為(wei) 貫徹落實黨(dang) 中央、國務院相關(guan) 文件精神和自治區黨(dang) 委、政府要求，建立健全我區醫療保障基金使用監管信用管理體(ti) 係，構建以信用為(wei) 基礎的新型監管機製，結合我區實際，修訂印發了《寧夏回族自治區醫療保障基金使用監管信用管理辦法》（寧醫保規發〔2025〕1號）（以下簡稱《管理辦法》），現對有關(guan) 內(nei) 容解讀如下。
一、《管理辦法》出台背景
醫保基金使用監管信用建設是醫療保障信用體(ti) 係建設的重要環節。2019年，國家醫療保障局提出了推進醫保信用體(ti) 係建設，我區在石嘴山市試點的基礎上，在全區開展醫療保障基金監管信用體(ti) 係建設，2021年11月製定了相關(guan) 管理辦法。辦法出台後，經過三年實踐，各地不斷推進醫保基金監管信用體(ti) 係建設，努力提升監管水平，積極營造誠實、自律、守信、互信的醫保信用環境，在醫保基金監管信用管理上取得一定成效，也提煉總結了一些經驗。
隨著社會(hui) 信用體(ti) 係的加速建設，國家和自治區相繼出台了一係列法律法規和政策文件，對醫保信用管理提出了更高、更明確的要求。為(wei) 全麵提升醫保基金監管信用管理質效，確保辦法與(yu) 時俱進，在提煉我區實踐經驗基礎上，通過對原辦法修訂，旨在創新修訂完善信息采集、信用承諾、信用評價(jia) 、信用評價(jia) 應用、信用修複等流程，調整優(you) 化信用評價(jia) 指標體(ti) 係，以更高維度、更高層次、更高標準構建醫保基金監管信用管理“全閉環”的製度框架體(ti) 係，提升基金監管事前、事後延展度，努力打造全流程、全方位的醫保基金監管“寧夏模式”。
二、《管理辦法》出台依據
2020年，《中共中央 國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）提出要“建立信用管理製度”，並將其作為(wei) 推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革6項改革任務之一。《醫療保障基金使用監督管理條例》明確規定醫療保障主管部門要建立定點醫藥機構、人員等信用管理製度，並根據信用評價(jia) 等級實施分級分類監督管理、信用懲戒。2023年，《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）在分級分類管理、推行信用承諾製度、促進行業(ye) 誠信自律、實施信用獎懲等方麵，明確了一係列建立健全醫保信用管理製度的舉(ju) 措。為(wei) 貫徹落實黨(dang) 中央、國務院相關(guan) 文件精神，建立健全我區醫療保障基金使用監管信用管理體(ti) 係，構建以信用為(wei) 基礎的新型監管機製，根據有關(guan) 法律、行政法規、規章和《寧夏回族自治區社會(hui) 信用條例》，結合我區實際，修訂出台了《管理辦法》。
三、《管理辦法》主要內(nei) 容
《管理辦法》共八章四十七條。
第一章總則，包括製定目的和依據、適用對象和適用範圍、醫保信用相關(guan) 概念釋義(yi) 、基本原則、職責分工、醫療保障信用評價(jia) 管理平台建設等內(nei) 容。
第二章信用承諾，包括信用承諾的定義(yi) 、承諾書(shu) 填寫(xie) 要求、承諾主要內(nei) 容等。
第三章信用信息歸集，包括各類信用主體(ti) 醫療保障信用檔案的構成，信用記錄和歸集管理，以及信用信息的歸集範圍和相關(guan) 要求等內(nei) 容。
第四章，信用評定與(yu) 發布。明確了信用等級評定的對象和條件、主要內(nei) 容、指標體(ti) 係、評價(jia) 周期、信用評價(jia) 結果等級劃分、信用信息公開、異議申訴等內(nei) 容。
第五章信用評價(jia) 結果應用，規定了依據信用評價(jia) 結果實施分級分類監管的具體(ti) 應用措施，以及守信激勵、失信懲戒、社會(hui) 信用聯動管理方麵的規定。
第六章信用修複，明確了信用主體(ti) 對自身醫保信用信息享有的信用修複權，以及信用修複條件和不予修複的情形。
第七章監督管理，明確了對各設區的市醫療保障部門、評價(jia) 機構及其工作人員的紀律要求，以及信用信息安全管理要求。
第八章附則，包括解釋權和施行時間等內(nei) 容。
四、《管理辦法》出台意義(yi)
《管理辦法》的修訂與(yu) 實施，是進一步提升我區醫保基金監管水平的重要舉(ju) 措，對於(yu) 加強醫療保障信用體(ti) 係建設，推進醫療保障基金監管製度體(ti) 係改革，有效破解基金監管點多、麵廣、力弱等難題，維護醫保基金安全具有重要意義(yi) 。
《管理辦法》通過對醫保基金使用信用主體(ti) 開展信用信息采集、信用評價(jia) 等信用管理活動，創新信用評價(jia) 結果多元化應用場景，將信用評價(jia) 結果與(yu) 預算管理、日常監督檢查頻次、定點協議管理、預付金管理、質保金返還等相關(guan) 聯，對不同信用水平的主體(ti) 實施差異化的獎懲或約束監管措施，從(cong) 而實現精準、高效、協同的信用分級分類監管目標，形成應用適當、獎懲分明、結果顯現的監管模式，有效規範醫保基金使用管理，維護基金安全。
《管理辦法》改變了原來主要依靠醫保部門單方麵監管和單一處罰手段的局限性，通過醫保信用體(ti) 係的聯合激勵和聯合懲戒措施，增強社會(hui) 監督，形成了信用監管合力，提升監管協同效率，促使醫保基金使用管理主體(ti) 增強自身履約能力，加強自我規範管理，在更廣泛的領域建立起醫保基金監管的安全網，對推進寧夏醫保治理體(ti) 係和治理能力的現代化具有重要意義(yi) 。