各縣（區）人民政府（管委會(hui) ），市府直屬各單位：
  經市人民政府同意，現將《河源市大病保險實施細則》印發給你們(men) ，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會(hui) 保障局反映。

河源市人民政府辦公室
2018年1月27日

河源市大病保險實施細則

  為(wei) 切實減輕我市城鄉(xiang) 居民、城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鄉(xiang) 居民、城鎮職工醫保）參保人因病住院醫療費用的負擔，在基本醫療保障的基礎上，繼續實施城鄉(xiang) 居民大病保險製度，建立城鎮職工大病保險製度（以下簡稱大病保險），對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，根據《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 全麵實施城鄉(xiang) 居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《廣東(dong) 省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 印發開展城鄉(xiang) 居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）和《廣東(dong) 省人民政府辦公廳關(guan) 於(yu) 進一步完善我省城鄉(xiang) 居民大病保險製度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件規定，結合我市實際，製定本實施細則。
  一、總體(ti) 要求
  根據國家、省工作部署和進一步完善我市城鄉(xiang) 居民、城鎮職工基本醫療保障製度的實際需要，通過競爭(zheng) 擇優(you) 委托具有資質的商業(ye) 保險機構承辦大病保險。充分發揮商業(ye) 保險機構的專(zhuan) 業(ye) 優(you) 勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平，不斷增強重特大疾病保障能力，為(wei) 基本醫療保險提供有益補充，防範和解決(jue) 參保人因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫療保障水平，促進互助共濟和社會(hui) 公平。
  二、實施原則
  大病保險堅持“以人為(wei) 本、保障大病”的原則，不斷提高大病保險服務的可及性。大病保險實行市級統籌，統一籌資標準、待遇水平、承辦機構和資金管理。
  三、籌資機製
  （一）籌資標準。統籌考慮本地經濟社會(hui) 發展水平、基本醫療保險籌資能力、參保人員患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準，籌集比例一般為(wei) 當年城鄉(xiang) 居民、城鎮職工基本醫療保險基金收入的5%左右。城鄉(xiang) 居民、城鎮職工大病保險具體(ti) 保費年度籌資標準由市人力資源社會(hui) 保障局依照前述比例測算報市政府審定後執行。
  （二）資金來源。分別從(cong) 城鄉(xiang) 居民醫保基金和城鎮職工醫保基金中劃出一定比例作為(wei) 大病保險資金。城鄉(xiang) 居民、城鎮職工醫保基金有結餘(yu) 時，利用結餘(yu) 籌集大病保險資金；結餘(yu) 不足或沒有結餘(yu) 時，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiang) 居民、城鎮職工醫保基金的多渠道籌資機製，保證製度的可持續發展。
  （三）資金撥付。籌集的大病保險資金（扣除5%的質量保證金後）按季度（年度內(nei) 新增參保人按月）撥付給承保的商業(ye) 保險機構（保證金的支付方式在與(yu) 保險公司簽訂協議中另行明確）。
  四、保障對象
  大病保險保障對象為(wei) 城鄉(xiang) 居民、城鎮職工醫保參保人員（含隨父母享受城鄉(xiang) 居民醫保待遇的新生兒(er) ）。其中，城鄉(xiang) 居民醫保參保人具體(ti) 分為(wei) 一般人群，建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象，特困供養(yang) 人員等三類；城鎮職工醫保參保人具體(ti) 分為(wei) 一般人群和困難職工。
  五、保障範圍
  （一）支付範圍。
  城鄉(xiang) 居民醫保、城鎮職工醫保參保人發生的，符合基本醫保規定的當年累計住院醫療費用和門診特定病種項目費用總額，經基本醫療保險報銷後，超過大病保險起付標準以上的個(ge) 人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險支付範圍。
  （二）起付標準。
  1.一年度內(nei) 參保人隻承擔一個(ge) 大病起付標準；
  2.參加城鄉(xiang) 居民醫保、城鎮職工醫保的一般人群，大病保險起付標準為(wei) 市統計局公布的上上年度我市城鄉(xiang) 居民人均可支配收入數；
  3.參加城鄉(xiang) 居民醫保的建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象，參加城鎮職工醫保的困難職工，大病保險起付標準為(wei) 市統計局公布的上上年度我市城鄉(xiang) 居民人均可支配收入的30%；
  4.參加城鄉(xiang) 居民醫保的特困供養(yang) 人員，大病保險起付標準為(wei) 市統計局公布的上上年度我市城鄉(xiang) 居民人均可支配收入的20%。
  （三）報銷比例。
  1.參加城鄉(xiang) 居民醫保、城鎮職工醫保的一般人群：起付標準以上至5萬(wan) 元（含5萬(wan) 元）部分，報銷比例為(wei) 50％；超過5萬(wan) 元小於(yu) 10萬(wan) 元部分（含10萬(wan) 元），報銷比例為(wei) 60％；10萬(wan) 元以上部分報銷比例為(wei) 70％。
  2.參加城鄉(xiang) 居民醫保的建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象，參加城鎮職工醫保的困難職工：起付標準以上至5萬(wan) 元（含5萬(wan) 元）部分，報銷比例為(wei) 70％；超過5萬(wan) 元小於(yu) 10萬(wan) 元部分（含10萬(wan) 元），報銷比例為(wei) 73％；10萬(wan) 元以上部分報銷比例為(wei) 76％。
  3.參加城鄉(xiang) 居民醫保的特困供養(yang) 人員：起付標準以上至5萬(wan) 元（含5萬(wan) 元）部分，報銷比例為(wei) 80％；超過5萬(wan) 元小於(yu) 10萬(wan) 元部分（含10萬(wan) 元），報銷比例為(wei) 83％；10萬(wan) 元以上部分報銷比例為(wei) 86％。
  （四）年度最高支付限額。
  一般人群大病保險年度最高限額為(wei) 上上年度我市城鎮居民年人均可支配收入標準的6倍。參加城鄉(xiang) 居民醫保的建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象、特困供養(yang) 人員，參加城鎮職工醫保的困難職工等不設年度最高支付限額。
  隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。
  六、風險調節
  遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控製商業(ye) 保險機構盈虧(kui) 率，因基本醫療保險政策調整而產(chan) 生的政策性虧(kui) 損按照合同規定處理，非政策性虧(kui) 損由商業(ye) 保險機構承擔。
  （一）設定商業(ye) 保險機構盈利率為(wei) 當年大病保險籌資總額的5%（包括運營成本），超過5%以上盈利返還給城鄉(xiang) 居民、城鎮職工醫保基金。
  （二）設定商業(ye) 保險機構虧(kui) 損率為(wei) 當年大病保險籌資總額的5%；若當年虧(kui) 損率超過5%，超出部分由基金與(yu) 承保公司分別按1：1比例分擔。
  （三）政策性虧(kui) 損的具體(ti) 條款，按照《中國保監會(hui) 〈關(guan) 於(yu) 印發保險公司城鄉(xiang) 居民大病保險投標管理暫行辦法〉等製度的通知》（保監發〔2016〕86號）有關(guan) 規定，由市社保局在大病保險協議中予以明確。
  七、承辦管理
  市人力資源社會(hui) 保障局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規規定以及政府公開招標程序，通過公開招標依法確定承辦全市大病保險的商業(ye) 保險機構。
  （一）資質條件。
  1.承辦大病保險的商業(ye) 保險機構必須符合法律規定的經營健康保險業(ye) 務的條件，且依法取得承辦大病保險業(ye) 務的資質，在我國境內(nei) 經營健康保險專(zhuan) 項業(ye) 務5年以上，具備充足的償(chang) 付能力。
  2.商業(ye) 保險機構總部同意其分支機構參與(yu) 承辦當地的大病保險業(ye) 務，並提供業(ye) 務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業(ye) 務專(zhuan) 戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(ye) 保險分支機構參與(yu) 招標前連續3年未受到過監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
  3.在我市設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網絡；配備醫學等專(zhuan) 業(ye) 背景的專(zhuan) 職工作人員，具有較強的醫療保險專(zhuan) 業(ye) 服務能力。
  （二）合同管理。
  1.合同簽訂。市社保局按照招標文件與(yu) 中標商業(ye) 保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任義(yi) 務、籌資和保障水平，依法建立質量保證機製，規範退出流程。
  2.合同履行。為(wei) 保證大病保險平穩運行，合同期限原則上不低於(yu) 3年。合同期間，如遇政策性調整等問題，經合同雙方協定可做相應動態調整。
  （三）結算管理。商業(ye) 保險機構要以方便參保人為(wei) 原則，在財務管理、費用審核及結算等環節做好與(yu) 基本醫療保險的銜接。要不斷優(you) 化理賠服務流程，依托醫療保險信息係統，為(wei) 參保人提供“一站式”即時結算服務，實現資源共享、結算同步、監管統一，為(wei) 患者提供便捷的醫療費用結算服務，及時足額支付參保人大病保險待遇。
  （四）管理服務。商業(ye) 保險機構根據參保人分布情況，設立服務網點或流動服務站；充分發揮自身人才、技術和管理優(you) 勢，配合政府做好大病保險政策宣傳(chuan) 、業(ye) 務谘詢、醫保服務管理等工作，提高經辦能力和效率；配合社保經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為(wei) 等；配合社保經辦機構加強診療過程控製、審核醫療費用支出，提高基金的使用效能。
  （五）履約規範。除法律規定或者合同另有約定外，合同成立後，商業(ye) 保險機構不得解除合同。商業(ye) 保險機構中途不得單方退出。商業(ye) 保險機構不依合同履行責任的，3年內(nei) 不得承辦本行政區域範圍內(nei) 的大病保險業(ye) 務。保險監管部門依法作出行政處罰。商業(ye) 保險機構若下一合同期不再參與(yu) 投標，須提前半年通知招標人，並配合招標人妥善做好銜接過渡工作。建立擔保機製，明確商業(ye) 保險機構總部對分支機構承辦大病保險業(ye) 務的連帶責任。
  （六）信息管理。嚴(yan) 格按照《社會(hui) 保險個(ge) 人權益記錄管理辦法》，加強大病保險信息管理，加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用範圍，商業(ye) 保險機構對因管理大病保險獲取的個(ge) 人信息承擔保密責任，不得將個(ge) 人信息用於(yu) 管理大病保險業(ye) 務以外的其他用途，不得向第三方交換。經社保經辦機構授權，可依托城鄉(xiang) 居民醫保信息係統按規定進行必要的信息交換和數據共享。
  八、強化監管
  （一）加強大病保險工作的日常監管。人力資源社會(hui) 保障部門要將大病保險資金收支納入醫保基金預算和決(jue) 算管理，規範大病保險費撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行監督檢查，及時查處違法違約行為(wei) ，督促商業(ye) 保險機構按合同要求提高服務質量和水平；及時建立大病保險政策調整影響評估機製。財政、審計部門加強資金管理，嚴(yan) 格相關(guan) 審計，確保資金規範合理使用。保險業(ye) 監管部門要做好從(cong) 業(ye) 資格審查、服務質量與(yu) 日常業(ye) 務監管。
  （二）加強對醫療機構和醫療費用的全麵管控。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為(wei) 和質量的監管。商業(ye) 保險機構要充分發揮醫療保險機製的作用，與(yu) 衛生計生、人力資源社會(hui) 保障部門密切配合，加強對相關(guan) 醫療服務和醫療費用的監控，保障醫療服務質量，防控不合理醫療行為(wei) 和費用發生。
  （三）加強多方參與(yu) 的社會(hui) 監督。建立社會(hui) 多方參與(yu) 的信息公開、投訴受理的監管製度，發揮媒體(ti) 、公眾(zhong) 的監督作用。建立公示製度，市社保局將與(yu) 商業(ye) 保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等，通過網站、微信等方式向社會(hui) 公開，接受社會(hui) 監督。
  本實施細則自2018年1月1日起實施，有效期3年。