國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 急性呼吸窘迫綜合征(ICD–10：J80)。
（二）診斷依據。
根據《急性肺損傷(shang) /急性呼吸窘迫綜合征診斷與(yu) 治療指南》（中華醫學會(hui) 重症醫學分會(hui) ，2006年版），同時將“柏林定義(yi) ”（歐洲急危重症醫學學會(hui) 組建專(zhuan) 家小組，2012年）作為(wei) 補充。
1.起病時間
已知臨(lin) 床誘因後，1周之內(nei) 或新發或原有呼吸係統症狀加重。
2.胸部影像學
胸片或CT掃描，可見雙肺浸潤影，且不能完全用胸腔積液、肺葉/肺不張、結節解釋。
3.肺水腫原因
無法用心功能衰竭或液體(ti) 負荷過多解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險因素，需要客觀評估（如心髒超聲檢查）除外高靜水壓性肺水腫。
4.低氧血症
①輕度：200mmHg
如果所在地區緯度高於(yu) 1000米，應引入校正因子計算：[PaO2/FiO2(氣壓/760)]。
注：FiO2：吸入氧濃度；PaO2：動脈氧分壓；PEEP：呼氣末正壓；CPAP：持續氣道正壓。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《急性肺損傷(shang) /急性呼吸窘迫綜合征診斷與(yu) 治療指南》（中華醫學會(hui) 重症醫學分會(hui) ，2006年版）、《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南(試行)》（中華醫學會(hui) 呼吸病學分會(hui) 呼吸危重症醫學學組，2016年版）。
1.原發病治療。
2.呼吸支持治療。
3.限製性的液體(ti) 管理及藥物治療。
（四）標準住院日：病情複雜多變，4–8周。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：J80急性呼吸窘迫綜合征疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。或患者因其他疾病診斷入院，但在治療期間發生了急性呼吸窘迫綜合征，進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規；
（2）腦鈉肽（BNP）或N端BNP前體(ti) （NT-proBNP）、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、血型；
（3）懷疑肺內(nei) 或肺外感染者：血沉、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、病原學檢查。病原標本包括感染部位標本、無菌體(ti) 液，檢查項目應涵蓋細菌、病毒、真菌、結核，並注意各種機會(hui) 感染病原體(ti) ；
（4）胸部正側(ce) 位片或床旁胸片、心電圖、心髒超聲。
2.根據患者病情進行：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌酶譜、澱粉酶、腹部超聲、胸腔超聲、下肢靜脈超聲、胸部CT、纖維支氣管鏡、血流動力學監測（脈波指示持續心排血量監測（PiCCO），Swan-Ganz導管等)及其他有創性檢查。
（七）治療方案與(yu) 藥物選擇。
1.原發病治療：如全身性感染、創傷(shang) 、休克、燒傷(shang) 、急性重症胰腺炎等治療。
2.呼吸支持治療：氧療、無創機械通氣、病情加重時及時使用有創機械通氣。對極危重者可酌情使用體(ti) 外膜肺（ECMO）。對有創機械通氣患者，推薦保護性肺通氣策略，應采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，保留一定程度的自主呼吸，並給予適當的鎮靜。對重度患者可盡早實施肺複張或俯臥位通氣。
3.推薦限製性液體(ti) 管理。對重度患者，可考慮補充二十碳五烯酸（EPA）和γ亞(ya) 油酸。在一般治療無效的嚴(yan) 重低氧血症時，可嚐試應用NO、補充肺泡表麵活性物治療。
4.不推薦常規應用糖皮質激素預防和治療ARDS。
（八）出院標準。
1.症狀明顯緩解。
2.病情穩定。
3.沒有需要住院治療的合並症和/或並發症。
（九）變異及原因分析。
1.病因明確，需要進行相關(guan) 診斷和治療，導致住院時間延長。
2.病因不明確、治療無效或者病情進展，需要進行相關(guan) 診斷和治療，導致住院時間延長。
3.伴有影響本病治療效果的合並症和並發症，需要進行相關(guan) 診斷和治療。
4.合並多器官功能障礙，轉入相應路徑。
二、急性呼吸窘迫綜合征臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 急性呼吸窘迫綜合征（ICD–10：J80)
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：4–8周
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時間
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住院第1–3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□詢問病史及體(ti) 格檢查
□進行病情初步評估，ARDS嚴(yan) 重程度分級
□上級醫師查房
□明確ARDS病因
□原發病治療
□呼吸支持治療
□完善入院檢查，完成病曆書(shu) 寫(xie)
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□上級醫師查房
□評估輔助檢查的結果
□密切觀察患者呼吸、氧合情況
□病情評估，根據患者病情變化選擇相應呼吸支持方式，病情惡化時及時行有創機械通氣（保護性肺通氣）
□觀察藥物療效及不良反應
□住院醫師書(shu) 寫(xie) 病程記錄
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□特級護理
□心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監測
□呼吸支持治療（吸氧、無創通氣或有創通氣）
□抗感染治療
臨(lin) 時醫囑：
□血常規、尿常規、大便常規
□ BNP、肝腎功能、電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、血型、CRP、PCT
□感染性疾病病原學檢查及藥敏
□胸片、心電圖、心髒超聲、腹部超聲、胸腔超聲、下肢靜脈超聲
□胸部CT、纖維支氣管鏡、血流動力學監測等有創性檢查（必要時）
□對症處理
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長期醫囑：
□特級護理
□呼吸支持治療（吸氧、無創通氣或有創通氣）
□抗感染治療
□營養(yang) 支持
□預防消化道出血
□預防血栓
□保護髒器功能
臨(lin) 時醫囑：
□複查血常規、BNP、肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能
□複查胸片
□異常指標複查
□病原學檢查
□胸部CT、纖維支氣管鏡檢查、ECMO（必要時）
□對症處理
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主要護理
工作
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□介紹病房環境、設施和設備
□入院護理評估，製定護理計劃
□隨時觀察患者情況，觀察呼吸支持治療實施效果
□靜脈取血，用藥指導
□進行健康教育
□協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
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□密切監測生命體(ti) 征
□注意痰液引流
□觀察治療效果及藥物反應
□協助擺放患者體(ti) 位，預防壓瘡
□預防院內(nei) 感染
□疾病相關(guan) 健康教育
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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出院前1–3天
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（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□上級醫師查房
□評估治療效果，評估是否符合出院標準
□確定出院後治療方案
□完成上級醫師查房記錄
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□完成出院小結
□向患者交待出院後注意事項
□預約複診日期
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□呼吸內(nei) 科護理常規
□二/三級護理（根據病情）
□吸氧（必要時）
□根據病情停用抗菌藥物
臨(lin) 時醫囑：
□複查血常規、胸片（必要時）
□根據需要，複查有關(guan) 檢查
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出院醫囑：
□出院帶藥
□門診隨診
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主要
護理
工作
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□觀察患者一般情況
□觀察療效、各種藥物作用和副作用
□恢複期生活和心理護理
□出院準備指導
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□幫助患者辦理出院手續
□出院指導
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因：
1.
2.
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□無□有，原因：
1.
2.
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護士簽名
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醫師
簽名
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