《醫院感染管理辦法》已於(yu) 2006年6月15日經衛生部部務會(hui) 議討論通過，現予以發布，自2006年9月1日起施行。
部長高強
二○○六年七月六日
醫院感染管理辦法
第一章總則
第一條為(wei) 加強醫院感染管理，有效預防和控製醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳(chuan) 染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，製定本辦法。
第二條醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關(guan) 的危險因素進行的預防、診斷和控製活動。
第三條各級各類醫療機構應當嚴(yan) 格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。
醫務人員的職業(ye) 衛生防護，按照《職業(ye) 病防治法》及其配套規章和標準的有關(guan) 規定執行。
第四條衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。
縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內(nei) 醫院感染管理的監督管理工作。
第二章組織管理
第五條各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任製，製定並落實醫院感染管理的規章製度和工作規範，嚴(yan) 格執行有關(guan) 技術操作規範和工作標準，有效預防和控製醫院感染，防止傳(chuan) 染病病原體(ti) 、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳(chuan) 播。
第六條住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會(hui) 和獨立的醫院感染管理部門。
住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。
其他醫療機構應當有醫院感染管理專(zhuan) （兼）職人員。
第七條醫院感染管理委員會(hui) 由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨(lin) 床科室、消毒供應室、手術室、臨(lin) 床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、後勤管理部門及其他有關(guan) 部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。
醫院感染管理委員會(hui) 的職責是：
（一）認真貫徹醫院感染管理方麵的法律法規及技術規範、標準，製定本醫院預防和控製醫院感染的規章製度、醫院感染診斷標準並監督實施；
（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建築設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查並提出意見；
（三）研究並確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，並對計劃的實施進行考核和評價(jia) ；
（四）研究並確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的幹預措施，明確各有關(guan) 部門、人員在預防和控製醫院感染工作中的責任；
（五）研究並製定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳(chuan) 染性疾病或者特殊病原體(ti) 感染病例等事件時的控製預案；
（六）建立會(hui) 議製度，定期研究、協調和解決(jue) 有關(guan) 醫院感染管理方麵的問題；
（七）根據本醫院病原體(ti) 特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會(hui) 提出合理使用抗菌藥物的指導意見；
（八）其他有關(guan) 醫院感染管理的重要事宜。
第八條醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專(zhuan) （兼）職人員具體(ti) 負責醫院感染預防與(yu) 控製方麵的管理和業(ye) 務工作。主要職責是：
（一）對有關(guan) 預防和控製醫院感染管理規章製度的落實情況進行檢查和指導；
（二）對醫院感染及其相關(guan) 危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控製措施並指導實施；
（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，並向醫院感染管理委員會(hui) 或者醫療機構負責人報告；
（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與(yu) 隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；
（五）對傳(chuan) 染病的醫院感染控製工作提供指導；
（六）對醫務人員有關(guan) 預防醫院感染的職業(ye) 衛生安全防護工作提供指導；
（七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控製措施並協調、組織有關(guan) 部門進行處理；
（八）對醫務人員進行預防和控製醫院感染的培訓工作；
（九）參與(yu) 抗菌藥物臨(lin) 床應用的管理工作；
（十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關(guan) 證明進行審核；
（十一）組織開展醫院感染預防與(yu) 控製方麵的科研工作；
（十二）完成醫院感染管理委員會(hui) 或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
第九條衛生部成立醫院感染預防與(yu) 控製專(zhuan) 家組，成員由醫院感染管理、疾病控製、傳(chuan) 染病學、臨(lin) 床檢驗、流行病學、消毒學、臨(lin) 床藥學、護理學等專(zhuan) 業(ye) 的專(zhuan) 家組成。主要職責是：
（一）研究起草有關(guan) 醫院感染預防與(yu) 控製、醫院感染診斷的技術性標準和規範；
（二）對全國醫院感染預防與(yu) 控製工作進行業(ye) 務指導；
（三）對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；
（四）對全國重大醫院感染事件進行調查和業(ye) 務指導；
（五）完成衛生部交辦的其他工作。
第十條省級人民政府衛生行政部門成立醫院感染預防與(yu) 控製專(zhuan) 家組，負責指導本地區醫院感染預防與(yu) 控製的技術性工作。${NextPager}
第三章預防與(yu) 控製
第十一條醫療機構應當按照有關(guan) 醫院感染管理的規章製度和技術規範，加強醫院感染的預防與(yu) 控製工作。
第十二條醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴(yan) 格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規範，並達到以下要求：
（一）進入人體(ti) 組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；
（二）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；
（三）各種用於(yu) 注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。
醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關(guan) 規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重複使用。
第十三條醫療機構應當製定具體(ti) 措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業(ye) 衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控製。
第十四條醫療機構應當嚴(yan) 格執行隔離技術規範，根據病原體(ti) 傳(chuan) 播途徑，采取相應的隔離措施。
第十五條醫療機構應當製定醫務人員職業(ye) 衛生防護工作的具體(ti) 措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業(ye) 健康。
第十六條醫療機構應當嚴(yan) 格按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨(lin) 床使用和耐藥菌監測管理。
第十七條醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測製度，分析醫院感染的危險因素，並針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與(yu) 控製措施。
醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控製措施，積極救治患者。
第十八條醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當於(yu) 12小時內(nei) 向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控製機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認後，應當於(yu) 24小時內(nei) 逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核後，應當在24小時內(nei) 上報至衛生部：
（一）5例以上醫院感染暴發；
（二）由於(yu) 醫院感染暴發直接導致患者死亡；
（三）由於(yu) 醫院感染暴發導致3人以上人身損害後果。
第十九條醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關(guan) 信息報告管理工作規範（試行）》的要求進行報告：
（一）10例以上的醫院感染暴發事件；
（二）發生特殊病原體(ti) 或者新發病原體(ti) 的醫院感染；
（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yan) 重後果的醫院感染。
第二十條醫療機構發生的醫院感染屬於(yu) 法定傳(chuan) 染病的，應當按照《中華人民共和國傳(chuan) 染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。
第二十一條醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控製機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控製措施，防止感染源的傳(chuan) 播和感染範圍的擴大。
第二十二條衛生行政部門接到報告，應當根據情況指導醫療機構進行醫院感染的調查和控製工作，並可以組織提供相應的技術支持。
第四章人員培訓
第二十三條各級衛生行政部門和醫療機構應當重視醫院感染管理的學科建設，建立專(zhuan) 業(ye) 人才培養(yang) 製度，充分發揮醫院感染專(zhuan) 業(ye) 技術人員在預防和控製醫院感染工作中的作用。
第二十四條省級人民政府衛生行政部門應當建立醫院感染專(zhuan) 業(ye) 人員崗位規範化培訓和考核製度，加強繼續教育，提高醫院感染專(zhuan) 業(ye) 人員的業(ye) 務技術水平。
第二十五條醫療機構應當製定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體(ti) 工作人員進行醫院感染相關(guan) 法律法規、醫院感染管理相關(guan) 工作規範和標準、專(zhuan) 業(ye) 技術知識的培訓。
第二十六條醫院感染專(zhuan) 業(ye) 人員應當具備醫院感染預防與(yu) 控製工作的專(zhuan) 業(ye) 知識，並能夠承擔醫院感染管理和業(ye) 務技術工作。
第二十七條醫務人員應當掌握與(yu) 本職工作相關(guan) 的醫院感染預防與(yu) 控製方麵的知識，落實醫院感染管理規章製度、工作規範和要求。工勤人員應當掌握有關(guan) 預防和控製醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，並在工作中正確運用。
第五章監督管理
第二十八條縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當按照有關(guan) 法律法規和本辦法的規定，對所轄區域的醫療機構進行監督檢查。
第二十九條對醫療機構監督檢查的主要內(nei) 容是：
（一）醫院感染管理的規章製度及落實情況；
（二）針對醫院感染危險因素的各項工作和控製措施；
（三）消毒滅菌與(yu) 隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業(ye) 衛生防護工作狀況；
（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況；
（五）現場檢查。
第三十條衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關(guan) 閉相關(guan) 科室或者暫停相關(guan) 診療科目。
第三十一條醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。
第六章罰則
第三十二條縣級以上地方人民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴(yan) 重後果的，對衛生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關(guan) 責任人予以降級或者撤職的行政處分。
第三十三條醫療機構違反本辦法，有下列行為(wei) 之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告並通報批評；情節嚴(yan) 重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：
（一）未建立或者未落實醫院感染管理的規章製度、工作規範；
（二）未設立醫院感染管理部門、分管部門以及指定專(zhuan) （兼）職人員負責醫院感染預防與(yu) 控製工作；
（三）違反對醫療器械、器具的消毒工作技術規範；
（四）違反無菌操作技術規範和隔離技術規範；
（五）未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關(guan) 證明進行審核；
（六）未對醫務人員職業(ye) 暴露提供職業(ye) 衛生防護。
第三十四條醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控製措施或者發生醫院感染未及時采取控製措施，造成醫院感染暴發、傳(chuan) 染病傳(chuan) 播或者其他嚴(yan) 重後果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節嚴(yan) 重的，依照《傳(chuan) 染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷有關(guan) 責任人員的執業(ye) 證書(shu) ；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十五條醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門通報批評；造成嚴(yan) 重後果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。
第七章附則
第三十六條本辦法中下列用語的含義(yi) ：
（一）醫院感染：指住院病人在醫院內(nei) 獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內(nei) 獲得出院後發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處於(yu) 潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內(nei) 獲得的感染也屬醫院感染。
（二）醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體(ti) 傳(chuan) 播引起的感染。
（三）醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內(nei) 發生3例以上同種同源感染病例的現象。
（四）消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。
（五）滅菌：殺滅或者消除傳(chuan) 播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。
第三十七條中國人民解放軍(jun) 醫療機構的醫院感染管理工作，由中國人民解放軍(jun) 衛生部門歸口管理。
第三十八條采供血機構與(yu) 疾病預防控製機構的醫源性感染預防與(yu) 控製管理參照本辦法。
第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫院感染管理規範（試行）》同時廢止。