昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、麗(li) 江市、臨(lin) 滄市醫保局、衛生健康委：

    按照《國家中醫藥管理局綜合司 國家醫療保障局辦公室關(guan) 於(yu) 印發適宜按病種付費的中醫優(you) 勢病種推薦目錄的通知》要求，在前期中醫優(you) 勢病種付費試點工作基礎上，為(wei) 進一步發揮中醫藥特色優(you) 勢，更好地保障群眾(zhong) 對中醫藥的基本醫療需求，決(jue) 定在部分統籌地區開展中醫優(you) 勢病種按病種付費工作。現將有關(guan) 事項通知如下：

    一、工作內(nei) 容

    （一）中醫優(you) 勢病種。按照“優(you) 勢明顯、診斷明確、療效確切、安全可控”的原則，遴選確定“橈骨骨折”等20個(ge) 中醫優(you) 勢病種作為(wei) 雲(yun) 南省中醫優(you) 勢病種（詳見附件）。符合條件的中醫優(you) 勢病種病例，需同時滿足病種的主病屬於(yu) 該病種範圍的“中醫疾病名代碼”、主要診斷屬於(yu) 該病種範圍的“西醫診斷名稱”及“西醫診斷編碼”範圍。

    （二）醫保支付標準。在DRG付費中，20個(ge) 中醫優(you) 勢病種可在原費率基礎上提高10個(ge) 百分點。定點醫療機構開展的中醫優(you) 勢病種病例，符合中藥飲片（配方顆粒）、中成藥、醫療機構中藥製劑和中醫醫療服務項目等費用（不含全自費）占住院醫療總費用比例達40%及以上入組條件的，可在原費率基礎上再增加10個(ge) 百分點，疊加後最高不超過原費率20個(ge) 百分點。

    （三）開展範圍。省本級、昆明市、曲靖市、玉溪市、楚雄州、大理州、麗(li) 江市、臨(lin) 滄市8個(ge) 統籌地區二級及以上定點醫療機構。

    二、工作要求

    （一）各統籌地區要加強組織領導，強化部門聯動，細化措施抓好貫徹落實，做好結算相關(guan) 工作，共同推進中醫優(you) 勢病種付費工作。

    （二）各統籌地區衛生健康部門要切實規範醫療機構診療行為(wei) ，督促醫療機構嚴(yan) 格按照中醫優(you) 勢病種診療方案和臨(lin) 床路徑開展規範診療；醫保部門要加強中醫優(you) 勢病種付費病案審核，開展中醫優(you) 勢病種執行情況日常監督管理，對查實存在虛假住院、虛假治療、串換中醫類項目等違規行為(wei) 的，依法依規進行處理，切實維護醫保基金安全。

    （三）各統籌地區要加強落地監測，重要情況及時報告。省醫保局、省衛生健康委將對開展情況進行評估，必要時進行調整優(you) 化。

    （四）本通知自2026年1月1日起正式實施，《雲(yun) 南省醫療保障局 雲(yun) 南省衛生健康委員會(hui) 關(guan) 於(yu) 開展中醫優(you) 勢病種付費試點工作的通知》（雲(yun) 醫保〔2024〕76號）同時廢止。

雲(yun) 南省醫療保障局

雲(yun) 南省衛生健康委員會(hui)

2025年12月31日