近一個(ge) 月來，某市醫保中心的主任李永（化名）情緒低落，他沒想到自己會(hui) 在五十多歲時遭遇職業(ye) 困境。

事情要從(cong) 一年前說起。2018年3月，國務院新一輪機構改革，新設國家醫療保障局。國家醫保局雖是副部級單位，卻被公認為(wei) 是“超級醫保局”和“史上最強醫保局”。不僅(jin) 將此前分散於(yu) 各部委的城鎮職工、居民醫療保險和新農(nong) 合醫療保險等合於(yu) 一處，還集藥品及醫療服務的價(jia) 格管理、采購與(yu) 支付等權力於(yu) 一身，任務極其重大——將“統籌推進醫療、醫保、醫藥‘三醫聯動’改革”。

國家局設立後，各省、市、縣，也將組建各級醫保局。剛聽聞這個(ge) 消息時，李永和他的同事們(men) 都很開心——信號明確而直接，醫保的地位和重要性提高了！

然而隨著所在市的醫保局的“三定”（定部門職責，定內(nei) 設機構，定人員編製）方案的展開，李永和同事們(men) 的心裏卻越來越沒著落了。

在過去二十年裏，李永個(ge) 性積極，事業(ye) 上不斷往前衝(chong) ，曾帶領團隊完成醫保方麵的多項改革。當地的一些試驗，也受到相關(guan) 專(zhuan) 家學者的認同。因為(wei) 不怕觸動既有的利益格局，當地醫療界的人稱他為(wei) “不怕死的李永”。

“二十年前選錯了單位。如果二十年前我留在醫院，情況不會(hui) 是這樣。”過了知天命之年的李永從(cong) 未如此沮喪(sang) 。

問題出在哪了？

被編製卡住的“老醫保”們(men)

李永和同事們(men) 都算是“老醫保”，從(cong) 事醫保工作近二十年了。

中國自1998年末啟動城鎮職工基本養(yang) 老保險製度，至2000年左右，各地陸續設立醫療保險管理中心（簡稱醫保中心），掛在當時的省、市、縣各級勞動和社會(hui) 保障局之下。李永所在的某市，正是在2000年設立了市醫保中心，屬於(yu) 掛在市勞動局下麵的一個(ge) 事業(ye) 單位。此後，市勞動局改成了市人社局，醫保中心也相應地掛到了市人社局，但依然是一個(ge) 副處級的“二級單位”。

從(cong) 幹部級別上說，市人社局的局長是正處級，市醫保中心的一把手主任是副處級。而像李永這樣醫保中心副主任，則是正科級。

編製、級別，一級單位、二級單位，這些在許多人看來略覺陌生的詞匯，卻是直接決(jue) 定體(ti) 製內(nei) 人士的待遇、級別和上升渠道乃至人生的關(guan) 鍵詞。

一級機構有行政管理職能，可以獨立製定政策，可以直接向分管市領導匯報；而二級機構，沒有政策製定權，哪怕是傳(chuan) 遞一份文件，以醫保中心為(wei) 例，也需要先打報告到人社局，再由人社局上傳(chuan) 市領導。

讓醫保中心人員感到不平衡的是，市醫保中心一年管理四五十個(ge) 億(yi) 基金的進出，工作的重要性毋庸置疑，但因為(wei) 級別的限製，和外單位打交道時，總有些底氣不足。

近年來，李永他們(men) 經常打交道的部門如衛健委（之前為(wei) 衛生局、衛計委），是個(ge) 一級部門。當二者需要聯合製定政策，在工作上執行合作時，醫保中心需要上級單位人社局的介入，如果直接和衛健委溝通，就不符合程序。

但現實的情況是，醫保中心在醫保控費過程中，不得不直接和衛健委合作或博弈，“尤其是在雙方博弈的過程中，會(hui) 有低人一等的感覺。很多時候，也顧不了那麽(me) 多了，完全按照程序來的話，許多事情無法快速推進。”李永說。

如今，市裏新成立了醫保局，李永和同事們(men) 本來滿心期待。沒想到隨著新醫保局三定方案的推進，尷尬也隨之而來了。

新設立的市醫保局屬於(yu) 正處級行政單位，從(cong) 工作職務的正常調整角度來說，李永這樣的市醫保中心副主任，理應平移轉任新醫保局的副局長，但偏偏被行政級別卡住了——從(cong) 級別上說，市醫保局副局長是副處級，而李永隻是正科級。要轉，就得同時把他的正科升為(wei) 副處，但這又涉及當地的副處級幹部編製——事實上，當地編製已滿員，而李永的年齡也“過了線”，升不上去了。

如果轉不了市醫保局的副局長，則隻能把李永這樣有長年實際醫保工作經驗的幹部，安置到新設立的醫保局去做科長，這樣顯然更不合適。這種尷尬之處，據八點健聞在西北、華南等三個(ge) 省份的采訪了解，構成了當前地市一級醫保局三定方案遲遲難以推進的重要原因。

千裏之外，無獨有偶。

華南某縣的醫保局，至今也仍未出台最終的三定方案。縣醫保局是今年3月掛牌的，目前僅(jin) 僅(jin) 明確了正職——一個(ge) 書(shu) 記，一個(ge) 局長，其他的副職都還沒確定。此外，整體(ti) 的人員班子也還沒調整到位。

原縣人社局醫保中心主任薑林（化名）仔細解釋了緣由。

新成立的縣醫保局的前身，是隸屬於(yu) 縣人社局管理的醫保中心。縣人社局是科級單位，醫保中心低一級，屬於(yu) 股級單位。現在，醫保中心獨立出來後，成為(wei) 和人社局平行的科級單位。

因為(wei) 上升了一個(ge) 級別，相應的人事調整也要按級別來。目前任命的縣醫保局的書(shu) 記、局長，都由外單位平級調來。書(shu) 記是原縣一個(ge) 建設單位的局長，原本就是科級幹部；局長是原機關(guan) 事業(ye) 養(yang) 老保險站的站長，他調過來屬於(yu) 提拔重用，但也是平級調動。

至於(yu) 現在尚未確定的副局長，也會(hui) 相應地從(cong) 別的單位調過來，而不是由原來醫保中心的成員擔任。因為(wei) 他們(men) 大多數是股級，並不是科級、副科級別。縣醫保局成立後，這些“老醫保”們(men) 很難成為(wei) 領導層。而恰恰是這些“老醫保”，往往是原醫保中心的業(ye) 務骨幹，富有經驗。

二十年河東(dong) ，二十年河西

如今被編製卡住的“老醫保”們(men) ，在醫保中心剛設立的頭幾年也曾風光過。此後，隨著自上而下的機構和職能屢次調整，他們(men) 的職業(ye) 生涯可謂是幾經波折。

薑林回憶，早在約20年前，縣裏的醫保中心剛成立那會(hui) 兒(er) ，縣裏財政困難，對當地醫院的補償(chang) 不多，醫生們(men) 幹得多，拿得少。醫保中心一成立，在當地算是個(ge) 搶手部門。當時，就有四名醫生被挖到了縣醫保中心，占了醫保中心人數的三分之一。

在薑林所在縣的上級市，市人社局醫保處的原處長回憶，市醫保中心是2000年左右成立的。當年，它是市勞動局的二級單位，級別是副處。剛成立時，人員的來源是市勞動局醫改辦、市衛生局醫療辦，還向當地醫院要了一些醫生。這些醫生的原單位要麽(me) 效益不好，要麽(me) 麵臨(lin) 改製重組，相比之下，市醫保中心算是個(ge) 好單位。

同樣是20年前，在某市三甲醫院醫務處工作的李永，是個(ge) 三十出頭的科級，頗受醫院領導器重。2000年前後，市裏的城鎮職工基本醫療保險建立，一下子要覆蓋管理十幾萬(wan) 人。市領導非常重視，直接授權當年新成立的市醫保中心，想招什麽(me) 人就招什麽(me) 人。李永就是在那個(ge) 時候，從(cong) 三甲醫院調到了市醫保中心。

市醫保中心剛成立的頭三四年裏，地位十分重要，裏裏外外都把醫保中心看成是一個(ge) 獨立的一級部門，醫保中心主任可以直接向市長匯報工作。但隨著醫療保險被歸類為(wei) 社會(hui) 保險製度，“五險”合一，醫保中心遂歸屬為(wei) 勞動局管理，此後又歸屬於(yu) 人社局，成為(wei) 了人社局的一個(ge) 二級單位。

2006年，《公務員法實施方案》頒發，提出了“參公管理”概念，即部分事業(ye) 單位可“參照公務員法管理”，事實上給予這些事業(ye) 單位的工作人員以公務員的待遇。當年，李永所在的醫保中心就成為(wei) 了“參公管理”單位，人員享受公務員待遇。那時，公務員待遇比事業(ye) 編製人員的待遇要好許多，同樣是科長，“參公”身份的科長，比事業(ye) 編身份的科長，收入在加上一些補貼後，要多近50%。那段時間，李永認為(wei) 自己的轉行還是正確的選擇。

但好日子並沒有持續太久。無論是李永還是薑林都沒有意識到，也正是從(cong) 那時開始，他們(men) 和原來在醫院工作的同事們(men) ，逐漸拉開了距離。

李永的一位下級、二十年前來到市醫保中心的劉科長，當年是一家二級醫院的外科主任。他指著一張醫保中心工作人員和醫院醫生談論工作的照片，有些調侃地說：“這些人雖然在一張桌子上談判，但收入相差幾倍。”“如果回到二十年前，我不會(hui) 選擇來醫保中心。”他不顧他的主管領導在場，補了一句。

劉科長是李永的得力幹將，他這樣既有臨(lin) 床經驗，又在醫院工作過的骨幹，是醫保團隊急需的人才。專(zhuan) 業(ye) 的訓練，使他能夠在醫保控費的監督工作中，一眼識別出醫生專(zhuan) 業(ye) 處方箋中的問題。“像劉科長這樣有臨(lin) 床實踐經驗的醫保人才，越來越難招到。”李永說。

然而，過去十年來，醫院醫生的收入大幅提高，與(yu) 醫保中心工作人員的收入差距正在逐年拉大。二十年前各地醫保中心從(cong) 當地醫院挖人的情形，如今看來簡直像是天方夜譚。薑林說，醫生在縣醫院每個(ge) 月能拿一兩(liang) 萬(wan) ，護士至少也有七八千，而縣醫保中心的員工工資每個(ge) 月就三四千，相差好幾倍。

待遇低，醫保中心近年來招收專(zhuan) 業(ye) 人才越來越難。不但新人招不進來，醫保中心的老人們(men) 還有陸續回到醫院和醫學院的。三明醫改的主導者詹積富，近日在回應八點健聞記者提及的醫保人才招聘問題時，就回了兩(liang) 個(ge) 字：“很難。”

何去何從(cong) ？

現今，各地醫保局的編製確定後，如何安置原各級醫保中心的骨幹人員，成了一大難題。

這些“老醫保”有豐(feng) 富的一線工作經驗，多數骨幹人員都是在十幾、二十年前各地醫保中心剛成立時加入的。現在他們(men) 的年齡大多四五十歲，已失去了晉升的最佳時期。

各地醫保局成立之後，對這些人來說，晉升之路反倒更難。

李永麵臨(lin) 的的尷尬並非個(ge) 案。他所在的省，十幾個(ge) 地市的醫保中心的副職領導們(men) ，和李永經曆了一樣的情況：因為(wei) 行政級別限製，難以到新成立的市醫保局擔任領導職位；如果以科級身份進入市醫保局去做一個(ge) 科長，那他們(men) 原先領導下的科長們(men) 又如何安置？

最近，與(yu) 李永相鄰的某市醫保局，想出了一個(ge) 安置原醫保中心人員的新辦法：在醫保局下再設一個(ge) 醫保服務中心，屬於(yu) 全額事業(ye) 單位，正科級。這意味著原有“參公編製”的醫保中心工作人員，轉到一個(ge) 級別和待遇都下降的事業(ye) 編製單位中。這是之前李永和他的同事們(men) 根本沒有想過的事情。“沒有人情願過去的。”李永有些無奈地說。

一方麵，是各地現存的醫保中心的幹部，轉任到新的醫保局存在編製障礙。另一方麵，各地新成立的醫保局眼下正亟需幹部和人才的調進。於(yu) 是，在李永所在市的醫保局，局長和副局長都由外單位調來的級別相當的幹部擔任，但這些人卻沒有相應的醫療、醫保的管理工作經驗，麵對專(zhuan) 業(ye) 度要求極高的醫保工作，他們(men) 同樣麵臨(lin) 者一份尷尬。

一位西部某縣的醫保人員，描述了該縣一個(ge) 真實的場景：新醫保局的領導搬進了辦公大樓，就在原來醫保中心附近的區域開了一間辦公室。這邊是新的醫保局，那邊是老的醫保中心。雙方彼此也不說話，就這樣保持著一種奇怪的平靜。