國衛辦醫函〔2017〕537號

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
  為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日

（2017年縣醫院適用版）

一、醫院獲得性肺炎臨(lin) 床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

在院期間發生醫院獲得性肺炎（包括呼吸機相關(guan) 肺炎）(ICD-10：J18.8 )

（二）診斷依據。

根據《臨(lin) 床診療指南呼吸病分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) ，人民衛生出版社）

I.住院≥48小時後在醫院內(nei) 發生的肺炎；呼吸機相關(guan) 肺炎指氣管插管/切開和機械通氣48小時後發生的肺炎。

II.臨(lin) 床診斷依據：

（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難、咯血。

（2）發熱。

（3）肺實變體(ti) 征和（或）聞及濕囉音。

（4）外周血白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。

但需要注意：

（1）咳嗽、膿痰是醫院獲得性肺炎主要症狀，但可能因咳嗽反射受抑製而不明顯；在機械通氣患者可僅(jin) 表現為(wei) 缺氧加重、呼吸支持條件提高或人機不協調。

（2）在因應用糖皮質激素或基礎疾病導致機體(ti) 反應性減弱的患者中，發熱或白細胞升高等表現可不明顯。

（3）肺實變體(ti) 征和（或）囉音的診斷意義(yi) 較小。

III. 胸部影像學檢查新出現或進展的肺部浸潤性病變。

符合以上I+II中任何1項和（或）III，並除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷(shang) 、肺栓塞和ARDS等。應當注意的是，粒細胞缺乏、嚴(yan) 重脫水患者並發HAP時X線檢查可能陰性；正壓通氣模式對胸部影像學可能產(chan) 生影響；接受機械通氣、膿痰增加但影像學表現陰性，可診斷氣管-支氣管炎而不一定診斷肺炎。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨(lin) 床診療指南呼吸病分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) ，人民衛生出版社），《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（中華醫學會(hui) 呼吸病學分會(hui) ，1999年版）

1.支持、對症治療。

2.經驗性抗菌治療。

3.根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。

（四）標準住院日：10-14天。

（五）進入路徑標準。

1.診斷符合ICD-10：J18.8 醫院獲得性肺炎疾病編碼。

2.患者因其他疾病診斷入院，但在治療期間發生了醫院獲得性肺炎，則進入路徑。

（六）進入路徑後第1-3天

1.必需檢查項目：

（1）血常規、血氣分析；

（2）肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；

（3）病原學檢查及藥敏：標本包括下呼吸道標本、無菌體(ti) 液，檢查項目包括細菌及真菌塗片、抗酸染色、細菌及真菌培養(yang) ，注意各種機會(hui) 感染病原體(ti) ；

（4）胸部正側(ce) 位片或床旁胸片。

2.根據患者情況進行：胸部CT、D-二聚體(ti) 、G試驗、GM試驗、以及支氣管鏡（支氣管肺泡灌洗液、氣管內(nei) 吸出物、支氣管鏡毛刷刷片、經支氣管肺活檢、支氣管粘膜活檢等）和經皮穿刺肺活檢（病理、穿刺物活檢）等有創檢查。

（七）治療方案與(yu) 藥物選擇。

1.評估特定病原體(ti) 的危險因素，盡快給予抗感染藥物。病原學診斷在醫院獲得性肺炎診斷中的意義(yi) 較社區活動性感染更大。機械通氣患者的痰標本(包括下呼吸道標本)病原學檢查中應注意排除假陽性。培養(yang) 結果意義(yi) 的判斷需參考細菌半定量或定量培養(yang) 結果。

2.初始藥物選擇：根據《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（2015修訂版）和《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》（中華醫學會(hui) 呼吸病學分會(hui) ，1999版），結合患者病情合理使用抗菌藥物。

3.初始治療2-3天後進行臨(lin) 床評估，根據患者病情變化及病原學結果調整抗感染藥物。

4.對症支持治療：退熱、止咳化痰、氧療；必要時采取更高級別的呼吸支持，如機械通氣、體(ti) 外膜肺氧合等。

（八）出院標準。

醫院獲得性肺炎沒有統一標準，應個(ge) 體(ti) 化。療程取決(jue) 於(yu) 感染的病原體(ti) 、嚴(yan) 重程度、基礎疾病及臨(lin) 床治療反應。

（九）變異及原因分析。

1.伴有影響本病治療效果的合並症，需要進行相關(guan) 診斷和治療，導致住院時間延長。

2.常規治療無效或加重，轉入相應路徑。

二、醫院獲得性肺炎臨(lin) 床路徑表單

適用對象：第一診斷為(wei) 醫院獲得性肺炎(ICD-10：J18.8)

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-14天

時間	進入路徑後第1-3天			住院期間
主 要 診 療 工 作	□       詢問病史及體(ti) 格檢查 □       進行病情初步評估 □       上級醫師查房 □       評估特定病原體(ti) 的危險因素，進行初始經驗性抗感染治療 □       開化驗單，完成病曆書(shu) 寫(xie)			□       上級醫師查房 □       核查輔助檢查的結果是否有異常 □       病情評估，維持原有治療或調整抗菌藥物 □       觀察藥物不良反應 □       住院醫師書(shu) 寫(xie) 病程記錄 □
重 點 醫 囑	長期醫囑： □       呼吸內(nei) 科/ICU護理常規 □       特～二級護理（根據病情） □       氧療/機械通氣（必要時） □       抗菌藥物 □       祛痰劑（必要時） 臨(lin) 時醫囑： □       血常規、尿常規、便常規、血氣分析 □     肝腎功能、電解質、血糖、血沉、CRP、降鈣素原、G試驗、GM試驗 □     下呼吸道標本病原學檢查及藥敏分析 □     胸正側(ce) 位片或床旁胸片 □     胸部CT、血培養(yang) 、B超、D-二聚體(ti) □     對症處理			長期醫囑： □       呼吸內(nei) 科/ICU護理常規 □       特～二級護理（根據病情） □       氧療/機械通氣（必要時） □       抗菌藥物 □       祛痰劑 □       根據病情調整抗菌藥物 臨(lin) 時醫囑： □       對症處理 □       複查血常規 □       胸片檢查（必要時） □       異常指標複查 □       病原學檢查（必要時） □       有創性檢查（必要時）
護理 工作	□       入院護理評估，護理計劃 □       隨時觀察患者情況 □       靜脈取血，用藥指導 □       院內(nei) 感染防控，醫護人員洗手減少和防止交叉感染 □       協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查			□       觀察患者病情變化 □       注意痰液變化 □       觀察治療效果及藥物反應 □       疾病相關(guan) 健康教育 □       抬高床頭，體(ti) 位引流 □
病情變異記錄	□無□有，原因： 1. 2.			□無□有，原因： 1. 2.
護士 簽名
醫師 簽名
時間		出院前1-3天	住院第10-14天 （出院日）
主 要 診 療 工 作		□     上級醫師查房 □     評估治療效果 □     確定出院後治療方案 □       完成上級醫師查房記錄	□     完成出院小結 □     向患者交待出院後注意事項 □     預約複診日期
重 點 醫 囑		長期醫囑： □     呼吸內(nei) 科護理常規 □       二～三級護理（根據病情） □     吸氧（必要時） □     抗菌藥物 □     祛痰劑（必要時） □       根據病情調整 臨(lin) 時醫囑： □     複查血常規、CRP、PCT、胸片（必要時） □     根據需要，複查有關(guan) 檢查	出院醫囑： □     出院帶藥 □     門診隨診
主要 護理 工作		□     觀察患者一般情況 □     觀察療效、各種藥物作用和副作用 □     恢複期生活和心理護理 □     出院準備指導	□     幫助患者辦理出院手續 □     出院指導
病情 變異 記錄		□無□有，原因： 1. 2.	□無□有，原因： 1. 2.
護士 簽名
醫師 簽名