各盟市醫療保障局，滿洲裏市、二連浩特市醫療保障局：

    為(wei) 強化社會(hui) 監督作用，切實維護醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）和《國家醫療保障局關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金社會(hui) 監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號）等規定，現製定《內(nei) 蒙古自治區醫療保障基金社會(hui) 監督員管理辦法》。

    請各地認真貫徹執行，修訂本地社會(hui) 監督員管理辦法，更新社會(hui) 監督員庫，動員社會(hui) 力量參與(yu) 醫保基金監督工作。

內(nei) 蒙古自治區醫療保障局

2025年2月24日

內(nei) 蒙古自治區醫療保障基金社會(hui) 監督員管理辦法

第一章 總 則

第一條??為(wei) 強化社會(hui) 監督作用，動員社會(hui) 力量參與(yu) 醫保基金監督工作，切實維護醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《國家醫療保障局關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金社會(hui) 監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號）規定，製定本辦法。

第二條??本辦法中的醫療保障基金社會(hui) 監督員（以下簡稱“社會(hui) 監督員”），是指通過公開選聘、特邀聘任、個(ge) 人自薦、單位推薦等方式確定的人大代表、政協委員、媒體(ti) 代表、定點醫藥機構代表、有關(guan) 領域專(zhuan) 家學者、參保群眾(zhong) 及其他熱心醫療保障事業(ye) 的社會(hui) 各界人士。

第三條??醫療保障基金社會(hui) 監督員的選任應當以鑄牢中華民族共同體(ti) 意識為(wei) 工作主線，遵循公開、平等、擇優(you) 的原則，統一選任標準和程序。

第四條??本辦法適用於(yu) 全區各級醫療保障部門。醫療保障部門負責組織社會(hui) 監督員的選聘、審核、管理等工作，邀請所聘的社會(hui) 監督員參加監督檢查實踐，激發社會(hui) 監督參與(yu) 熱情。

第二章 聘用條件和方式

第五條??社會(hui) 監督員的聘用條件

（一）中華人民共和國公民，擁護黨(dang) 的路線、方針、政策，踐行社會(hui) 主義(yi) 核心價(jia) 值觀；

（二）熱心醫療保障事業(ye) ，堅守為(wei) 民情懷，有較強的責任心；

（三）堅持原則、實事求是，誠實守信、公道正派，遵守職業(ye) 道德和社會(hui) 公德；

（四）遵守國家憲法和法律，未發生違紀違法等問題，沒有在社會(hui) 上造成不良影響等方麵問題；

（五）熟悉相關(guan) 領域法律法規，具備專(zhuan) 業(ye) 技能，善於(yu) 聯係群眾(zhong) ，能夠履行監督員職責；

（六）保守秘密、遵守紀律，未經允許不得公開或泄露參與(yu) 監督活動獲悉的工作內(nei) 容和信息。

第六條 ?社會(hui) 監督員的聘用方式

（一）醫療保障部門在新聞媒體(ti) 、官方網站等平台向社會(hui) 發布社會(hui) 監督員招聘公告；

（二）向相關(guan) 單位發出邀請派員擔任社會(hui) 監督員的聯係函件;

（三）單位推薦或個(ge) 人自薦方式提出擔任社會(hui) 監督員的書(shu) 麵申請。

醫療保障部門根據本辦法第五條所列條件，結合報名人員的專(zhuan) 業(ye) 背景、工作經曆、年齡結構和健康狀況等情況擇優(you) 選聘（聘任）。

第三章 工作職責和紀律

第七條??社會(hui) 監督員的工作職責

（一）宣傳(chuan) 醫保基金監管相關(guan) 法律法規、政策文件和醫療保障知識；

（二）對定點醫藥機構及參保人員使用醫保基金情況進行監督，發現並及時反饋醫保基金使用違法違規行為(wei) 線索；

（三）對醫療保障部門及其工作人員依法依規履職等情況進行監督，提出完善醫保政策、優(you) 化醫保管理、強化基金監管等建議；

（四）關(guan) 注民聲輿情，反映社會(hui) 各方對醫保基金監管工作的意見、建議，主動參與(yu) 網絡和媒體(ti) 互動，弘揚正能量。

第八條??社會(hui) 監督員的監督範圍和內(nei) 容

（一）涉及對定點醫療機構及其工作人員的監督

1. 虛構醫藥服務，偽(wei) 造醫療文書(shu) 和票據，騙取醫療保障基金的；

2. 冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3. 為(wei) 參保人員提供虛假發票，將應由個(ge) 人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；

4. 為(wei) 不屬於(yu) 醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5. 串換藥品、18新利手机、診療項目、服務設施等騙取醫療保障基金支出的；

6. 違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；

7. 超標準收費、重複收費、分解項目收費的；

8. 為(wei) 非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

9. 定點醫療機構及其工作人員的其他違法違規使用醫保基金行為(wei) 。

（二）涉及對定點零售藥店及其工作人員的監督

1. 盜刷醫療保障身份憑證，為(wei) 參保人員套取現金或購買(mai) 營養(yang) 保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2. 為(wei) 參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3. 為(wei) 非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

4. 為(wei) 參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5. 為(wei) 參保人員利用享受醫療保障待遇的機會(hui) 倒賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

6. 定點零售藥店及其工作人員其他違法違規使用醫保基金行為(wei) 。

（三）涉及對參保人員的監督

1. 偽(wei) 造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2. 將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3. 非法使用醫療保障身份憑證套取現金或藥品耗材，倒買(mai) 倒賣非法牟利的；

4. 涉及參保人員的其他違法違規使用醫保基金行為(wei) 。

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的監督

1. 為(wei) 不屬於(yu) 醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2. 違反規定支付醫療保障費用的；

3. 通過偽(wei) 造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書(shu) 、醫學證明、會(hui) 計憑證、電子信息等有關(guan) 資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金的；

4. 在行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂(luan) 紀行為(wei) 的；

5. 其他違反醫保政策法規、欺詐騙保行為(wei) 和政風行風建設問題。

（五）其他違法違規使用醫保基金行為(wei) 。

第九條??社會(hui) 監督員工作紀律

（一）應當在本辦法規定的職責範圍內(nei) 開展監督活動，不得利用監督員身份從(cong) 事與(yu) 履行職責無關(guan) 的活動，不得利用監督員身份為(wei) 個(ge) 人或親(qin) 友謀取不正當利益；

（二）不得泄露監督工作中涉及的國家秘密、商業(ye) 秘密、個(ge) 人隱私，不得泄露監督活動的過程性信息、案件信息和未經確定的政策信息；

（三）不得接受監督對象贈予財物，或者向監督對象索取財物；

（四）與(yu) 被監督對象之間存在利害關(guan) 係，可能影響監督公正實施的，應當回避，不得利用社會(hui) 監督員身份借機宣泄私憤、打擊報複；

（五）發現問題要及時與(yu) 醫療保障部門聯係。

第四章 日常管理

第十條??組織管理

（一）醫療保障部門向擬聘用的社會(hui) 監督員頒發聘書(shu) ；

（二）社會(hui) 監督員在監督中發現的問題以及意見、建議可采取電話、電子郵件、來函來訪等形式及時向醫療保障部門反映，醫療保障部門應當按職責分工及時辦理；

（三）醫療保障部門可以根據工作需要，按照社會(hui) 監督員的專(zhuan) 業(ye) 、工作、經曆等特點，選取部分社會(hui) 監督員參與(yu) 醫療保障監督檢查工作。

第五章 續聘和解聘

第十一條??社會(hui) 監督員的名額由醫療保障部門根據工作需要確定，每次聘用期限為(wei) 兩(liang) 年，期滿後可以續聘或另聘。

第十二條??社會(hui) 監督員有下列情形之一的，終止聘用

（一）社會(hui) 監督員在聘用期內(nei) 違反本辦法第三章第九條內(nei) 容之一的，醫療保障部門可取消其社會(hui) 監督員的資格。對有違法行為(wei) 的，移交相關(guan) 部門進一步調查處理；

（二）受到刑事處罰、行政處分、黨(dang) 紀處分，違反治安法律法規受到行政處罰，以及有其他嚴(yan) 重不良信用記錄的；

（三）申請報名時個(ge) 人信息與(yu) 事實不符的；

（四）因個(ge) 人的原因無法勝任社會(hui) 監督員工作的；

（五）本人提出申請要求停止聘任的；

（六）其他原因需要停止聘任的。

第六章 附則

第十三條??社會(hui) 監督員可根據情況選擇走訪、調研、暗訪等形式開展監督工作。

第十四條??社會(hui) 監督員開展監督工作，醫療保障部門、定點醫藥機構應予以支持配合，不得幹擾或阻止。

第十五條??定點醫藥機構發現社會(hui) 監督員存在違反本辦法的情形，可以向醫療保障部門反映，由醫療保障部門調查核實後處理。

第十六條??本辦法由內(nei) 蒙古自治區醫療保障局負責解釋。

第十七條??本辦法自公布之日起施行，《內(nei) 蒙古自治區醫療保障基金監管社會(hui) 義(yi) 務監督員管理辦法》（內(nei) 醫保辦發〔2020〕20號）同時廢止。