan) 藥物。
（二）合理調整抗菌藥物供應目錄。醫療機構要落實抗菌藥物供應目錄遴選和評估製度，對抗菌藥物供應目錄進行科學合理的動態調整，調整周期原則上為(wei) 2年，最短不少於(yu) 1年，避免無理由地頻繁調整和長期不調整供應目錄品種。供應目錄調整應當綜合考量新藥和新技術應用情況、耐藥率情況、不良反應發生情況、循證醫學證據情況、監管情況等，保證供應目錄內(nei) 抗菌藥物能夠滿足臨(lin) 床感染性疾病診療需要，各級衛生健康行政部門和醫療機構應采取切實措施，杜絕違規目錄外用藥或外購用藥情況發生。
（三）減少不合理的預防性使用和靜脈輸注。繼續加強Ⅰ類和Ⅱ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。限製門診靜脈輸注抗菌藥物的市、醫院，要重點關(guan) 注急診靜脈輸注抗菌藥物的情況，強調“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。各地要根據抗菌藥物使用監測結果，采取針對性措施，減少不合理的預防性使用和靜脈輸注抗菌藥物。
四、提升抗菌藥物管理水平
（一）加強信息化管理。各醫療機構要結合電子病曆推進工作，將抗菌藥物臨(lin) 床應用管理的各項要求嵌入醫院信息係統。依托信息化手段，落實醫師抗菌藥物處方權限、藥師處方審核資格、特殊使用級抗菌藥物處方點評以及動態評估和預警等要求。發揮信息化在輔助診斷、臨(lin) 床決(jue) 策支持等方麵的積極作用，逐步實現抗菌藥物科學化、精細化、自動化、智能化、個(ge) 體(ti) 化管理。
（二）定期開展效果評估。各醫療機構應當定期組織開展抗菌藥物臨(lin) 床應用管理效果評估。除抗菌藥物使用指標和細菌耐藥控製情況外，對抗菌藥物管理效果的評估還應當充分考量疾病轉歸和患者預後等有關(guan) 指標，如感染性疾病治愈率和歸因病死率、醫院感染發生率、藥物不良事件發生率、艱難梭菌感染發生率等。重點加強對膿毒症（包括敗血症）、膿毒性休克等患者初始抗菌藥物合理使用的評估。
（三）做好臨(lin) 床監測。各醫療機構要按照要求向抗菌藥物臨(lin) 床應用監測網、細菌耐藥監測網、醫院感染和防控監測網報送監測數據，並確保數據質量。探索對兒(er) 童、老年人、孕產(chan) 婦等特殊人群的用藥進行監測，重視對監測結果的評價(jia) 和利用。同時，開展醫院感染主動監測與(yu) 前瞻性評價(jia) ，及早發現並降低感染風險。加強醫療機構內(nei) 重點部位重點環節醫院感染監測，科學合理設定監測指標，及時發現工作薄弱環節，指導做好醫院感染防控工作。
五、開展科學知識普及和宣傳(chuan) 教育
各級衛生健康行政部門和各醫療機構要加強對患者的合理用藥指導，充分宣傳(chuan) 抗菌藥物使用誤區和不合理使用的危害；糾正患者不規範的自我治療行為(wei) ，在謹慎使用抗菌藥物的同時，遵醫囑、足劑量、足療程地使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用定期宣傳(chuan) 機製，每年11月第三周與(yu) 世界衛生組織同步開展宣傳(chuan) 活動。將抗菌藥物合理使用科普宣教融入到社區和基層文化活動中，充分利用公共媒體(ti) 、新媒體(ti) 等多種形式，為(wei) 社會(hui) 公眾(zhong) 提供準確的信息和報道，科學宣傳(chuan) 抗菌藥物使用知識。
六、開展抗菌藥物臨(lin) 床應用年度評估工作
省衛生健康委將在10月前後組織全省評估和督導，對2012年《抗菌藥物臨(lin) 床應用管理辦法》實施以來，全省醫療機構落實各項要求的情況進行全麵評估。各市衛生健康委要在9月底前完成本轄區醫療機構的自評工作。
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山西省衛生健康委辦公室
2019年4月11日