國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、慢性失血性貧血臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 慢性失血性貧血
（二）診斷依據。
根據1.《血液病診斷及療效標準》（第三版，科學出版社） 2. 《Williams Hematology》（8th Edition）
1 病史
應仔細詢問病史，注意尋找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性應注意月經的量、時間、頻率；疫區患者應注意有無寄生蟲病史；老年患者注意痔瘡、大便性狀改變；部分地區存在腫瘤高發傾(qing) 向或結腸息肉家族史；除此以外尚需注意藥物（阿司匹林）以及飲酒、腫瘤放化療後所致腸炎引起胃腸道失血。
2臨(lin) 床表現
2.1.1不同程度的貧血表現。
2.1.2可有乏力、厭食、嚴(yan) 重者可有易食癖等表現。
2.1.3貧血較重者出現呼吸、脈率增快，活動後心悸、氣促等。
2.1.4慢性失血的特殊表現如反複痔瘡出血、黑便、月經量多、淋漓不盡等症狀。
3 實驗室檢查
3.1常規檢查
3.1.1血常規多表現為(wei) 小細胞、低色素性貧血即缺鐵性貧血。男性血紅蛋白（Hb）＜120g/L，女性110g/L，孕婦＜100g/L， MCV ＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜320pmol/L，外周血紅細胞形態呈顯著異型性，有明顯低色素表現，紅細胞中心淺染擴大。
3.1.2 便常規+便潛血 有消化係統疾病或懷疑消化道寄生蟲患者，反複便潛血陽性提示存在消化道失血。
3.2生化檢查 血清鐵＜8.95umol/L（50ug/dL），總鐵結合力＞64.44umol/L（360ug/dL），轉鐵蛋白飽和度＜15%，紅細胞遊離原卟啉（FEP）＞0.9umol/L，鐵蛋白（SF）＜12ug/L。血清可溶性轉鐵蛋白受體(ti) （sTfR）濃度＞26.5nmol/L（2.25mg）(R&D systems)。
3.3消化道檢查
3.3.1 肛門指檢異常（針對痔瘡或直腸病變者）
3.3.2糞便寄生蟲檢查（針對消化道失血者）。
3.3.3胃鏡、腸鏡檢查可能有陽性發現（針對消化道失血者）。
3.3.4腸係膜造影檢查 極少數如遺傳(chuan) 性毛細血管擴張症患者可有特殊陽性發現。
3.4 女性婦科檢查如B超、診刮等有異常發現（針對月經量增多者）。
3.5 腫瘤篩查指標異常（針對消化係腫瘤患者）。
3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞＜15%。
（三）進入路徑標準。
1. 第一診斷符合慢性失血性貧血診斷編碼(ICD-10: D50.002)
2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日10天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.1血常規（含網織紅細胞計數及白細胞分類）、
1.2尿常規+尿Rous、
1.3大便常規+潛血、
1.4肝腎功能、空腹血糖、心肌酶、
1.5血清鐵四項（血清鐵、總鐵結合力、未飽和鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度）、
1.6貧血四項（血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12測定、促紅細胞生成素水平）
1.7 轉鐵蛋白受體(ti) 及轉鐵蛋白飽和度
1.8 凝血八項
1.9腫瘤標記物
2.根據患者病情進行的檢查項目
2.1電解質六項
2.2血漿遊離血紅蛋白（FHb）、血漿結合珠蛋白
2.3酸溶血試驗（Ham）、Coombs試驗
2.4抗堿血紅蛋白測定（HbF）、血紅蛋白A2（HbA2）、
2.5紅細胞鹽水滲透脆性試驗（EOF）、酸化甘油溶血試驗（AGLT50）
2.6紅細胞酶測定
2.7血紅蛋白電泳、醋酸纖維膜蛋白電泳、異丙醇試驗、變性珠蛋白小體(ti) 試驗、熱不穩定試驗
2.8 PNH克隆測定
2.9血型、輸血相關(guan) 檢查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）。
2.10風濕3項（ASO、RF、CRP）、ENA抗體(ti) 譜、抗核抗體(ti) （ANA）
2.11寄生蟲檢查
2.12其他檢查 心電圖、X線胸片、胃腸X線、胃鏡、腸鏡、腹部B超、婦科B超、腸係膜血管造影
2.13 骨髓穿刺、骨髓鐵染色、染色體(ti) 、骨髓流式檢查、骨髓活檢病理
（六）治療方案的選擇。
1. 針對病因治療，盡可能去除病因，如患有消化道疾患，積極治療消化道疾病；女性月經量增多者需積極治療婦科疾病；患有寄生蟲者應積極驅蟲治療；因腫瘤所致慢性失血需盡可能治療原發病胃腸道失血。
2.輸血支持治療 嚴(yan) 重貧血者，輸注懸浮紅細胞糾正貧血，改善症狀。
3. 補充鐵劑治療能口服者以口服為(wei) 著，每天補充元素鐵150mg-300mg，常用藥物為(wei) 硫酸亞(ya) 鐵片、右旋糖酐鐵或多糖鐵複合物，一般餐後服用，以減少藥物對胃腸道的刺激。補充鐵劑期間盡量避免與(yu) 茶水同時服用，避免影響對鐵劑的吸收。對口服鐵劑吸收不良或不耐受，建議考慮胃腸外給藥。目前可給予右旋糖酐鐵針、蔗糖鐵肌內(nei) 注射或靜脈注射治療，總劑量按公式計算並補足儲(chu) 存鐵。
（七）出院標準。
1. 一般狀況良好，
2.無需要住院處理的並發症或需轉其他科室進一步就診。
二、慢性失血性貧血臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 慢性失血性貧血（ICD-10：D50.002）；
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日14天內(nei)
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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診
療
工
作
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□ 詢問病史及體(ti) 格檢查
□ 完成病曆書(shu) 寫(xie)
□ 開化驗單
□ 對症支持治療
□ 病情告知，貧血重者向家屬告病重或病危通知
□ 患者家屬簽輸血及骨穿知情同意書(shu)
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□ 上級醫生查房
□ 完成入院檢查
□ 必要時完成骨髓穿刺術
□ 繼續對症支持治療
□ 完成必要時相關(guan) 科室會(hui) 診
□ 完成上級醫生查房記錄等病曆書(shu) 寫(xie)
□ 向患者及家屬交代病情及注意事項
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 血液病護理常規
□ 級別護理
□ 飲食
□ 視病情通知病重或病危
□ 其他醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 血常規（網織紅計數及分類、尿常規+尿Rous試驗、便常規+潛血
□ 肝腎功能、電解質、心肌酶
□ 血清鐵4項、
□ 轉鐵蛋白及受體(ti)
□ 貧血4項（葉酸、維生素B12、EPO、鐵蛋白
□ 凝血八項
□ 腫瘤標記物
□ 風濕3項、免疫球蛋白定量
□ 血漿遊離血紅蛋白、結合珠蛋白、酸溶血試驗（Ham）、Coombs試驗、紅細胞鹽水滲透對性試驗、抗堿血紅蛋白測定（HbF）、血紅蛋白A2（HbA2）、紅細胞酶測定、血紅蛋白電泳、醋酸纖維膜蛋白電泳、異丙醇試驗、變性珠蛋白小體(ti) 試驗、熱不穩定試驗
□ PNH克隆
□ 其他化驗醫囑
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長期醫囑：
□ 基礎用藥
□ 其他醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 血象
□ 便常規+潛血
□ 輸注紅細胞（有指針時
□ X線、胸片或CT檢查
□ 腹部B超
□ 婦科B超（女性）
□ 心電圖
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護理工作
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□ 介紹病房環境，設施和設備
□ 入院護理評估
□ 宣教
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□ 觀察患者病情變化
□ 血液病知識宣教
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第3-13天
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住院第14天（出院日）
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診
療
工
作
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□ 上級醫師查房
□ 根據體(ti) 格檢查結果、輔助檢查、既往資料，進行鑒別診斷和確定診斷
□ 根據其他檢查結果進行鑒別診斷，
□ 查找原發病
□ 對症支持治療
□ 完成病程記錄
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□ 上級醫生查房，進行評估，確定有無並發症情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書(shu) 等
□ 向患者交代出院後的注意事項，如進一步消化科就診
□ 交代定期隨訪時間
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 既往基礎用藥
□ 補充鐵劑
□ 補充葉酸、維生素B12
□ 其他醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規、
□ 便常規+潛血
□ 複查血生化、電解質
□ 寄生蟲檢查
□ 胃鏡/腸鏡（查找消化係統疾患）
□ 肛檢（有痔瘡者）
□ 腸係膜血管造影（消化係出血查不出病因或考慮毛細血管擴張症）
□ 婦科疾病特殊檢查如診刮（女性必要時）
□ 其他醫囑
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出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 消化科就診
□ 定期監測血常規、便常規、便潛血
□ 定期複查胃鏡、腸鏡、B超
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護理工作
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□ 觀察病情變化
□ 護理評估
□ 宣教
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□ 指導辦理出院手續
□ 血液病知識宣教
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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