國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、腸梗阻臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 腸梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7），行腸粘連鬆解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術(ICD-9-CM-3：45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59)。
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療指南-外科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社），《外科學》（第8版，人民衛生出版社），《胃腸外科學》（人民衛生出版社）
1.病史：腹痛、腹脹、嘔吐並肛門停止排氣排便。
2.查體(ti) ：腹部查體(ti) 可見腹脹、腸型、蠕動波，觸診可有壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻，可表現為(wei) 腹膜炎體(ti) 征，有時可有移動性濁音，全腹壓痛，腸鳴音微弱或消失。
3.輔助檢查：白細胞計數、血紅蛋白和紅細胞比容都可增高，尿比重增高，血氣分析、血生化、腎功能紊亂(luan) 。影像學檢查可輔助診斷。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5- K56. 7 腸梗阻疾病編碼。
2.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日。
標準住院日為(wei) 8-12天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.實驗室檢查：血、尿常規；肝功能、腎功能、電解質、凝血功能（ D-二聚體(ti) ）；血型鑒定；輸血前檢查；
2.心電圖；胸部正位片；腹部立臥位片；腹部超聲（肝，膽，胰，脾，雙腎+輸尿管）；腹盆腔CT平掃
2.根據患者病情進行的檢查項目
1.消化係統腫瘤標誌物檢查（CEA,AFP,CA199,CA125,CA724等）；動脈血氣分析等
2.纖維結腸鏡檢查（急診或灌腸後）
3.腹盆腔增強CT,以及腸係膜上血管（SMA,SMV）CTA等
4.心超，動態心電圖，肺功能
（六）治療方案的選擇。
治療方案的選擇要根據腸梗阻的原因、性質、部位以及全身情況和病情嚴(yan) 重程度而定。對於(yu) 手術治療的患者，進入本臨(lin) 床路徑。
1. 非手術治療
（1）禁食，鼻胃管胃腸減壓（或Miller-Abbott管減壓，但操作困難且療效不確切，不常規使用）；
（2）糾正水、電解質紊亂(luan) 及酸堿失衡；
（3）抗生素應用，預防或治療腹部感染或肺部感染；
（4）其他對症治療（如解痙，止痛）等；止痛藥物使用需遵循急腹症治療的原則。
（5）部分原因引起的腸梗阻（如腸套疊、乙狀結腸扭轉及結腸惡性腫瘤，且無腸壞死及腸穿孔的情況下），可先選擇內(nei) 鏡治療解除梗阻，再擇期手術。沒有開展相關(guan) 治療的單位應該向患者說明，由患者及家屬決(jue) 定是否急診手術或轉院治療。
2.手術治療
一般保守治療不超過三天。對於(yu) 保守治療效果不佳者，應及時選擇手術解除梗阻，存在腸絞窄或已有腸壞死的梗阻患者，更應急診手術探查。依據患者具體(ti) 病情，選擇不同手術方式，如腸粘連鬆解術；腸道異物取出術；腸切除術；腸短路吻合術以及腸造瘺術等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
（八）手術日（入院當天急診手術，或保守治療失敗後手術）。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，可聯合硬膜外麻醉
2.手術方式：剖腹探查，具體(ti) 手術方式術中決(jue) 定，可能行腸粘連鬆解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術或結腸造口術等。
3.手術植入物：吻合器(可選用)
4.術中用藥：麻醉常規用藥
5.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況決(jue) 定。
6.病理學檢查：有切除標本者，常規送檢病理，必要時行快速病理檢查。
（九）術後恢複。
1.觀察生命特征，腹部體(ti) 征以及腹腔引流情況；
2.注意早期下床活動，注意肛門或造瘺口排氣排便情況，胃腸動力恢複情況；
3.必須複查的檢查項目：血常規、肝功能、腎功能、電解質；
4.觀察切口愈合情況，術後飲食指導；
5.術後用藥： 抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。選用藥物，用藥時間1-3天；
6.複查安排：出院1個(ge) 月後門診複診。
（十）出院標準。
1.患者一般情況良好，體(ti) 溫正常，恢複飲食，肛門排氣排便正常；
2. 腹部無陽性體(ti) 征，相關(guan) 實驗室檢查結果基本正常，沒有必須住院處理的情況；
3. 引流管拔除，切口愈合良好，傷(shang) 口無感染。縫線已拆（必要時可出院後門診拆線）
（十一）變異及原因分析。
1.術前合並其他影響手術的基礎疾病，需要進行相關(guan) 的診斷和治療；
2.術前根據患者病情初步確定手術方式，根據患者術中情況更改手術方式可能。
3.機械性腸梗阻患者術中活檢提示腫瘤、結核、克羅恩病、胰腺炎等，轉入相應臨(lin) 床路徑管理。
4.手術後繼發切口感染、腹腔內(nei) 感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等並發症，導致圍手術期住院時間延長與(yu) 費用增加。
5.住院後出現其他內(nei) 、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與(yu) 費用增加。
二、腸梗阻臨(lin) 床路徑表單
適用對象： 腸梗阻__（ICD-10：ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）；行_腸粘連鬆解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術(ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59)術
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日8-12 天
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時間
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住院第_1_天（手術日）
術前術後
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住院第_2_天
（手術後第1天）
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診
療
工
作
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□ 完善病史書(shu) 寫(xie)
□ 開具相關(guan) 檢查
□ 上級醫生查房
□ 確定急診手術
□ 完成術前討論及總結
□ 術前談話，簽署手術知情同意書(shu)
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□ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後病程記錄
□ 上級醫師查房
□ 開術後醫囑
□ 向患者及家屬交代病情及術後注意事項
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□ 上級醫師查房
□ 注意觀察生命體(ti) 征及腹部體(ti) 征腹腔引流等情況，切口愈合情況
□ 進行相關(guan) 抗炎，補液支持治療
□ 分析實驗室檢查結果
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 普外科護理常規
□ 一級護理
□ 禁食
□ 心電監護
□ 胃腸減壓
□ 保留導尿
臨(lin) 時醫囑：
□ 血尿常規，肝腎功能電解質，凝血功能，血型鑒定，輸血前檢查;心電圖，全胸片,腹部立臥位平片,腹盆腔CT平掃
□ 非必需檢查，如心超，肺功能+血氣分析，動態心電圖，腹盆腔增強CT，CTA
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長期醫囑：
□ 全麻術後護理
□ 一級護理
□ 禁食
□ 吸氧
□ 心電監護
□ 胃腸減壓
□ 保留導尿
□ 記尿量或記24小時出入水量
□ 腹腔引流管
臨(lin) 時醫囑：
□ 明查血尿常規
□ 明查肝腎功能電解質
□ 明查凝血功能
□ 預防或抗感染治療
□ 補液，支持治療
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長期醫囑：
□ 全麻術後護理
□ 一級護理
□ 禁食
□ 吸氧
□ 心電監護
□ 胃腸減壓
□ 保留導尿
□ 記尿量或記24小時出入水量
□ 腹腔引流管
□ 預防或抗感染治療
□ 補液，支持治療
臨(lin) 時醫囑：
□ 調整補液，注意維持內(nei) 環境穩定
□ 必要時測定CVP
□ 手術切口換藥
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護理工作
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□ 辦理入院手續並入院介紹（環境、設施、製度、人員等）心理護理(緩解焦慮、恐懼)，疾病相關(guan) 知識介紹
□ 按一級護理要求落實護理措施
□ 完成入院各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施
□ 飲食指導：禁食禁飲
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
□ 靜脈采血
□ 指導並協助完成各項術前檢查
□ 留置胃管做好評估、護理及指導
□ 觀察病情：生命體(ti) 征，腹部體(ti) 征和症狀等
□ 急診手術者落實各項術前準備
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□ 按一級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 密切觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 完成術後各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施
□ 疼痛評估並鎮痛泵使用指導
□ 協助改變體(ti) 位
□ 術後活動指導
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 各類管路評估、護理及指導
□ 術後飲食指導：禁食禁飲
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
□ 記錄24小時出入水量
□ 靜脈采血（必要時）
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□ 按一級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 密切觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 協助改變體(ti) 位，取半臥位
□ 早期下床活動指導並協助下床
□ 觀察胃腸功能恢複情況及腹部體(ti) 征
□ 疼痛評估並鎮痛泵使用指導
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 各類管路評估、護理及指導
□ 飲食指導：禁食禁飲
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
□ 記錄24小時出入水量
□ 有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第_3天
（術後第2天）
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住院第 4_天
（術後第3天）
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住院第5-6_天
（術後第4-5）
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診
療
工
作
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□ 上級醫生查房
□ 注意觀察生命體(ti) 征及腹部體(ti) 征
□ 腹腔引流等情況
□ 胃腸道功能恢複情況
□ 完成相關(guan) 病史記錄
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□ 上級醫生查房
□ 注意觀察生命體(ti) 征及腹部體(ti) 征
□ 腹腔引流等情況
□ 切口愈合情況
□ 胃腸道功能恢複情況
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□ 上級醫生查房
□ 注意觀察生命體(ti) 征及腹部體(ti) 征
□ 腹腔引流等情況
□ 切口愈合情況
□ 胃腸道功能恢複情況
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 全麻術後護理
□ 一級護理
□ 禁食
□ 測 BP、P q4h
□ 胃腸減壓
□ 保留導尿
□ 腹腔引流管
□ 抗感染治療
□ 補液，支持治療
臨(lin) 時醫囑：
□ 明查血尿常規,肝腎功能電解質,明查凝血功能
□ 停吸氧（視情況）
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長期醫囑：
□ 全麻術後護理
□ 一級護理
□ 禁食
□ 測 BP bid（視情況）
□ 胃腸減壓
□ 腹腔引流管
□ 抗感染治療
□ 補液，支持治療
臨(lin) 時醫囑：
□ 停保留導尿
□ 手術切口換藥
□ 腹盆腔CT(視情況)
□ 調整補液，注意維持內(nei) 環境穩定
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長期醫囑：
□ 全麻術後護理
□ 二級護理
□ 流質
□ 抗感染（視情況）
□ 減少液體(ti) 治療
臨(lin) 時醫囑：
□ 停胃腸減壓
□ 拔除引流管
（視情況）
□ 手術切口換藥
□ 血尿常規,
□ 肝腎功能電解質
□ 調整補液
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護理工作
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□ 按一級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 密切觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 取半臥位
□ 協助下床活動
□ 觀察胃腸功能恢複情況及腹部體(ti) 征
□ 停止鎮痛泵並繼續行疼痛評估
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 各類管路評估、護理及指導
□ 飲食指導：禁食禁飲
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
□ 記錄24小時出入水量
□ 有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
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□ 按一級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 臥位及活動：取半臥位，協助下床活動
□ 觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 觀察胃腸功能恢複情況及腹部體(ti) 征
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 飲食指導：流質飲食觀察進食情況
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
□ 各導管評估、護理及指導，遵醫囑停止導尿管
□ 記24小時出入水量
□ 有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
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□ 按二級護理要求落實術後基礎及專(zhuan) 科護理
□ 靜脈采血
□ 臥位及活動：取半臥位，協助下床活動
□ 觀察病情變化和傷(shang) 口情況
□ 拔除傷(shang) 口引流管後觀察引流管口滲液情況
□ 遵醫囑停止胃管
□ 呼吸功能鍛煉，協助咳嗽咳痰
□ 飲食指導：流質飲食觀察進食情況
□ 營養(yang) 支持、輸液管理及用藥指導
□ 有造口者，做好造口觀察，血供情況，有無回縮，有無排氣排便，做好造口護理和自護指導
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變異
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第7-8_天
（出院日）
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診
療
工
作
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□ 上級醫師查房
□ 確定有無手術並發症和切口愈合不良情況明確是否出院
□ 通知患者及其家屬辦理出院
□ 向患者及其家屬交待出院後注意事項
□ 預約複診日期及拆線日期
完成出院記錄書(shu) 寫(xie) 、整理完善住院病曆
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 全麻術後護理
□ 二級護理
□ 半流質或普食
臨(lin) 時醫囑：
□ 今日或明日出院
□ 出院帶藥
□ 拆線（視情況）
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護理工作
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□ 飲食指導：半流質或普食
□ 出院指導（休息、飲食、傷(shang) 口、活動、隨訪、造口）
□ 指導填寫(xie) 意見表，告知結賬方法
□ 協助辦理出院手續
□ 有出院帶藥者做好藥物指導
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變異
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□無 □有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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