人力資源社會(hui) 保障部關(guan) 於(yu) 做好貫徹落實《國務院關(guan) 於(yu) 整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度的意見》有關(guan) 工作的通知
人社部發〔2016〕6號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chan) 建設兵團人力資源社會(hui) 保障廳（局）：

為(wei) 貫徹落實《國務院關(guan) 於(yu) 整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度的意見》（國發〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神，做好整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度工作，現就有關(guan) 事項通知如下：

一、充分認識推進城鄉(xiang) 居民醫保製度整合的重要意義(yi)

（一）整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度，對促進城鄉(xiang) 經濟社會(hui) 協調發展、全麵建成小康社會(hui) 具有重要意義(yi) 。各地要把思想認識統一到中央決(jue) 策和《意見》精神上來，充分認識整合城鄉(xiang) 居民醫保製度的重大意義(yi) ，著眼於(yu) 健全全民醫保體(ti) 係、建立更加公平更可持續的社會(hui) 保障製度和推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革全局，統籌謀劃、精心組織、紮實推進。

（二）整合城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度，有利於(yu) 解決(jue) 城鄉(xiang) 醫保製度分割產(chan) 生的待遇不均衡、政策不協調、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問題；有利於(yu) 實現協調、共享發展，增進人民福祉，使城鄉(xiang) 居民更加公平享有基本醫療保障權益；有利於(yu) 增強醫保對醫療衛生服務的激勵和製約作用，提升基金保障效能，更好發揮醫保對醫改的基礎性作用；有利於(yu) 統籌運用和發揮社會(hui) 保障製度和政策，在醫保脫貧方麵綜合施策，為(wei) 消除因病致貧、因病返貧提供製度保障。

二、明確目標任務，做好統籌規劃

（三）要按照建立統一的城鄉(xiang) 基本醫療保險製度的要求，明確從(cong) 政策入手，推進製度整合的任務。醫保製度整合要努力實現保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效、全民醫保體(ti) 係持續健康發展的目標。同時，要立足當前，著眼長遠，做好與(yu) 職工基本醫保和其他醫療保障製度、政策的銜接協調，為(wei) 今後統一全民醫療保障製度體(ti) 係奠定基礎。

（四）各地要按照《意見》明確的總體(ti) 要求和基本原則，在認真總結和借鑒先行整合地區的成功經驗和做法的基礎上，及時科學製定總體(ti) 規劃和實施方案。要將整合城鄉(xiang) 居民醫保製度作為(wei) 建立統籌城鄉(xiang) 更加公平更可持續的社會(hui) 保障製度的重要內(nei) 容，列入當地“十三五”人力資源社會(hui) 保障事業(ye) 發展規劃。要在做好調查摸底、比對分析、研究論證和總結借鑒先行地區探索經驗基礎上，製定整合製度和推進工作的總體(ti) 方案，明確任務分工、時間表和路線圖。尚未整合的省（區、市）要確保在2016年6月底前完成總體(ti) 規劃和工作方案，統籌地區確保2016年底前出台具體(ti) 實施方案，並同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實施準備工作，力爭(zheng) 2017年啟動實施。已經實施城鄉(xiang) 居民醫保統籌的地區，也要按照《意見》精神，進一步完善政策和管理措施。

三、準確把握政策要點，因地製宜製定整合方案

（五）要嚴(yan) 格按照“六統一”要求，製定城鄉(xiang) 居民基本醫療保險基本政策和管理辦法。要立足於(yu) 基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付範圍、就醫平台，既能使城鄉(xiang) 居民享受到改革的成果，又能夠實現基金平衡、製度可持續發展。整合現行城鄉(xiang) 居民基本醫保製度，既要實現製度統一，又要針對存在的問題進行製度政策和管理機製的完善和探索。同時要注意妥善處理改革中遇到的特殊問題，做好政策銜接。

（六）完善管理機製，有效發揮好醫保基礎性作用，推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動。要完善支付方式，在全麵實行和完善醫保付費總額控製的基礎上推進按病種、按人頭等複合付費方式，建立健全談判協商機製和風險分擔機製，促進供方主動控製醫療服務成本。要完善就醫管理，引導參保人員合理利用醫療服務，促進分級醫療體(ti) 係和雙向轉診製度的建立。要加強醫療服務監控，全麵推進實時審核和智能監控，促進醫療機構推進規範化診療，控製不合理醫療費用，嚴(yan) 厲打擊欺詐行為(wei) 。

（七）要探索理順管理體(ti) 製，優(you) 先整合經辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經驗做法，統籌推進製度、管理和經辦整合，製定規範的移交程序，做好有關(guan) 機構職能、編製、人員、基金、信息、資產(chan) 等移交。妥善處理好體(ti) 製、製度並軌期間的問題，縮短整合時間，針對整合過程中可能出現的問題製定應急處置預案，確保管理和經辦隊伍思想不散、隊伍不亂(luan) 、工作不斷，城鄉(xiang) 居民參保繳費和就醫報銷不受影響。

（八）要嚴(yan) 格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴(yan) 肅工作紀律，確保基金安全完整。要按照有關(guan) 規定加強對製度整合工作和基金安全的審計和監督。完善內(nei) 部、外部控製製度，實施組織機構、業(ye) 務運行、基金財務和信息係統控製，加強基金管理。定期向社會(hui) 公布城鄉(xiang) 居民基本醫療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會(hui) 監督。社會(hui) 保險工作人員要嚴(yan) 格遵守國家有關(guan) 法律法規，遵守《社會(hui) 保險工作人員紀律規定》，廉潔自律，做好本職工作。

（九）著力構建統一規範、便民快捷的全民醫保管理經辦服務體(ti) 係。要按照全民醫保管理的新要求，充分利用社會(hui) 保險現有經辦服務資源，優(you) 化管理服務流程，創新醫保管理方式，促進各項醫療保障製度的銜接，方便群眾(zhong) 參保登記、繳費、就醫結算、享受各項社會(hui) 保險待遇和保險關(guan) 係跨地區轉移銜接，提升管理服務效能。

（十）推動信息係統整合，加強業(ye) 務協同，提供便捷服務。按照標準統一、資源共享、服務延伸的要求，結合省集中係統建設，基於(yu) 持卡人員基礎信息庫實現人員基礎信息統一管理，升級改造社會(hui) 保險信息係統，實現與(yu) 城鄉(xiang) 居民養(yang) 老保險的數據共享，有條件的地區實現與(yu) 城鄉(xiang) 居民養(yang) 老保險係統、現有醫保結算功能的整合，支持業(ye) 務統一經辦、數據統一管理。推動社會(hui) 保障卡在城鄉(xiang) 居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。建立統一的全民參保人員、藥品、診療項目、服務設施範圍目錄數據庫。通過業(ye) 務專(zhuan) 網實現信息係統與(yu) 所有經辦機構、定點醫藥機構對接，統籌推進各級勞動保障平台信息網絡建設。推廣“互聯網+醫保”益民服務。

四、加強組織領導，確保平穩有序推進

（十一）各地人力資源社會(hui) 保障部門要認真按照《意見》要求和中央部署，在當地黨(dang) 委、政府的領導支持下，將整合工作列入全麵深化改革的重點任務，切實履行職責，加強部門協調，勇於(yu) 擔當，主動作為(wei) ，確保整合工作平穩有序進行，如期完成建立統一的城鄉(xiang) 居民基本醫療保險製度的任務。各省要加強對統籌地區的分類指導，推動未開展製度整合的地區抓緊提出整合城鄉(xiang) 居民醫保工作的具體(ti) 實施方案，鼓勵有條件的地區整體(ti) 突破，實現製度整合一步到位；指導已實現製度整合的地區進一步完善政策，提升管理服務效能。

（十二）要科學製定工作推進方案，做好整合工作的社會(hui) 穩定風險評估，製定考核評估辦法，從(cong) 優(you) 化製度政策、提升管理服務水平、提高服務效能等方麵對製度整合成效進行總結評估，對推進整合工作中出現的問題及時糾正調整。建立部省製度整合工作溝通協調機製，及時妥善處理整合工作中出現的問題，各地在推進整合的過程中遇重要情況和重大問題要及時報告人力資源社會(hui) 保障部。同時，建立工作調度和定期通報製度，加強督促檢查，推動整合工作順利開展。

（十三）要堅持正確的輿論導向，廣泛開展政策宣傳(chuan) ，發揮典型示範引導作用，妥善回應群眾(zhong) 關(guan) 切，合理引導社會(hui) 輿論，積極化解可能出現的矛盾，努力營造城鄉(xiang) 居民醫保製度整合的良好氛圍。

人力資源社會(hui) 保障部
2016年1月13日