一、政策背景
為(wei) 更好保障參保人就醫購藥，近年來我省全麵推進職工門診統籌購藥、“雙通道”單行支付管理、門診慢特病醫療保障等工作，充分發揮定點零售藥店藥品配備廣泛、購藥方便快捷等優(you) 勢，取得積極成效。但從(cong) 省市醫保部門日常監管以及專(zhuan) 項飛檢情況來看，還存在虛假處方、先藥後方、價(jia) 格虛高、管理失範等現象，損害參保人合法權益，威脅醫保基金安全。為(wei) 更好服務參保群眾(zhong) ，維護醫保基金安全，迫切需要進一步明確有關(guan) 事項、製定有關(guan) 文件，促進定點零售藥店管理的規範化。
二、文件主要內(nei) 容
加強定點零售藥店管理總的原則是源頭治理、堵塞漏洞、健全機製，在保證患者購藥可及性的同時，減少違規行為(wei) 發生。總的內(nei) 容有如下幾個(ge) 方麵：
一是加強定點零售藥店資源規劃和納入退出管理。主要是按照開通醫保個(ge) 賬支付、開展職工門診統籌、開通其他醫保統籌業(ye) 務三個(ge) 類別分類加強資源規劃，督促各地著眼群眾(zhong) 就醫購藥需求和便民利民服務需要動態調整定點數量，明確原則上城區每個(ge) 街道辦事處範圍內(nei) 應至少有1家門診統籌藥店和1家門診慢特病藥店（含1家藥店同時開通以上兩(liang) 項業(ye) 務），每個(ge) 縣市區範圍內(nei) 至少有1家雙通道藥店。明確了開通個(ge) 人賬戶、門診統籌、門診慢特病、雙通道等業(ye) 務的定點零售藥店均應開通同城同業(ye) 務範圍異地結算，確保為(wei) 患者提供便捷服務。另外，督促各地醫保部門對符合解除協議情形的要及時按規定解除協議，適用行政處罰情形的要落實行政處罰，不得以協議處理代替行政處罰。
二是規範定點零售藥店購藥處方。這一文件主要規劃三個(ge) 途徑，既加強規範管理、又努力滿足群眾(zhong) 購藥需求。第一個(ge) 途徑是加快醫保藥品電子處方流轉。這主要是定點醫療機構開具處方並上傳(chuan) 醫保處方平台進行流轉，患者經就診後到藥店刷身份證即可進行配藥和報銷。第二個(ge) 途徑是規範互聯網醫院處方行為(wei) 。對互聯網醫院處方有如下幾個(ge) 措施：①壓實實體(ti) 醫療機構責任。依托實體(ti) 醫療機構與(yu) 市級醫保部門簽訂補充協議，強化實體(ti) 醫療機構的管理責任，因互聯網醫院違規被解除補充協議的原則上同步解除實體(ti) 醫療機構醫保定點協議，依托的實體(ti) 醫療機構原則上應為(wei) 二級及以上醫療機構。②納入醫保管理範疇。在本統籌區提供處方服務的由本市醫保中心簽協議後公布，跨市州提供處方服務的先征得藥店所在地市級醫保中心同意，再報省醫保中心審定公布。③接入處方流轉平台。互聯網醫院須按規定接入省醫保電子處方中心並進行電子處方流轉。④明確處方要求。處方行為(wei) 必須符合行業(ye) 主管部門管理辦法，應與(yu) 患者或患者家屬進行有效、充分的溝通問診，嚴(yan) 禁使用人工智能等自動生成處方。第三個(ge) 途徑是支持片區藥店醫院加強協作。主要是鼓勵和支持片區內(nei) 的定點零售藥店與(yu) 定點基層醫療機構建立緊密合作關(guan) 係，鼓勵家庭醫生為(wei) 簽約居民開具外配藥品處方，通過醫保電子處方平台流轉至定點零售藥店購藥，定點基層醫療機構承擔所開具處方合規性的主體(ti) 責任。另外，對確需使用醫療機構外配紙質處方的，省醫保局、省衛健委印發的《關(guan) 於(yu) 進一步規範醫保藥品外配處方管理加快電子處方推廣應用的通知》（湘醫保函〔2024〕66號）已作出明確，應納入規範管理範疇。同時，要求定點零售藥店加強參保患者身份和處方信息查驗，認真核查處方的真實性、合法性、規範性、適宜性，按照相關(guan) 規定和協議提供購藥服務。依據互聯網醫院電子處方配藥的，處方須為(wei) 我省醫保醫師開具方可納入統籌基金報銷範圍。具備使用統籌基金資質的醫療機構所開具的流轉處方，方可納入統籌報銷。出售中藥飲片並納入統籌報銷的，須提供由具有中醫執業(ye) 資質的醫師在醫保定點醫療機構內(nei) 開具的處方，並經中藥執業(ye) 藥師審方。
三是加強定點零售藥店價(jia) 格管理。定點零售藥店銷售醫保目錄內(nei) 藥品，銷售價(jia) 格參考省醫保信息平台招采管理係統掛網價(jia) 格協議約定。對集采中選藥品鼓勵按中選價(jia) 格銷售，也可以按照有關(guan) 規定在集采中選價(jia) 基礎上順加不超15%銷售。支持定點零售藥店申請省醫保信息平台藥品和18新利手机招采管理係統賬號，實行上網采購，可實時查詢掛網價(jia) 格。另外，要求各地醫保部門積極推廣應用定點零售藥店公開比價(jia) 程序，發揮比價(jia) 程序對藥店定價(jia) 的引導作用，並加強定點零售藥店異常價(jia) 格的核查處置。
四是加強醫保信息係統支撐。要求定點零售藥店與(yu) 醫保信息係統全接口對接，於(yu) 6月30日前（其中藥品追溯碼應於(yu) 3月31日前）能夠上傳(chuan) 包括醫保結算費用明細、電子票據、藥品追溯碼及進銷存（含藥品名稱、規格、劑型、廠家、最小計量及最小包裝單位支付價(jia) 、批次、有效期等信息）等全量數據信息，到期未能完成改造並經醫保部門驗收的，暫停醫保結算（含個(ge) 人賬戶結算），直至驗收合格方可重啟醫保結算。另外，及時開發醫保信息係統審核校驗功能，通過校驗提醒減少定點零售藥店違規行為(wei) 。
五是全麵加強定點零售藥店醫保協議管理和基金監管。在協議管理方麵，提出了配藥行為(wei) 規範、流轉處方規定、信息係統對接、資料留存備查、全程追溯掃碼等要求都應納入協議管理範圍，不符合相關(guan) 要求、不落實管理規定的零售藥店不得納入定點，已經納入的定點零售藥店應協商解除協議。在監管方麵，主要是強化定點零售藥店自我管理主體(ti) 責任，明確定點零售藥店要落實追溯碼“應采盡采、應掃盡掃、能接盡接”要求，強化藥品全鏈條監管體(ti) 係。要不斷提升智能審核水平，更新知識庫和規則庫，實行智能審核全覆蓋。要加快構建以信用為(wei) 基礎的新型監管機製，落實醫保支付資格管理製度，全麵開展定點零售藥店醫保信用評價(jia) 工作，強化醫保信用分級分類監管。要嚴(yan) 厲打擊欺詐騙保行為(wei) ，持續開展大數據分析和線索核查，加強部門協同，合力加強欺詐騙保行為(wei) 的打擊力度。
文件最後還強調了2個(ge) 方麵：一是督促各地醫保部門履行醫保基金監管主體(ti) 責任，二是要充分考慮群眾(zhong) 就醫購藥實際情況，努力提供更加便捷的醫藥服務，在規範管理的前提下滿足群眾(zhong) 購藥需求。