為(wei) 堅決(jue) 守護好人民群眾(zhong) 的“看病錢”、“救命錢”，繁昌區醫保分局以打造“流程無斷點、監管無死角、責任無空檔”的基金監管閉環為(wei) 核心目標，采取五項措施，推動醫保基金監管從(cong) “被動應對”向“主動防控”、從(cong) “單點檢查”向“係統治理”深度轉型，持續築牢醫保基金安全防線。

    一是“前置賦能”強基礎，營造共治濃厚氛圍。將“預防式監管”貫穿全年工作始終，一方麵聚焦執法隊伍“內(nei) 功修煉”，年初啟動執法人員能力提升專(zhuan) 項行動，通過政策解讀、案例研討、模擬執法等實戰化培訓，覆蓋全體(ti) 監管人員，著力破解執法過程中的“政策盲區”和“實操難點”，確保監管隊伍懂政策、會(hui) 執法、善監管。另一方麵深耕群眾(zhong) 基礎構建，結合醫保新政策落地節點，通過“進社區、進醫院、進藥店”集中宣講、線上短視頻解讀、發放宣傳(chuan) 手冊(ce) 等形式，將年度醫保新政、參保繳費流程、待遇報銷標準等內(nei) 容送到群眾(zhong) 身邊；同時精選本地典型違規案例，以“以案釋法”的方式曝光欺詐騙保行為(wei) 及後果，引導群眾(zhong) 認清基金安全與(yu) 自身利益的緊密聯係，推動形成“人人關(guan) 心醫保、人人守護基金”的社會(hui) 共治氛圍。

    二是“多維排查”掃盲區，實現監管全域覆蓋。構建“日常+專(zhuan) 項、常規+重點”的立體(ti) 化排查體(ti) 係。在常規檢查中，實現全區定點醫藥機構年度全覆蓋檢查，確保每一家醫院、藥店都納入監管視野；同步配合省醫保飛行檢查、跨區交叉互查，借助“外部視角”打破地域監管壁壘；緊盯“百日行動”等專(zhuan) 項任務，集中力量打擊高頻違規行為(wei) 。既對定點機構“串換藥品、超標準收費、過度診療”等顯性違規嚴(yan) 查重處，也對“藥品耗材進銷存不符、門診處方書(shu) 寫(xie) 不規範”等“跑冒滴漏”行為(wei) 逐項核查，堅決(jue) 杜絕“小問題”演變成“大風險”。

    三是“部門聯動”聚合力，創新協同監管模式。主動聯合市場監管、衛健、紀檢監察等部門，構建“多部門聯動、一體(ti) 化執法”新格局。常態化開展“雙隨機、一公開”執法檢查，通過隨機抽取檢查對象、隨機選派執法人員，檢查結果及時向社會(hui) 公開，杜絕“選擇性執法”，提升監管透明度；推行“綜合查一次”模式，將醫保基金監管與(yu) 醫療機構執業(ye) 許可、藥品質量監管等檢查事項整合，一次性完成多部門檢查任務，既減少對定點醫藥機構正常經營的幹擾，又實現“一次檢查、多方共治”的監管效果；積極探索“互聯網+監管”應用，依托醫保智能監控係統，對定點機構診療行為(wei) 、費用結算數據進行實時動態監測，通過大數據分析自動識別“異常開藥、高頻住院、不合理收費”等疑點，推動監管從(cong) “人工排查”向“智能預警”升級，提升監管精準度和效率。

    四是“群眾(zhong) 監督”拓渠道，激活社會(hui) 監管力量。高度重視群眾(zhong) 舉(ju) 報線索核查工作，一方麵暢通舉(ju) 報渠道，通過官網、公眾(zhong) 號、服務大廳公示欄等平台，清晰公布舉(ju) 報電話、郵箱及線下地址，確保群眾(zhong) “有處說、方便說”；另一方麵規範線索處置流程，建立“接訴即辦、專(zhuan) 人負責、限時核查”機製，對每一條舉(ju) 報線索都登記建檔，明確核查時限和責任人，核查結果及時依規向舉(ju) 報人反饋，做到“事事有回音、件件有著落”。同時，嚴(yan) 格落實舉(ju) 報獎勵製度，對查實的舉(ju) 報案例，按規定及時兌(dui) 現獎勵，充分調動群眾(zhong) 參與(yu) 基金監管的積極性，讓欺詐騙保行為(wei) “無處藏身”。

    五是“規範流程”提質效，築牢案件辦理防線。以“規範化、嚴(yan) 謹化”為(wei) 導向，全麵提升案件辦理質效。從(cong) 案件立案、調查取證、事實認定，到行政處罰告知、聽證、決(jue) 定送達，每一個(ge) 環節都嚴(yan) 格對照《醫療保障基金使用監督管理條例》《中華人民共和國行政處罰法》等法律法規要求，確保程序合法、證據確鑿、適用法律準確；建立案件審理委員會(hui) 製度，對重大、複雜案件實行集體(ti) 審議，提升案件辦理公正性；加強案件檔案管理，做到“一案一檔、材料齊全、歸檔規範”，確保案件可追溯、可複查；定期開展案件“回頭看”，對已辦結案件的整改情況進行跟蹤核查，防止違規行為(wei) “反彈回潮”，推動案件辦理從(cong) “辦結”向“辦實”轉變，切實維護醫保基金監管的嚴(yan) 肅性和權威性。