DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機製，轉向更加注重內(nei) 涵式發展，更加注重內(nei) 部成本控製，更加注重體(ti) 現醫療服務技術價(jia) 值。在DRG/DIP病組醫保費用有限的條件下，醫院不僅(jin) 需要麵對提高醫保結算率，還要分擔“通縮貶值”財務壓力，醫院要高質量可持續發展，更需要醫院內(nei) 部控製賦能，“降本、提質、增效”提高醫保基金使用效率。
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DRG/DIP付費對醫院的影響
DRG/DIP實行區域總額預算下，按照DRG/DIP病組的權重/分值標化測算預結算費率/點值，根據醫院DRG/DIP總權重/總積分，經考核後按照結算費率/點值給醫院清算。
醫院DRG/DIP預結算=醫院DRG/DIP總權重/總積分×DRG/DIP預結算費率/點值
醫院DRG/DIP清算=醫院DRG/DIP總權重/總積分×DRG/DIP清算費率/點值-醫院DRG/DIP預結算-醫保考核扣罰款
DRG/DIP醫保結算差額（醫保盈虧(kui) ）=醫院DRG/DIP總醫療費用-DRG/DIP醫保清算
醫院DRG/DIP醫保結算率=DRG/DIP醫保清算/醫院DRG/DIP總醫療費用×100%
DRG/DIP支付方式下，醫院會(hui) 有兩(liang) 種運營結果，第一種情況，是通過內(nei) 部控製的精益管理，實現DRG/DIP醫保結算“盈餘(yu) ”，第二情況，是DRG/DIP醫保結算出現“虧(kui) 損”。
按照項目後付費，醫生多做項目才能獲得較好的醫保結算，不做項目醫保沒法確認支付，醫院醫生主動降本的動機不足；與(yu) 按照項目付費相比，DRG/DIP付費下，是基於(yu) 預付製，對每個(ge) DRG/DIP病組都設有預付費標準，結餘(yu) 留用超支分單，過度防禦性檢查和過度質量和用藥用材將成為(wei) 醫院的成本而非收入，對醫院帶來的影響和衝(chong) 擊是非常巨大的，因此，醫院為(wei) 了順應DRG/DIP支付方式改革，賦能加強內(nei) 部控製管理。
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DRG/DIP付費“十大風險”識別與(yu) 防範
DRG/DIP支付方式，存在“10大風險”，如何識別風險，防範風險對醫保和醫院造成更大的損失，需要更加重視。
第一大風險，“惡性競爭(zheng) 風險”。DRG/DIP付費是基於(yu) 區域總額預算，區域內(nei) 各家醫院相互競爭(zheng) ，有助於(yu) 提高醫療服務效率，如果存在不規範競爭(zheng) 的醫院，醫院之間不能相互有效監督，或醫保監管不到位，就會(hui) 出現“劣幣驅逐良幣”現象，對於(yu) 醫療規範的醫院就不公平。因此，DRG/DIP付費下，就是要充分發揮醫院內(nei) 部人控製機製，才能有效防範“劣幣驅逐良幣”現象發生。
第二大風險，“預算金額不合理風險”。DRG/DIP區域住院醫保總額預算，受籌資水平及醫保總額影響，還受外轉直報患者占比影響，因此，如何合理確定區域內(nei) 住院醫保預算，防範外轉直報患者占比過高，對區域內(nei) DRG/DIP住院醫保總額帶來的不利影響。因此，最好的方式是基於(yu) 區域醫共體(ti) 醫保預算打包方式，發揮醫共體(ti) 內(nei) 部人控製機製，通過轉診審批方式，提高醫療服務能力，減少外轉患者占比，增加DRG/DIP醫保預算金額。
第三大風險，“權重/分值不合理風險”。DRG/DIP權重/分值，一般是基於(yu) 前三年7:2;1次均曆史醫療費用測算得來，因醫療收費價(jia) 格的不合理，以藥補醫、以檢查補醫、以耗材補醫，導致醫療費用虛高情況，特別是隨著藥品耗材集采推行及醫療服務價(jia) 格調整，測算基礎發生較大變化，DRG/DIP權重/分值不合理風險大大提高。如何順應新形勢，重新測算權重/分值，防範因權重/分值不合理帶來的較大風險。
第四大風險，“費率/點值貶值過快風險”。DRG/DIP費率受預算總額、區域DRG/DIP總權重\總分值等多方麵影響，特別是DRG/DIP落地推行，許多地方采集的是疫情期間的數據，導致測算沒有考慮到疫情後的就醫需求反彈，以及人口老齡化加速，醫院惡性競爭(zheng) 的現實變化，造成DRG/DIP費率/點值貶值過快，從(cong) 而引發醫院經濟運營風險加大。因此，醫院不僅(jin) 需要關(guan) 注自身的DRG/DIP運營狀況，還要洞悉區域內(nei) 醫院DRG/DIP運營的情況，知己知彼才能百戰百勝。
第五大風險，“醫保虧(kui) 損消化風險”。DRG/DIP付費下，一些醫院出現了較大醫保虧(kui) 損，從(cong) 醫保角度來說可能整個(ge) 區域核算醫院醫保是不虧(kui) 損的，但是對每家醫院的影響確不同，DRG/DIP市場競爭(zheng) 機製決(jue) 定“優(you) 者更優(you) 、弱者更弱”，對於(yu) 醫療服務能力不高、管理基礎薄弱的醫院來說，導致的醫保虧(kui) 損金額較大，消化困難。因此，醫院需要以DRG/DIP付費為(wei) 契機，加強內(nei) 部風險排查，推動醫院降本提質增效，才能實現醫院高質量發展。
第六大風險，“醫療缺失風險”。DRG/DIP支付模式下，防止“醫療過度”作為(wei) 其中重要的改革目標，在DRG/DIP預付費相對穩定的情況下，醫院成本控製意識明顯提高，可能過分追求醫保結餘(yu) ，該做的項目和檢查沒有做，把本來一次可以治療的疾病分解幾次住院，導致醫療服務不足，從(cong) 而導致醫療質量隱患，不該出院的提前出院，應該作為(wei) 重點關(guan) 注的。
第七大風險，“低碼高編風險”。“低碼高編”主要通過調整疾病主診斷與(yu) 手術操作代碼、虛增診斷、虛增手術、虛增次要診斷等方式使病例進入高權重和分值DRG/DIP病種，獲得較好的醫保支付結算。“低碼高編”作為(wei) “欺詐騙保”打擊的重點，因此，醫院需要加強低碼高編風險識別，規避法律風險。
第八大風險，“高碼低編風險”。“低碼高編”被界定為(wei) “欺詐騙保”，為(wei) 了風險防範，一些醫院或醫生采取“高碼低編”不當獲利，目前關(guan) 注度還不高，主要是由於(yu) DRG/DIP付費政策缺陷導致的“逆向選擇”。按照欺詐騙保定義(yi) 可以列入騙保，因此，醫院要加強內(nei) 部控製，防範法律風險。
第九大風險，“推諉患者風險”。DRG/DIP支付模式下，為(wei) 了過分追求“醫保結餘(yu) ”，絕大多是小病擠壓費用比較容易產(chan) 生結餘(yu) ，大病擠壓費用相對困難追求結餘(yu) 的可能性也會(hui) 降低。醫生更加傾(qing) 向在“0.3/0.5-1”之間思考，對於(yu) 超過1的就不會(hui) 帶來結餘(yu) 。因此，醫院要防止影響醫生接診大病意願不高甚至推諉患者，影響醫院學科建設，進而影響醫院質量品牌。
第十大風險，“低標入院風險”。DRG/DIP支付模式下，需要有患者基礎入院患者量才可能獲得醫保收入。絕大多數醫院都會(hui) 有入院單項績效激勵的政策，就是為(wei) 了提高入院率增加醫保收入。DRG/DIP付費模式下醫院更加關(guan) 注“搶工分”，如果醫療服務能力不足，搶不到“高點數/分值”的病種，搶“低點數/分值”的病種，甚至低標入院“造點數/分值”，否則，在同場競技中會(hui) 被競爭(zheng) 淘汰出局。
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DRG/DIP付費下醫院十大內(nei) 控措施
DRG/DIP支付方式改革，推動醫院粗放式增收發展模式，向內(nei) 涵質量增效發展模式轉型，在有限的醫保基金資源下，醫院既要保證醫療質量安全，還要獲得合理的收益，還要讓患者滿意，賦能推動醫院加強內(nei) 部控製管理，才能順應DRG/DP支付方式改革的大趨勢。
內(nei) 部控製措施一：費用路徑QE值分析 推動臨(lin) 床路徑規範“醫療服務行為(wei) ”
DRG/DIP付費下，按照分組規則基於(yu) 前三年的病組次均醫療費用與(yu) 平均次均費用的比值關(guan) 係，統一標化為(wei) DRG/DIP權重/點數/分值。計算公式為(wei) :
某DRG/DIP權重/點數/分值=該DRG/DIP前三年次均費用（7、2、1）/前三年平均出院者次均費用（7、2、1）×100（1000）
從(cong) 公式可以看出，DRG/DIP權重/點數/分值代表著區域平均水平，與(yu) 費率/點值相乘即為(wei) 次均平均費用，也就是區域行業(ye) 費用標杆（目標）值。
醫院按照區域DRG/DIP權重/點數/分值與(yu) 費率/點值相乘，求出各DRG/DIP次均費用，作為(wei) 區域行業(ye) 費用標杆（目標）值，把本院的各DRG/DIP次均費用，與(yu) 其比較測算QE值，以費用路徑為(wei) 內(nei) 控措施，倒推臨(lin) 床路徑管理，推動規範醫療服務行為(wei) 。
DRG/DIP的QE值測算=本院的DRG/DIP次均費用/區域的DRG/DIP次均費用
QE值大於(yu) 1，表明醫院DRG/DIP次均費用與(yu) 區域平均水平相比，處於(yu) 中間靠下水平，資源消耗大，有一定下降空間。
QE值小於(yu) 1，表明醫院DRG/DIP次均費用與(yu) 區域平均水平相比，處於(yu) 中間靠上水平，資源消耗適宜，單與(yu) 區域更低的資源消耗，還是有一定的下降空間。
總之，通過費用路徑QE值分析，為(wei) 推動臨(lin) 床路徑管理提供了決(jue) 策參考數據支持，有利於(yu) 規範醫療服務行為(wei) ，努力降低醫療資源耗費，提高運營效率。
內(nei) 部控製措施二：算清DRG/DIP覆蓋率推動“開源”
DRG/DIP付費下，醫院首先通過對本院及科室所看病種與(yu) 區域DRG/DIP比較，要算清覆蓋率，查擺醫院學科發展的不足。計算公式：
DRG/DIP覆蓋率=本院（科室）DRG/DIP病組數/區域DRG/DIP病組數×100%
結合三級公立醫院等級評審的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆蓋率，分析醫院學科病種能力的不足。
對於(yu) 不能診治的病組，就是醫院需要加強學科建設重點關(guan) 注的，努力提高醫療服務能力，加強病種結構調整，提高醫療服務的廣度，實現為(wei) 醫院“開源。”
內(nei) 部控製措施三：算清DRG/DIP預算收入與(yu) 醫保盈虧(kui) 賬合理“降本”
DRG/DIP付費下，猶如給每個(ge) 病組設置的收入的封頂線，醫保資金有限性決(jue) 定，醫院實際醫療費用消耗，與(yu) 醫保結算的比例是多是少，決(jue) 定了醫院付出與(yu) 投入能得多少的補償(chang) 。
DRG/DIP預算收入=DRG/DIP病組數量×DRG/DIP權重/分值×DRG/DIP費率/點值×機構係數
從(cong) 這個(ge) 公式可以看出，DRG/DIP病組數量多少，高低權重/分值病組占比結構，醫院可以控製，DRG/DIP費率/點值和機構係數，醫院不可控。因此，醫院應加強DRG/DIP病組數量與(yu) 高低權重/分值病組占比結構的內(nei) 部控製，才能提高醫院的效益。
DRG/DIP醫保盈虧(kui) =DRG/DIP實際醫療費用-DRG/DIP預算收入
從(cong) 公式可以看出，大於(yu) 1，醫院會(hui) 出現醫保盈餘(yu) ，小於(yu) 1，醫院會(hui) 出現醫保虧(kui) 損。通過醫保盈虧(kui) 核算，為(wei) 醫院合理降低成本提供的參數。
內(nei) 部控製措施四：用藥分析優(you) 化合理用藥降低“藥占比”
在DRG/DIP付費資金有限的條件下，收入結構調整就成為(wei) 重中之重，藥品作為(wei) 收入中占比較大的組成部分，如何合理降低藥占比，需要內(nei) 部控製發力。
各DRG/DIP藥占比=各DRG/DIP藥品收入/該DRG/DIP醫療收入×100%
此時計算的藥占比與(yu) 平時計算的有所差異，不是平均藥占比，是基於(yu) 細化到每個(ge) DRG/DIP病組的藥占比，這樣計算更加合理，不受病種結構變化影響，更加有利於(yu) 加強內(nei) 部控製。
降低藥占比內(nei) 部控製主要指標包括，基藥使用率、集采藥品使用率、抗菌素使用強度等，可以通過同病種，不同醫生的用藥行為(wei) 對比分析，找到合理用藥方法，實現降低藥占比的目的。
內(nei) 部控製措施五：耗材分析優(you) 化合理用材降低“耗占比”
同理，在DRG/DIP付費資金有限的條件下，如何降低耗占比，同樣需要以DRG/DIP付費為(wei) 契機，加大內(nei) 部控製。
各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP醫療收入×100%
各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP執行醫療收入×100%
此時計算的耗占比與(yu) 平時計算的有所差異，是基於(yu) 細化到每個(ge) DRG/DIP病組的耗占比，既要算收入占比，同時，分母是以本病種的執行的醫療服務收入，這樣計算更加合理，不受醫技檢查收入和藥品收入的變化影響，更加有利於(yu) 加強內(nei) 部控製。
降低耗占比內(nei) 部控製主要指標包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通過同病種，不同醫生的耗材行為(wei) 對比分析，找到合理用材方法，實現降低耗占比的目的。
內(nei) 部控製措施六：醫技檢查分析合理醫技檢查降低“醫技檢查占比”
傳(chuan) 統按照項目付費下，由於(yu) 醫療服務價(jia) 格定價(jia) 不合理，醫院需要通過多做醫技檢查予以彌補。防禦性醫技檢查是指，醫生為(wei) 了防範醫療風險擴大的醫技檢查，為(wei) 了降低藥占比和耗占比，需要擴大分母增加的過度醫技檢查，為(wei) 了彌補醫療服務項目價(jia) 格不合理增加的醫技檢查收入，為(wei) 了提高績效工資增加的過度醫技檢查收入。
DRG/DIP付費下，防禦性的醫技檢查收入，在預付費機製下也成為(wei) 了醫院的成本。如何合理檢查，降低醫技檢查占比，同樣需要內(nei) 部控製發力。
降低醫技檢查占比內(nei) 部控製方法，DRG/DIP付費下，改變績效激勵模式，堅決(jue) 切斷與(yu) 醫技檢查收入掛鉤的關(guan) 係，既可防範不與(yu) 收入掛鉤的政策風險，還可以防範過度醫技檢查給醫院帶來的經濟風險。參照臨(lin) 床路徑合理醫技檢查，設置DRG/DIP病組醫技檢查占比評價(jia) 指標，考核醫技檢查互認指標等。
內(nei) 部控製措施七：提高病案首頁質量“入對組”
DRG/DIP付費與(yu) 項目付費不同，項目付費按照住院收費結算清單為(wei) 依據，DRG/DIP是基於(yu) 病例首頁為(wei) 依據，因此，對病例首頁質量要求較高，需要入對組，準確、完整地填寫(xie) 病例首頁，確保病例分組正確，才能獲得較好的醫保結算補償(chang) 。病曆首頁的質量在DRG/DIP付費中顯得尤為(wei) 重要，對績效國考也非常重要，7個(ge) 國考指標來源於(yu) 病曆首頁。所以，醫院要加強病曆首頁內(nei) 部控製。
加強病曆首頁內(nei) 部控製的主要方法，第一，加強對病案管理人員的培訓，確保他們(men) 熟悉DRG/DIP付費規則，準確地為(wei) 患者分配合適的病例組。第二，加強對病案質量的審核，確保病曆首頁信息的準確性和完整性。第三，診斷清入對組，主要診斷和次要診斷要合理，要入對組，不能為(wei) 了獲得較好的醫保結算補償(chang) ，沒有診療記載下診斷。第四，績效考核配套，建立完善的內(nei) 部考核機製，將DRG/DIP付費與(yu) 醫務人員績效考核相結合，調動醫務人員的積極性，提高病曆首頁質量，促使他們(men) 關(guan) 注醫療成本，提高醫療服務效率。
內(nei) 部控製措施八：管理關(guan) 口前移醫生端促進“提質”
DRG/DIP付費基於(yu) 細化到每個(ge) 患者，每個(ge) 患者對應每個(ge) 主診醫師，管好醫生的“一支筆”，對於(yu) DRG/DIP管理具有關(guan) 鍵的作用。因此，DRG/DIP付費下，要內(nei) 部控製管理關(guan) 口前移到醫生端。
醫生端內(nei) 部控製主要方法涵蓋，要讓醫生清楚了解DRG/DIP權重/分值，了解DRG/DIP預算收入、清楚QE值分析差距、關(guan) 注醫療費用合理化、合理用藥、合理用材、合理醫技檢查。強化提高醫療服務收入占比，加大病種結構調整，促進診療水平提升，實現“提質”提高醫院運營質量效益。
內(nei) 部控製措施九：算清DRG/DIP成本賬及盈虧(kui) 賬實現“降本增效”
DRG/DIP付費下，要算清醫療成本賬，還要分析真實的醫療盈虧(kui) ，為(wei) 分析DRG/DIP病種價(jia) 值管理提供數據支持。
DRG/DIP病種價(jia) 值管理，包括臨(lin) 床價(jia) 值（RW/CMI值）、醫療附加值（醫療盈虧(kui) ）、社會(hui) 價(jia) 值（病種聚合度）、患者價(jia) 值（患者自付水平、患者滿意度），開展“波士頓”四象限綜合分析，確定“戰略病種、優(you) 勢病種、適宜病種、劣勢病種”，為(wei) 學科建設及病種結構調整，以及績效考核提供參考依據。
部控製措施十：加強DRG/DIP信息化建設支持內(nei) 部控製“智能化”
傳(chuan) 統的醫療服務收費方式主要以項目付費為(wei) 主，而DRG/DIP付費機製則是以病曆為(wei) 基準，將疾病診斷和治療過程劃分為(wei) 不同的病組或病種，從(cong) 而實現醫療費用的打包支付，需要提高病案管理水平，確保病案數據的準確性、完整性和及時性。此外，還需加強醫療質量控製和成本管理，以提高醫療服務效率和降低醫療成本。DRG/DIP基於(yu) 大數據分析原理的付費機製，對醫療數據的分析與(yu) 應用提出了新的挑戰,對醫院的風險管理能力提出了更高的要求。需要醫院加大信息化建設，通過信息化智能化支持內(nei) 部控製，借助大數據分析技術，深入挖掘病案數據中的信息，包括對疾病分類、手術編碼、醫療費用等數據的深入分析，以實現醫療資源的合理配置、提高醫療服務質量，降低醫療成本，提高醫院效益。同時，醫院還需不斷優(you) 化數據采集、存儲(chu) 、處理和分析等環節，確保數據的安全性和可靠性。信息化支出對患者的醫療成本和風險進行精細化管理，在信息化建設中，通過智能化建立健全的內(nei) 部控製風險管理體(ti) 係，包括對病案數據、醫療費用、臨(lin) 床路徑等方麵的實時監控和分析。通過對風險因素的識別和評估，醫院可以提前采取措施，降低醫療風險，保障醫療安全。
總之，DRG/DIP支付方式改革，對醫院粗放管理挑戰無比，因此，隻有加強內(nei) 部控製，堵塞跑冒滴漏，才能獲得較好的醫保結算率，才能確保醫院高質量發展可持續。