國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
  為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

 國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日

（2017年縣醫院適用版）

一、低血壓臨(lin) 床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為(wei) 體(ti) 位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。

（二）診斷依據。

根據ESC2009年暈厥診治指南

1.臨(lin) 床表現：低血壓引發腦供血不足的症狀和體(ti) 征，包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領緊縮感、視覺模糊，最嚴(yan) 重導致暈厥。患者是否有症狀取決(jue) 於(yu) 血壓下降的程度和速度。

2.診斷：

直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見的心血管功能紊亂(luan) ，合並或者不合並潛在的神經係統退行性變。直立性低血壓的診斷應該滿足從(cong) 臥位或蹲位突然起立時血壓明顯下降，收縮壓 / 舒張壓持續下降超過 20/10 mmHg 等條件。

一般被分為(wei) 原發性和繼發性，考慮病理生理過程，可分為(wei) 原發神經源性和繼發性自主神經功能紊亂(luan) 性：

（1） 原發性神經源性直立性低血壓 ：見於(yu) 原發性神經退行性病變例如單純性自主神經衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、自身免疫自主神經結病、特發性等。

（2） 繼發性神經功能紊亂(luan) 性直立性低血壓：見於(yu) 醫源性（藥物相關(guan) ）、糖尿病神經病變、澱粉樣變、腎功能衰竭、酒精性神經病變、內(nei) 分泌紊亂(luan) 、副癌綜合征、腦血管病等。

OH 的診斷應該基於(yu) 這樣的原則：直立、突然站立或者人體(ti) 直立實驗過程中血壓持續顯著下降。人體(ti) 直立實驗需在有經驗的醫師指導下進行。人體(ti) 直立實驗通常在疑診 OH 的情況下進行，比如直立症狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人群中很多 OH 患者並無症狀。OH 的患病率和年齡強烈相關(guan) ，70 歲以上患者可達 1/3。這個(ge) 年齡段的患者我們(men) 建議常規行人體(ti) 直立實驗。而 70 歲以下的患者應該在有強烈證據表明 OH 的情況下行人體(ti) 直立實驗。最好是心血管專(zhuan) 家和神經病學專(zhuan) 家共同參與(yu) 診治。仍不能確診是應請教其他領域比如內(nei) 分泌方麵的專(zhuan) 家。

3.分級：對於(yu) 有症狀的患者，應該在心血管自主神經方麵的專(zhuan) 家指導下至少行人體(ti) 直立實驗和動態血壓監測。OH 患者的治療應該根據患者症狀嚴(yan) 重程度和發作頻率來管理。我麽(me) 可以利用一些工具來幫助我們(men) 對症狀進行分級，具體(ti) 見表 1。

（三）進入路徑標準。

第一診斷為(wei) 體(ti) 位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。

（四）標準住院日7-14天。

（五）住院期間的檢查項目。

1.必需的檢查項目

（1） 基本檢查：血常規、尿常規、便常規+潛血。

（2） 常規生化檢查：肝腎功、血脂、血糖、電解質、甲狀腺功能、凝血係列。

（3） 胸片、心電圖、心髒超聲。

（4） 24小時動態血壓監測。

2.根據患者病情進行的檢查項目

（1） 人體(ti) 直立試驗；

（2） 頸動脈竇按摩；

（3） 神經內(nei) 分泌評估：臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內(nei) 皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；

（4） 長程心電圖監測;

（5） 心髒交感神經節成像（PET）

（六）治療方案的選擇。

1.患者的宣教：患者理解直立過程中可能出現的問題是非常重要的，這樣可以避免潛在的暈厥和其他症狀。直立過程需緩慢，必要時借助攙扶物。保證每天充足的液體(ti) 攝入量。

2. 彈力襪或者腹部繃帶：患者症狀（III-IV 級）顯著時，患者宣教和藥物治療已經對病情沒有什麽(me) 改善，尤其當直立後收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現象顯著，這時候應用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體(ti) 和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受症狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg，腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯，因為(wei) 靜脈瘀滯情況腹部比下肢嚴(yan) 重的多。

3. 藥物相關(guan) 性低血壓，需調整長期服用藥物的劑量及類型。

4.藥物治療：

（1）屈昔多巴：能夠改善神經源性 OH ，對症狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。

（2）米多君：對輕到中度 OH 有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒有用明顯副反應。

（3）氟氫可的鬆：可以增加α受體(ti) 敏感性，可以和血管收縮劑聯用。

（4）吡啶斯的明：抗膽堿脂酶藥物，建議用於(yu) 神經源性 OH，使用後血壓上升幅度小。

（七）出院標準。

症狀緩解。

（八）變異及原因分析。

1.出現嚴(yan) 重並發症。

2.繼發性直立性低血壓。

二、低血壓臨(lin) 床路徑表單

適用對象：第一診斷為(wei) 體(ti) 位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）

患者姓名             性別    年齡        門診號         住院號          

住院日期       年  月  日   出院日期      年  月   日  標準住院日  7-14 天