各市衛生局、財政局：

    現將《山西省新型農(nong) 村合作醫療統籌補償(chang) 方案（試行）》印發你們(men) ，請指導各縣（市、區）認真執行，以市為(wei) 單位確定一至兩(liang) 種統籌補償(chang) 方案，報省衛生廳、省財政廳備案。各地在方案執行中出現的問題和建議應及時向省衛生廳農(nong) 村衛生處反饋。

    附件：山西省新型農(nong) 村合作醫療統籌補償(chang) 方案（試行）

山西省衛生廳                山西省財政廳

 二〇〇八年二月二十八日

    附件：

山西省新型農(nong) 村合作醫療統籌補償(chang) 方案

（試行）

    為(wei) 進一步規範全省新型農(nong) 村合作醫療統籌模式和補償(chang) 方案，促進新型農(nong) 村合作醫療製度健康發展，根據國務院新農(nong) 合工作會(hui) 議精神和衛生部、財政部、國家中醫藥管理局《關(guan) 於(yu) 完善新型農(nong) 村合作醫療統籌補償(chang) 方案的指導意見》（衛農(nong) 衛發[2007]253號），經對近幾年全省各地合作醫療運行情況進行分析，結合各地區地域條件、經濟發展和農(nong) 民收入水平，製定本方案。

    一、  提高籌資標準

    從(cong) 2008年起，新型農(nong) 村合作醫療籌資標準從(cong) 人均50元提高到100元。即中央財政每人年補助40元，省市縣三級財政每人年補助不低於(yu) 40元，參合農(nong) 民個(ge) 人繳費每人年20元。原則上省、市、縣三級財政按20︰10︰10補助，其中人均財力相對較高的縣（市、區）按16︰10︰14補助；國定貧困縣按照24︰10︰6補助，其它縣（市、區）按照20︰10︰10補助。

    二、規範統籌模式

    2008年起，我省將新型農(nong) 村合作醫療統籌模式規範為(wei) 兩(liang) 種：

   （一）大病統籌＋門診家庭賬戶

   （二）大病統籌＋門診統籌

    各縣（市、區）可結合實際，在上述兩(liang) 種模式中選擇一種。鼓勵有條件的縣（市、區）選擇大病統籌＋門診統籌模式進行試點，探索和積累經驗，在試點基礎上逐步推廣。

    三、合理分配基金用途

    實行大病統籌加門診家庭賬戶的地區，合作醫療基金用於(yu) 建立大病統籌、門診家庭賬戶和風險基金；實行大病統籌加門診統籌的地區，合作醫療基金用於(yu) 建立住院統籌、門診統籌和風險基金。合作醫療基金不得再單獨設立其他基金。

   （一）門診家庭賬戶基金

    門診家庭賬戶基金主要用於(yu) 本人及其家庭參合成員的門診醫藥費補助，也可用於(yu) 支付住院患者自付費用以及開展健康體(ti) 檢。建立門診家庭賬戶的地區，門診家庭賬戶基金按個(ge) 人籌資額的60%提取。家庭賬戶基金結餘(yu) 可結轉下年繼續使用，但不能用於(yu) 抵繳下年度個(ge) 人參合費用。

   （二）門診統籌基金

    門診統籌基金主要用於(yu) 參合農(nong) 民門診醫藥費用補償(chang) ，也可適當用於(yu) 開展健康體(ti) 檢。具體(ti) 補償(chang) 方案由市級新農(nong) 合管理部門製定。

   （三）大病統籌基金

    大病統籌基金包括住院統籌基金、大額門診統籌基金（部分病種）和正常產(chan) 住院分娩補助基金三部分。主要用於(yu) 參合農(nong) 民住院補償(chang) 、大額門診補償(chang) （部分病種）、正常產(chan) 住院分娩補助等。具體(ti) 分配比例在各市新農(nong) 合管理部門指導下由各縣（市、區）根據具體(ti) 情況確定。

   （四）風險基金

    風險基金是專(zhuan) 項儲(chu) 備資金，主要用於(yu) 彌補合作醫療基金非正常超支的合作醫療基金臨(lin) 時周轉困難等。風險基金分年度從(cong) 合作醫療基金中按比例提取。原則上，第一年按當年籌資總額的5％提取，以後每年按當年籌資總額的3％提取。風險基金的規模應保持在年籌資總額的10％，達到規定規模後不再繼續提取。風險基金管理辦法由省級財政、衛生部門另行製定。

    四、調整大病補償(chang) 方案

   （一）進一步規範住院補償(chang) 方案。2008年起，全省住院統籌補償(chang) 方案，統一實行分級不分段，適度提高補償(chang) 比例。

    1、起付線：

    原則上不設零起付。同一參合農(nong) 民同年度在縣域內(nei) 定點醫療機構再次住院的，應再次扣除起付線費用。在一年內(nei) 因同一種疾病連續轉院治療時，隻需計算其中最高級別醫院的一次起付線。兒(er) 科住院的，報銷起付線在同級定點醫院報銷起付線基礎上降低50%。

    2、封頂線：每人每年3萬(wan) 元。不分醫療機構級別，全年累計計算（包括住院補償(chang) 、大額門診補償(chang) 、正常產(chan) 住院分娩補助和住院二次補償(chang) 等）。

    3、起付線及補償(chang) 比例方案：

   （二）正常產(chan) 住院分娩實行定額補償(chang) 。參合孕產(chan) 婦正常產(chan) 住院分娩，根據各縣經濟狀況可按每人次分娩200元或300元的標準定額補助。開展“降低孕產(chan) 婦死亡率和消除新生兒(er) 破傷(shang) 風項目”的縣（市、區），孕產(chan) 婦住院分娩要先執行項目規定的定額補助政策，再由合作醫療基金按規定給予補償(chang) 。但合計補助額不得超過其實際住院費用。

   （三）實行部分病種大額門診醫藥費用補償(chang) 。對於(yu) 參合農(nong) 民部分病種發生的大額費用按比例給予補償(chang) ，以增加新農(nong) 合的受益麵和受益程度。省衛生廳製定總體(ti) 方案，各市結合實際製定實施細則，報省衛生廳備案。

   （四）不宜常規開展住院二次補償(chang)

    二次補償(chang) 僅(jin) 限於(yu) 第一年新啟動縣。各地應科學確定新農(nong) 合住院補償(chang) 方案，立足一次補償(chang) 到位，不宜把二次補償(chang) 作為(wei) 常規性的補償(chang) 模式。確需開展二次補償(chang) 時，補償(chang) 方案須報市級新農(nong) 合管理部門審核，由縣級合作醫療管理委員會(hui) 批準，向社會(hui) 公示和廣泛宣傳(chuan) 後方可實施，二次補償(chang) 應於(yu) 當年年底前完成。

    製定二次補償(chang) 方案，應以科學性、普惠性為(wei) 原則，主要對當年得到大病補償(chang) 的農(nong) 民普遍進行再次補償(chang) ，不能隻對少數人進行補償(chang) 。通過二次補償(chang) 調節，年度內(nei) 統籌基金總額結餘(yu) 率一般應不超過15%。

    五、完善轉診和結算辦法

   （一）建立縣域內(nei) 住院直接補償(chang) 製度。農(nong) 民在本地縣、鄉(xiang) 定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償(chang) 采取由定點醫療機構墊支或現場報銷的方式。

   （二）簡化縣外轉診和報銷補償(chang) 程序，參合農(nong) 民在縣外住院實行備案製度。省、市兩(liang) 級衛生行政部門按照程序，審批確定省、市兩(liang) 級定點醫療機構，規範農(nong) 民縣外就醫行為(wei) ，控製醫藥費用不合理增長；各市應加快進度，完善市級定點醫療機構醫療費用直接減免措施，力爭(zheng) 2008年底實現農(nong) 民在市域內(nei) 住院直接減免。在一些農(nong) 民工集中生活的城鎮地區，農(nong) 民工輸出地合作醫療管理機構應與(yu) 輸入地有關(guan) 部門協商，指定參加合作醫療農(nong) 民工就診的定點醫療機構，並簽訂協議，方便農(nong) 民工就近看病就醫，為(wei) 外出務工的農(nong) 民提供良好服務。縣外就醫的參合農(nong) 民，出院後應及時到經辦機構辦理報銷補償(chang) 手續，特殊情況不應超過3個(ge) 月。縣級經辦機構要製定方便參合農(nong) 民的轉診備案辦法和醫療費用報銷補償(chang) 程序，報市級新農(nong) 合管理部門批準後實施。

    六、對新農(nong) 合運行情況進行逐級指導和監督

    市級衛生行政部門和新農(nong) 合管理機構要結合本地區實際，指導各縣（市、區）合理選擇統籌模式和補償(chang) 方案。

    各縣（市、區）統籌補償(chang) 方案須報市級衛生行政部門審核批準，並報省衛生廳備案。

    各地要認真學習(xi) 和執行新農(nong) 合有關(guan) 政策和規定，本方案試行情況要及時總結和報告。各級衛生行政部門要切實負起責任，加強管理和監督，確保新型農(nong) 村合作醫療製度健康穩定發展。