各鄉(xiang) （鎮）人民政府、街道辦事處，市政府有關(guan) 部門，市直有關(guan) 單位：

    《樂(le) 平市2013年新型農(nong) 村合作醫療實施方案（暫行）》已經市政府研究同意，現印發給你們(men) ，請認真貫徹執行。

樂(le) 平市人民政府辦公室

2012年12月31日

樂(le) 平市2013年新型農(nong) 村合作醫療實施方案（暫行）

為(wei) 進一步鞏固新型農(nong) 村合作醫療製度，根據衛生部及省合醫辦有關(guan) 文件精神，結合我市實際情況，特製定本實施方案。

一、基本原則

堅持政府組織，以家庭為(wei) 單位自願參加原則，參合率穩定在98%以上。堅持以收定支、收支平衡、略有結餘(yu) 的原則，合理規避透支風險，充分發揮基金效益。堅持以大病統籌為(wei) 主，門診補償(chang) 為(wei) 輔的補償(chang) 模式，努力提高參合農(nong) 民的受益水平和擴大受益麵。

二、參合管理

1．持有農(nong) 業(ye) 戶口的公民應在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為(wei) 單位參加新農(nong) 合。

2．選聘到村任職的高校畢業(ye) 生在任職期間列入參合對象。

3．2013年出生的新生兒(er) ，其父母等家庭成員已按規定參合的，憑出生證明、戶口簿等材料免費辦理參合手續，享受新農(nong) 合待遇，2014年起按規定繳納參合費用。

4．農(nong) 村低保、五保供養(yang) 、重點優(you) 撫、農(nong) 墾職工及失地農(nong) 民等對象參加新農(nong) 合，個(ge) 人繳費按有關(guan) 規定執行，並在2013年2月28日前繳入新農(nong) 合基金專(zhuan) 戶。

5．從(cong) 2013年開始，以當年4月1日至次年3月31日為(wei) 一個(ge) 參合年度。

三、基金管理

（一）基金籌集

實行個(ge) 人繳費、集體(ti) 扶持和政府資助相結合的籌資機製，積極探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機製。2013年人均籌資水平為(wei) 340元，中央及地方各級財政的補助資金為(wei) 每人280元，農(nong) 民參合自繳經費為(wei) 每人60元。

（二）基金分配

1．大病統籌基金。大病統籌基金290元，用於(yu) 參合農(nong) 民住院補償(chang) 、門診慢性病補償(chang) 、住院分娩補償(chang) 及各種政策性專(zhuan) 項補償(chang) 。

2．門診統籌基金。 門診統籌基金50元，用於(yu) 參合農(nong) 民在戶籍所在地鄉(xiang) 、村兩(liang) 級定點醫療機構普通門診的補償(chang) 。

四、補償(chang) 管理

（一）住院補償(chang)

1．住院補償(chang) 設置

（1）住院起付線。按定點醫療機構設立四級起付線：鄉(xiang) （鎮）級定點醫療機構100元，市級定點醫療機構300元，市外定點醫療機構600元，非定點醫療機構800元。 起付線以下為(wei) 個(ge) 人自付部分。對農(nong) 村低保對象、五保供養(yang) 對象在本市內(nei) 定點醫療機構就診的，其住院可報費用不設起付線直接按對應比例進行補償(chang) 。對參合農(nong) 民在一年內(nei) 患同一種疾病連續轉院治療的，隻計算其中最高級別醫療機構的一次起付線。

（2）住院補償(chang) 封頂線。住院補償(chang) 封頂線為(wei) 10萬(wan) 元，以當年內(nei) 實際獲得補償(chang) 金額累計計算。

（3）住院補償(chang) 比例。鄉(xiang) （鎮）級定點醫療機構為(wei) 90%，市級定點醫療機構為(wei) 80%，市外定點醫療機構為(wei) 60%，非定點醫療機構為(wei) 45%。外傷(shang) 病人住院補償(chang) 比例與(yu) 上年保持不變，仍為(wei) 鄉(xiang) （鎮）級75%，市級55%，市外定點35%，非定點醫療機構25%。在計算參合農(nong) 民的實際補償(chang) 金額時，應用可報費用減去起付線後再按規定的補償(chang) 比例計算。

（4）提高重大疾病保障水平。對耐多藥肺結核、艾滋病機會(hui) 性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15類疾病納入重大疾病保障範圍。此15類疾病患者在省、市級定點醫療機構住院補償(chang) 比例提高到70%。

（5）剖宮產(chan) 按住院補償(chang) 。

（6）實行最低補償(chang) 標準。參合農(nong) 民住院補償(chang) 金額小於(yu) 住院總費用減去起付線後的25%時，按住院總費用減去起付線後的25%進行最低補償(chang) 。如1年內(nei) 多次住院，隻能享受1次最低補償(chang) 額待遇。

（7）統一使用《江西省新型農(nong) 村合作醫療基本用藥目錄》。參合農(nong) 民在所有定點醫療機構住院治療，使用國家基本藥物報銷比例比非基本藥物報銷比例提高10%。在實施國家基本藥物製度的鄉(xiang) 鎮衛生院，藥事服務費按參合人員住院使用基本藥物總量的15%，由新農(nong) 合基金補償(chang) 。

（8）在市級定點醫療機構使用中藥和中醫傳(chuan) 統技術治療疾病的，補償(chang) 比較同等級醫療機構西醫治療提高10%。

（9）統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農(nong) 村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與(yu) 醫療服務設施範圍（修訂稿）》（贛合醫辦字〔2007〕31號）執行。支付部分費用的診療項目費用按70%列入新農(nong) 合可報費用，其中高值耗材嚴(yan) 格執行政府招標采購價(jia) 格，未經政府招標采購的高值耗材及進口耗材不予支付。

（10）嚴(yan) 格辦理網上入院登記。參合農(nong) 民因病在市內(nei) 定點醫院住院，要求在入院後72小時內(nei) (含休息日、節假日)憑新農(nong) 合卡和身份核實表辦理網上登記手續。

（11）市外就醫實行轉診備案製度和直補。參合農(nong) 民到市外就醫須按規定到市農(nong) 醫局辦理轉診手續。除意外傷(shang) 害患者外，參合農(nong) 民持身份證、戶口簿、新農(nong) 合卡及市外就醫轉診證明，到省、市級定點醫療機構就醫並實行直補（即時結報）。

（12）因打架、酗酒、自殺（殘）、違法犯罪、交通事故(包括酒後駕駛及違反交通規則駕駛)、工(公)傷(shang) 事故、醫療事故以及其他有第三者責任的意外傷(shang) 害所發生的醫藥費用新農(nong) 合不予補償(chang) 。

2．其他專(zhuan) 項補償(chang) 。

農(nong) 村孕產(chan) 婦住院分娩、“光明微笑”工程、農(nong) 村兒(er) 童先天性心髒病和白血病救治、愛心醫療救助、尿毒症免費血透及15類重大疾病救治對象等補償(chang) 辦法，按有關(guan) 規定執行。

（二）門診慢性病補償(chang)

將惡性腫瘤、慢性肝炎（含肝硬化）、慢性腎病、腦卒中後遺症、糖尿病、精神病、係統性紅斑狼瘡、結核病（日援項目除外）等8種門診慢性病列入門診慢性病補償(chang) 範圍。門診慢性病免起付線，補償(chang) 比例按同級醫院住院補償(chang) 比例執行，封頂線為(wei) 3000元。同時將惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植後抗排斥治療的醫藥費用按住院補償(chang) 辦法進行補償(chang) 。

（三）門診統籌補償(chang)

門診統籌補償(chang) 範圍包括一般診療費（含掛號費、診查費、注射費及藥事服務費）和藥品費。

1．一般診療費補償(chang) 標準：參合農(nong) 民在鄉(xiang) （鎮）衛生院門診就診，新農(nong) 合補償(chang) 8元/次，個(ge) 人自付2元/次；在村衛生所就診，新農(nong) 合補償(chang) 5元/次，個(ge) 人自付1元/次。

2．藥品費補償(chang) 標準：不設起付線，補償(chang) 比例為(wei) 60%。

3．封頂線：以家庭為(wei) 單位，按每人每年50元計算。當差額部分（封頂線減去當年已補償(chang) 金額）不足時，一般診療費補償(chang) 優(you) 先於(yu) 藥品費補償(chang) 。當年未達到封頂線的家庭，下年度連續參合的，可將差額部分（封頂線減去當年已補償(chang) 金額）計入下年度，以提高下年度門診統籌封頂線。

4．鄉(xiang) （鎮）衛生院門診次均費用限額為(wei) 40元，村衛生所門診次均費用限額為(wei) 30元。門診統籌資金由市農(nong) 醫局統一管理，以鄉(xiang) （鎮）為(wei) 單位實行總量控製，不得超支，結餘(yu) 部分轉下年度使用。曆年家庭賬戶餘(yu) 額可用於(yu) 衝(chong) 抵門診統籌醫療費用的個(ge) 人自付部分。

五、補償(chang) 程序

（一）住院補償(chang)

參合農(nong) 民在本市內(nei) 定點醫療機構住院隻交納自付費用，新農(nong) 合補償(chang) 款直接減免，由醫療機構與(yu) 市農(nong) 醫局結算；在本市外定點醫療機構住院，出院時憑新農(nong) 合卡、轉診證明、住院發票、費用清單及出院小結在就診醫療機構獲取補償(chang) ；在市外非定點醫療機構住院，出院後攜相關(guan) 資料到戶籍所在地鄉(xiang) （鎮）農(nong) 醫辦辦理補償(chang) 手續。

（二）門診補償(chang)

參合農(nong) 民在鄉(xiang) （鎮）、村定點醫療機構門診就診時，應攜帶新農(nong) 合卡，由定點醫療機構直接減免門診補償(chang) 費用。

（三）門診慢性病補償(chang)

1．慢性病患者在市內(nei) 就醫實行定點管理，定點醫療機構軟件必須滿足門診發票附帶藥品清單功能要求，且醫院門診收費係統與(yu) 新農(nong) 合軟件接口。慢性病患者在市內(nei) 定點醫院就診，持慢性病就診卡、身份證、新農(nong) 合卡等材料，可直接減免補償(chang) 款，隻交個(ge) 人自付費用。

2．在市外醫院就診的，每年6月和12月份攜帶新農(nong) 合卡、戶口本、門診慢性病就診卡、門診病曆、門診發票及清單到鄉(xiang) （鎮）農(nong) 醫辦辦理補償(chang) 手續。

六、基金監督

要充分認識新農(nong) 合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為(wei) 新時期新農(nong) 合工作的重中之重，切實加強組織領導，落實各級各相關(guan) 部門的監管職責，形成部門聯動、齊抓共管的工作格局。要加強基金管理，建立基金運行分析和風險預警製度，防範基金風險，提高使用效率。嚴(yan) 格執行新農(nong) 合基金財務會(hui) 計製度，規範監管措施，健全監管機製，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為(wei) 。將新農(nong) 合基金列入審計計劃，定期予以專(zhuan) 項審計並公開審計結果。嚴(yan) 格執行新農(nong) 合三級定期公示製度，確保新農(nong) 合基金專(zhuan) 款專(zhuan) 用，不得用於(yu) 參合農(nong) 民醫療費用補償(chang) 以外的任何支出。