由於(yu) 用人成本不斷攀升，加上奧巴馬醫改對醫院使用電子病曆的要求更加嚴(yan) 格，進一步造成成本上升，越來越多獨立執業(ye) 的全科醫生開始放棄自主經營，改而加入醫院。這一趨勢近年來愈加明顯，甚至有醫生表示，由於(yu) 越來越多的年輕人怕麻煩不願自己執業(ye) ，未來10年獨立全科醫生可能成為(wei) “恐龍”。

舉(ju) 個(ge) 例子，在美國醫療相對發達的東(dong) 部康涅狄格州，根據當地一家媒體(ti) CT Mirror2013年的統計，過去一年之內(nei) 越來越多的獨立執業(ye) 全科醫生放棄了自己經營的事業(ye) ，轉而加入當地最大的醫療組織Yale-New Haven Health system，這家醫療組織在2012年到2013年之間招募了超過100名醫生。難怪當地醫生說如果這一趨勢持續下去，獨立全科醫生真的要絕種了。

讓美國醫生放棄自主經營的理由有三方麵。首先是越來越高的用人成本。自營診所的全科醫生需要雇傭(yong) 秘書(shu) 、護士、助理等人員輔助其治療，而員工的工資和福利（主要是保險）近年來水漲船高，讓小型診所難以承受。其次，奧巴馬的醫改嚴(yan) 格規定醫生和醫院使用電子病曆，否則將會(hui) 被處以罰款。電子病曆係統成本很高，購買(mai) 係統和後期維護都是一大筆開銷，規模較小的診所無力承受。最後，越小的診所和保險公司的議價(jia) 能力越弱。雖然耗材、用人和係統成本都在上升，小型診所卻不能以病人量為(wei) 籌碼去和保險公司談判，在支付比例沒有上升的情況下，其他成本開銷卻快速上漲，導致很多獨立執業(ye) 的醫生不得不加入大型醫療機構。

獨立醫生真的會(hui) 成為(wei) “恐龍”嗎？未來有這樣幾種可能性。一種是大小結盟。目前已經在美國出現類似大型醫療機構和小診所結盟的模式，比如Yale-New Haven Health system以折扣價(jia) 為(wei) 當地的社區醫生建立電子病曆體(ti) 係，社區醫生可以選擇和Yale結盟或不結盟，這種合作模式能夠幫助大醫院拓展其服務的網絡和便捷性，也可以幫助小醫院成為(wei) 大聯盟的一部分和保險公司議價(jia) ，並獲得相應標準化的係統。

另一種可能則是是全科加專(zhuan) 科組成的中型診所或聯合體(ti) 。由守門人全科醫生加上幾位在領域內(nei) 有專(zhuan) 長的醫生組成的中型診所在這一輪醫療變革中的存活可能性似乎比小型獨立執業(ye) 的醫生更高。這類診所的規模稍大，配套方麵可能更好，幾個(ge) 不同領域的醫生聯盟有助於(yu) 吸引更多客流，尤其是針對慢性病的內(nei) 科和全科醫生。

雖然獨立執業(ye) 不會(hui) 真正絕種，但診所仍可能往稍大的規模和聯盟方向變化，這一方麵是成本壓力所迫，一方麵是和支付方議價(jia) 的能力會(hui) 增加。但過大的聯盟和機構對市場並非有利，機構膨脹過快可能導致管理效率下降，同時市場集中化雖然會(hui) 增加服務方議價(jia) 的能力，卻也可能造成競爭(zheng) 下降。因此在規模和成本控製中間必須要尋找一個(ge) 平衡，既能夠幫助中小機構承擔提高效率所需的成本，又不至於(yu) 讓市場的分散和競爭(zheng) 消失導致獨大，也就是拆與(yu) 合的度的問題，這在中國同樣是需要深思的。

美國的獨立執業(ye) 醫生迫於(yu) 成本壓力有加入大型醫療機構的趨勢，這裏產(chan) 生的一個(ge) 機會(hui) 是平台，也就是為(wei) 生存可能性更高的中型診所提供自由執業(ye) 需要的一些標準化服務，比如係統，人員培訓，標準化檢查設備，作為(wei) 聯盟去議價(jia) 等。這在中國同樣有機會(hui) 。

中國的情況是醫生都想去好醫院，這是因為(wei) 三甲和普通醫院在待遇、機會(hui) 和收入上差別太大，三甲是成為(wei) 醫生職業(ye) 發展的平台。中國的醫院是一頭大，即三甲壟斷了大部分資源，吸引了大部分客流。而美國相對而言是分散的，即有守門人小診所，也有大醫院進行複雜的治療。

相比美國的合，中國未來則可能是分，但分的過程中同樣會(hui) 遇到經營和成本上的實際挑戰。比如說，假如醫生被允許自由執業(ye) ，先不說多少醫生願意離開大醫院這個(ge) 平台，如何操作就是一個(ge) 大問題。從(cong) 美國的小診所經營來看，越小規模的診所要承擔行政、護士、助理等人才費用越困難，中國更是如此。因此就算未來拆，中國的基層醫療也不可能是規模特別小的獨立執業(ye) 診所，而更有可能是依賴幾個(ge) 有經驗有能力的醫生形成的中型診所。

由此產(chan) 生的是為(wei) 診所提供平台的機會(hui) 。中國的醫生比美國醫生更不善經營，這一代醫生沒有任何獨立經營的經驗和學習(xi) 過程，就算獨立執業(ye) 放開了，真正能夠做起事業(ye) 的也是鳳毛麟角。但以幾個(ge) 專(zhuan) 家結合起來的中型診所卻會(hui) 有一定的機會(hui) ，醫生需要的是能夠幫助他們(men) 去標準化運營診所的平台，以便他們(men) 專(zhuan) 心醫病。

平台的功能是多方麵的。一個(ge) 是硬件上，提供場地和器材租賃、係統租賃和流程化、檢驗外包等服務。另一個(ge) 則是人才培訓上，提供專(zhuan) 業(ye) 的行政、財務服務，以及助理和護士的培訓。此外還有議價(jia) 上的，包括將多種中型診所結成聯盟，未來如果醫保改為(wei) 采購服務的話，和支付方進行議價(jia) ，也包括和可能的商業(ye) 保險進行議價(jia) 。最後則是營銷和品牌服務，中國病人對規模和醫生個(ge) 人名氣的看中程度高於(yu) 國外，而大部分醫生並不擅長營銷，因此品牌化經營和標準化服務更有利於(yu) 中型診所的推廣。

中國醫院未來也會(hui) 經曆拆和合的過程，尤其在和外科手術相比利潤率沒有那麽(me) 高的科室比如兒(er) 科、內(nei) 科，以及一些特殊病種如糖尿病等領域，由專(zhuan) 科和全科醫生聯盟的中型診所發展前景很大。但在經營上和成本控製上，中國更需要平台化運營，提供硬件和軟件，統一品牌和服務標準，這樣才能幫助醫生進行自主運營，而單靠醫生自己的能力去經營在成本和能力上難度都是很大的。