各省、自治區、直轄市衛生廳局：

    在省級和設區市級（以下簡稱省市級）新型農(nong) 村合作醫療（以下簡稱新農(nong) 合）定點醫療機構開展即時結報工作，是指參合農(nong) 民在省市級新農(nong) 合定點醫療機構住院治療，出院時由定點醫療機構按規定初審並墊付應給農(nong) 民的新農(nong) 合補償(chang) 費用，再由定點醫療機構與(yu) 統籌地區新農(nong) 合經辦機構定期結算的過程。在省市級新農(nong) 合定點醫療機構開展即時結報工作，有利於(yu) 方便參合農(nong) 民報銷醫藥費用，有利於(yu) 加強對省市級新農(nong) 合定點醫療機構監管，也有利於(yu) 防範不法分子利用虛假發票報銷等弄虛作假騙取新農(nong) 合基金行為(wei) 的發生，對鞏固和完善新農(nong) 合製度有著重要的作用。為(wei) 逐步推行和切實做好這項工作，提出以下指導意見：

    一、工作目標

    2009年底以前，各省（區、市）要製定出省市級新農(nong) 合定點醫療機構即時結報實施辦法。從(cong) 2010年起，分別選擇1-2家省級和設區市級新農(nong) 合定點醫療機構開展試點工作，積極探索，創造條件，爭(zheng) 取3年內(nei) 以省為(wei) 單位實現參合農(nong) 民在大部分省市級新農(nong) 合定點醫療機構住院都能即時結報新農(nong) 合補償(chang) 費用的目標，切實方便廣大參合農(nong) 民。已經在省市級新農(nong) 合定點醫療機構開展即時結報工作或其他有條件的地區，可以適當加快工作進度。

    二、基本原則

   （一）先行試點，穩步推進。開展省市級新農(nong) 合定點醫療機構即時結報工作必須結合本省（區、市）的新農(nong) 合管理、醫療機構監管和農(nong) 民意願等實際情況製定實施辦法，要通過試點取得經驗，循序漸進，不斷完善。

   （二）統一方案，規範操作。各省（區、市）應製定全省（區、市）相對統一的統籌補償(chang) 方案，原則上在省級和市級定點醫療機構應實行同級醫療機構相同起付線、補償(chang) 比，並統一新農(nong) 合補償(chang) 封頂線。要製定能滿足省市級新農(nong) 合定點醫療機構診治疑難重症需要和適應當地經濟社會(hui) 發展水平的新農(nong) 合報銷藥物目錄和診療項目補償(chang) 範圍，明確目錄外用藥費用比例等，統一工作流程和結算方法。

   （三）健全機製，完善服務。各省（區、市）要進一步加強和完善新農(nong) 合信息化建設，逐步實現省市級新農(nong) 合定點醫療機構與(yu) 統籌地區新農(nong) 合經辦機構信息係統的互聯互通。省市級新農(nong) 合定點醫療機構要積極參與(yu) 和配合，改進和完善醫療機構內(nei) 部管理運行機製，提高服務質量，規範服務行為(wei) ，方便參合農(nong) 民看病就醫和結算報銷，保證新農(nong) 合基金合理使用。

    三、合理確定省市級即時結報定點醫療機構

    原則上由同級衛生行政部門確定省市級新農(nong) 合定點醫療機構，並建立嚴(yan) 格的準入與(yu) 退出機製，進行動態監管，對年度考核不合格的，應及時取消其定點資格。統籌地區新農(nong) 合經辦機構應結合病人就醫流向、疾病分布等因素，在省市級新農(nong) 合定點醫療機構中確定開展即時結報的醫療機構，簽訂即時結報工作服務協議，明確雙方的權利、義(yi) 務和責任等，並向社會(hui) 公布名單。即時結報工作服務協議可由上級衛生行政部門統一組織本轄區內(nei) 新農(nong) 合經辦機構與(yu) 省市級新農(nong) 合定點醫療機構分別簽訂，有條件的地區也可由上級衛生行政部門代表本轄區內(nei) 新農(nong) 合經辦機構與(yu) 省市級新農(nong) 合定點醫療機構統一簽訂，在轄區內(nei) 通行。

    四、定點醫療機構要做好即時結報服務工作

    省市級新農(nong) 合定點醫療機構應建立健全即時結報相關(guan) 工作製度，規範相應工作程序，指定科室或專(zhuan) 人管理、經辦具體(ti) 業(ye) 務，應安排不少於(yu) 2名專(zhuan) 職工作人員（財務和醫務人員），並配備計算機、複印機等辦公設施。定點醫療機構在辦理出院手續窗口附近應設立有明顯標識的即時結報窗口，內(nei) 部局域網應設置省級統一的新農(nong) 合基本用藥目錄、診療項目等標識，工作人員要嚴(yan) 格核實參合患者身份，主動提醒參合患者帶齊即時結報所需材料，免費提供住院費用清單等材料。定點醫療機構要對職工進行新農(nong) 合政策培訓，並利用宣傳(chuan) 欄、電子屏、宣傳(chuan) 單、院報等宣傳(chuan) 新農(nong) 合即時結報政策、補償(chang) 程序和所需材料等。要實行服務承諾、醫療收費、藥品價(jia) 格“三公開”，並適當降低參合患者預交金的數額，嚴(yan) 格入出院標準，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。專(zhuan) 職工作人員要加強與(yu) 各統籌地區新農(nong) 合經辦機構的信息溝通，要設置舉(ju) 報投訴電話和信箱，主動接受監督。

    五、建立及時結算撥付機製

    統籌地區新農(nong) 合經辦機構與(yu) 新農(nong) 合定點醫療機構簽訂的服務協議中應明確定點醫療機構墊付款的結算撥付程序和時間規定，保證墊付款及時結算撥付。一般應在一個(ge) 月內(nei) 結付新農(nong) 合定點醫療機構墊付款，定點醫療機構可定期將上月住院參合農(nong) 民補償(chang) 材料直接寄送新農(nong) 合經辦機構，經辦機構實行先結付後審核的辦法。經辦機構在後期審核中，發現不符合新農(nong) 合政策的補償(chang) 內(nei) 容，應主動與(yu) 定點醫療機構溝通，按服務協議在下期回付款中予以扣除。定點醫療機構與(yu) 新農(nong) 合經辦機構在即時結報工作中發生爭(zheng) 議，雙方協商難以達成一致意見時，由負責確定定點醫療機構資格的衛生行政部門根據核實的情況或專(zhuan) 家會(hui) 審意見裁定。

    六、建立簡便、規範的轉診製度

    參合農(nong) 民因病情需要轉到省市級新農(nong) 合定點醫療機構住院治療，應在統籌地區新農(nong) 合經辦機構進行轉診備案，經辦機構要主動告知相關(guan) 注意事項和域外所有可開展即時結報新農(nong) 合定點醫療機構名稱，由參合農(nong) 民自主選擇。急診或外出務工參合農(nong) 民可先就診，一周內(nei) 或出院前通過電話告知統籌地區新農(nong) 合經辦機構。有條件的地區，可以進一步簡化轉診製度，通過合理調整新農(nong) 合統籌補償(chang) 方案中不同級別醫療機構的起付線和補償(chang) 比例，或者對於(yu) 經轉診備案和未經轉診備案的采用不同的補償(chang) 比例來引導參合農(nong) 民的合理就醫流向，方便參合農(nong) 民就醫。

    七、加強組織領導

    各級衛生行政部門要充分認識在新農(nong) 合定點醫療機構開展即時結報工作的重要意義(yi) ，精心組織，密切配合，抓好試點，紮實推進。要利用多種形式大力宣傳(chuan) ，讓廣大參合農(nong) 民了解即時結報的主要政策和具體(ti) 做法。要組織專(zhuan) 家進行定期或不定期的抽查，加強新農(nong) 合定點醫療機構服務行為(wei) 和即時結報工作的監管，確保把這項切實方便農(nong) 民的工作做細做實做好，促進新農(nong) 合製度健康深入發展。

 二〇〇九年六月二十四日