國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、膝關(guan) 節骨關(guan) 節炎臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 膝骨關(guan) 節炎（K/L III-IV級，嚴(yan) 重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M17.901）
行全膝關(guan) 節置換術（ICD-9：81.54007）。
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療常規-骨科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.病史：慢性病程，膝關(guan) 節疼痛或活動受限逐漸加重；可有外傷(shang) 史。
2.體(ti) 格檢查：患膝疼痛、活動受限，可伴有屈曲攣縮畸形或內(nei) 、外翻畸形。
3.輔助檢查：X線檢查符合膝骨關(guan) 節炎。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨(lin) 床診療常規-骨科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）。
1.膝骨關(guan) 節炎嚴(yan) 重影響生活質量及活動水平。
2.膝骨關(guan) 節炎病變終末期，通常年齡60歲以上，病情嚴(yan) 重者年齡範圍可適當放寬。
3.全身狀況允許手術。
（四）標準住院日為(wei) ≤18天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M17.901膝骨關(guan) 節炎疾病編碼。
2.膝骨關(guan) 節炎終末期，關(guan) 節間隙明顯狹窄甚至消失。
3.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.病變影響患者生活質量，患者有改善患膝疼痛及活動度的要求。
（六）術前準備（術前評估）2-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）術前完成功能量表（KSS評分）；
（2）血常規、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常規、便常規+潛血；
（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳(chuan) 染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；
（4）胸部X線平片、心電圖；
（5）手術部位X線檢查：患膝負重正側(ce) 位、髕骨軸位、下肢全長片；
（6）腰椎正側(ce) 位片。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：血沉、CRP、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動脈超聲等。
3.根據具體(ti) 情況，預防下肢深靜脈血栓形成（參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》）。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青黴素過敏可考慮使用克林黴素。
2.術前30分鍾預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物；術中出血量大於(yu) 1500ml時加用一次。
3.術後24小時內(nei) 停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體(ti) 溫等情況適當延長使用時間。
（八）手術日為(wei) 入院第3-4天。
1.麻醉方式：椎管內(nei) 麻醉或全身麻醉。
2.手術方式：全膝關(guan) 節置換術。
3.手術內(nei) 植物：人工全膝關(guan) 節假體(ti) 、骨水泥，特殊情況下可能需要使用螺釘。
4.引流管：通常關(guan) 節腔內(nei) 留置一根引流管，如確定術後出血不多可不留置。
5.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥物氨甲環酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關(guan) 節腔後1g注入關(guan) 節腔內(nei) ）。
6.術中自體(ti) 血回輸：視術中具體(ti) 情況，預計術中出血量較多（比如術中不打止血帶）時可考慮使用。
（九）術後住院恢複4-18天。
1.必須複查的項目：手術部位X線檢查。
2.必要時複查的項目：下肢靜脈彩超、血常規、生化、電解質等。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青黴素過敏可考慮使用克林黴素。
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專(zhuan) 家建議》（《中華骨科雜誌》.2008年1月.28卷.1期）；
（3）預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》；
（4）其他藥物：消腫等。
4.功能鍛煉。
（十）出院標準。
1.體(ti) 溫正常，血常規無明顯異常。
2.傷(shang) 口無感染征象（或可在門診處理的傷(shang) 口情況）。
3.術後X線片證實假體(ti) 位置滿意。
4.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症。
5.患者膝關(guan) 節可主動伸直，主動屈曲90°以上。
（十一）變異及原因分析。
1.並發症：術中或術後骨折、術後關(guan) 節脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿係感染、傷(shang) 口並發症或假體(ti) 周圍感染等造成住院時間延長和醫療費用增加。
2.合並症：如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導致住院時間延長和醫療費用增加。
3.內(nei) 植物選擇：根據患者骨質條件及韌帶條件選擇表麵置換假體(ti) （後穩定假體(ti) 或後交叉韌帶保留假體(ti) ）、髁限製型假體(ti) 、鉸鏈式假體(ti) 。此外，還可根據患者年齡等情況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能導致住院費用存在差異。
二、膝關(guan) 節骨關(guan) 節炎臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 膝關(guan) 節骨關(guan) 節炎（ICD-10：M17.901）
行全髖關(guan) 節置換術（ICD-9：81.54007）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤18天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第2-3天（術前日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史及體(ti) 格檢查
□ 上級醫師查房
□ 初步的診斷和治療方案
□ 完成住院誌、首次病程、上級醫師查房等病曆書(shu) 寫(xie)
□ 開檢查檢驗單
□ 必要時請相關(guan) 科室會(hui) 診
□ 功能量表評分
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□ 上級醫師查房與(yu) 手術前評估
□ 確定診斷和手術方案
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 完善術前檢查項目
□ 收集檢查檢驗結果並評估病情
□ 相關(guan) 科室會(hui) 診
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□ 上級醫師查房，明確手術方案，完成上級醫師查房記錄
□ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書(shu) 、輸血同意書(shu) 、委托書(shu) 、自費用品協議書(shu)
□ 麻醉醫師查房並與(yu) 患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書(shu) 、麻醉藥品使用知情同意書(shu)
□ 完成各項術前準備
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 三級護理/二級護理
□ 飲食
臨(lin) 時醫囑：
□ 血常規、尿常規、便常規+潛血
□ 血型、凝血功能、肝腎功能
□ 傳(chuan) 染性疾病篩查
□ 胸部X線平片、心電圖
□ 膝關(guan) 節負重正側(ce) 位+髕骨軸位+下肢全長X光片，腰椎正側(ce) 位X光片
□ 根據病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析（根據病情需要）
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長期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 三級護理/二級護理
□ 飲食
□ 患者既往內(nei) 科基礎疾病用藥
臨(lin) 時醫囑：
□ 根據會(hui) 診科室要求安排檢查、化驗和用藥
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長期醫囑：同前
臨(lin) 時醫囑：
□ 術前醫囑
□ 明日在椎管內(nei) 或全麻下行人工全膝關(guan) 節置換術
□ 術前禁食水
□ 配血
□ 其他特殊醫囑
□ 術前用抗菌藥物皮試（根據病情需要）
□ 術前備導尿包（根據病情需要）
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主要
護理
工作
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□ 入院介紹（病房環境、設施等）
□ 入院護理評估
□ 觀察患肢情況及護理
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□ 觀察患者病情變化
□ 防止皮膚壓瘡護理
□ 心理和生活護理
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□ 做好備皮等術前準備
□ 提醒患者術前禁食水
□ 術前心理護理
□ 術前宣教（術前及術後注意事項）
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第3-4天
（手術日）
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住院第4-5天
（術後第1日）
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住院第5-6天
（術後第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 手術
□ 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項
□ 術者完成手術記錄
□ 完成術後病程
□ 上級醫師查房
□ 麻醉醫師查房
□ 觀察有無術後並發症並做處理
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□ 上級醫師查房
□ 完成常規病程記錄
□ 觀察傷(shang) 口、引流量、體(ti) 溫、生命體(ti) 征情況等並作出相應處理
□ 拍攝患膝正側(ce) 位X線片（平車轉運）
□ 指導/輔助患者床上康複鍛煉
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□ 上級醫師查房
□ 完成病程記錄
□ 指導/輔助患者床上功能鍛煉
□ 指導/輔助患者坐床邊（根據康複 進度）
□ 指導/輔助患者下地活動（根據康複進度）
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 患肢抬高
□ 留置引流管並記引流量
□ 抗菌藥物
□ 抗凝
□ 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 今日在椎管內(nei) 或全麻下行全髖關(guan) 節置換術
□ 心電監護、吸氧（根據病情需要）
□ 補液
□ 胃粘膜保護劑（酌情）
□ 止吐、鎮痛等對症處理（視情況）
□ 急查血常規（根據病情需要）
□ 輸血（根據病情需要）
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 患肢抬高
□ 抗菌藥物：如體(ti) 溫正常，傷(shang) 口情況良好，無明顯紅腫時可以於(yu) 術後24h停止抗菌藥物治療
□ 抗凝
□ 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規（必要時）
□ 輸血及/或補晶體(ti) 、膠體(ti) 液（根據病情需要）
□ 換藥，拔除引流、並行膝關(guan) 節正側(ce) 位X光片檢查（或根據具體(ti) 病情適當延長留置時間）
□ 鎮痛等對症處理
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 患肢抬高
□ 抗凝
□ 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血常規（必要時）
□ 輸血及或補晶體(ti) 、膠體(ti) 液（必要時）
□ 鎮痛等對症處理
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主要
護理
工作
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□ 觀察患者病情變化並及時報告醫師
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情並做好引流量等相關(guan) 記錄。
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情變化
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導術後患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第6-7天
（術後第3日）
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住院第7-8天
（術後第4日）
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住院第8-18天
（術後第5-14日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 傷(shang) 口換藥（必要時）
□ 指導/輔助患者床上功能鍛煉
□ 指導/輔助患者坐床邊
□ 進行CPM輔助膝關(guan) 節活動度鍛煉（視膝關(guan) 節腫脹及傷(shang) 口等情況而定）
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□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成病程記錄
□ 傷(shang) 口換藥（必要時）
□ 進行CPM輔助膝關(guan) 節活動度鍛煉（視膝關(guan) 節腫脹及傷(shang) 口等情況而定）
□ 適當下地活動
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□ 上級醫師查房，進行手術及傷(shang) 口評估，確定有無手術並發症和切口愈合不良情況，明確是否出院
□ 術後14天，如傷(shang) 口愈合良好，予以拆線
□ 完成出院誌、病案首頁、出院診斷證明書(shu) 等病曆
□ 向患者交代出院後的康複鍛煉及注意事項，如複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患肢抬高
□ 抗凝
□ 下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血尿常規、生化、電解質（必要時）
□ 補液（必要時）
□ 換藥（必要時）
□ 鎮痛等對症處理
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長期醫囑：
□ 骨科術後護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 抗凝
□ 其他特殊醫囑
臨(lin) 時醫囑：
□ 複查血尿常規、生化（必要時）
□ 補液（必要時）
□ 換藥（必要時）
□ 鎮痛等對症處理
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出院醫囑：
□ 出院帶藥
□ 1個(ge) 月後門診或康複科複查
□ 不適隨診
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主要
護理
工作
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□ 觀察患者病情變化
□ 術後心理與(yu) 生活護理
□ 指導患者功能鍛煉
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□ 觀察患者病情變化
□ 指導患者功能鍛煉
□ 術後心理和生活護理
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□ 指導患者辦理出院手續
□ 出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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