一、製定的背景和意義(yi)

    2019年12月，自治區人民政府印發《新疆維吾爾自治區規範行政裁量權辦法》（新疆維吾爾自治區人民政府令第214號）。2021年6月，《國家醫療保障局關(guan) 於(yu) 印發<規範醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法>的通知》正式印發。2021年12月，自治區醫療保障局印發了《新疆維吾爾自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（試行）》（新醫保規〔2021〕5號），進一步規範全區醫療保障基金使用監管行政執法行為(wei) ，保障醫療保障行政部門合法、合理、適當地行使行政處罰裁量權，保護公民、法人和其他組織的合法權益。

    按照自治區行政規範性文件管理相關(guan) 要求，該文件有效期已滿，自治區醫療保障局於(yu) 2024年對此文件進行了全麵修訂。為(wei) 了實現同一區域內(nei) 兵地醫保部門行政處罰裁量基準統一，聯合兵團醫療保障局共同製定了《新疆維吾爾自治區新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》。

    二、主要內(nei) 容

    《新疆維吾爾自治區新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》一共十三條，並附《新疆維吾爾自治區醫療保障基金使用監督管理行政處罰實施標準》。內(nei) 容主要是在《中華人民共和國社會(hui) 保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規關(guan) 於(yu) 相關(guan) 醫保違法行為(wei) 的處罰權限範圍內(nei) ，依照法律、法規、規章及行政規範性文件規定的方式、條件、範圍、種類、幅度和期限等，結合我區實際綜合考慮違法行為(wei) 的事實、性質、情節、社會(hui) 危害程度等因素，細化了8種醫療保障行政處罰的裁量權，進一步規範我區的醫療保障行政處罰行為(wei) 。

    此次修訂與(yu) 原文件相比，主要的變化：

    一是刪除原裁量基準正文中關(guan) 於(yu) 醫療保障行政部門不予處罰、從(cong) 輕處罰、減輕處罰、從(cong) 重處罰等條款，各地醫保部門實施不予處罰、從(cong) 輕處罰、減輕處罰、從(cong) 重處罰等嚴(yan) 格適用國家和自治區相關(guan) 法律法規。

    二是醫療保障經辦機構騙取醫療保障基金支出的行為(wei) 和定點醫藥機構騙取醫療保障基金支出的行為(wei) ，均依據《中華人民共和國社會(hui) 保險法》第八十七條：“社會(hui) 保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會(hui) 保險服務機構以欺詐、偽(wei) 造證明材料或者其他手段騙取社會(hui) 保險基金支出的，由社會(hui) 保險行政部門責令退回騙取的社會(hui) 保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”合並為(wei) “醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等醫療保險服務機構以欺詐、偽(wei) 造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出行為(wei) ”。

    三是細化裁量標準處罰倍數。根據《實施標準》實施情況，對不同程度違法行為(wei) 的處罰標準進行細化。由於(yu) 原來的罰款為(wei) 固定倍數，並未同時規定最低罰款倍數和最高罰款倍數，因此基層反映在具體(ti) 執法中遇到不同的違法程度和情節時不具有可操作性，具有從(cong) 輕處罰、減輕處罰等情節時，隻能降檔處罰。現將原來的固定倍數罰款，調整為(wei) 區間倍數罰款，以更好適用於(yu) 行政執法的具體(ti) 實踐，防止過罰不相當。

    四是區分裁量階次。原《實施標準》在備注欄中對違法行為(wei) 整體(ti) 備注了個(ge) 別情形適用條件及個(ge) 別情形限製性適用條件，在實際行政執法過程中，基層執法人員可能存在因理解不到位等原因選擇性適用等情況。現對8項違法行為(wei) 根據造成醫保基金損失金額分別以不予處罰、輕微違法行為(wei) 處罰、一般違法行為(wei) 處罰、重大違法行為(wei) 處罰等進行區分，細化對應到每一個(ge) 裁量階次，避免行政處罰過程中，選擇適用行政處罰方式。

    五是調整了觸發行政處罰的金額。根據經濟水平發展情況以及各地州行政執法工作實際，對騙取醫療保障基金支出5000元以下的，適用輕微違法行為(wei) 處罰；騙取醫療保障基金支出5000元以上2萬(wan) 元以下的，適用一般違法行為(wei) 處罰；騙取醫療保障基金支出2萬(wan) 元以上的，適用重大違法行為(wei) 處罰。對其他違法行為(wei) 造成基金損失的（如：分解住院、過度檢查等），初次違法且造成醫療保障基金損失5000元以下並及時改正的可以不予處罰；騙取醫療保障基金支出金額5000元以上10萬(wan) 以下元的，適用輕微違法行為(wei) 處罰；騙取醫療保障基金支出金額10萬(wan) 元以上、60萬(wan) 元以下的，適用一般違法行為(wei) 處罰；騙取醫療保障基金支出金額60萬(wan) 元以上的，適用重大違法行為(wei) 處罰。同時防止行政處罰泛濫，引起不必要的行政複議及行政訴訟。

    三、製定過程

    《新疆維吾爾自治區新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》在製定過程中書(shu) 麵征求了各地、州、市醫療保障局、兵團各師、市醫療保障局的意見，並在自治區醫保局門戶網站公開征求意見，根據各方意見進行了修改完善。

    四、附件說明

    《新疆維吾爾自治區新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》附有《新疆維吾爾自治區新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障基金使用監督管理行政處罰實施標準》，對8種類型的違法行為(wei) 實施行政處罰細化了處罰的適用條件和裁量標準。

    五、政策實施預期成效

    《新疆維吾爾自治區新疆生產(chan) 建設兵團醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》的實施，將進一步規範自治區和兵團醫療保障基金使用監管行政執法裁量尺度，保障各級醫療保障行政部門合法、合理、適當地行使行政處罰裁量權，保護公民、法人和其他組織的合法權益。