在醫保改革加速之後，提高統籌層次是整體(ti) 改革不可或缺的一部分，這將加強籌資和控費的能力，但也不可避免將強化大醫院的虹吸能力。未來支付方和服務方之間將持續展開博弈。

    2025年11月底，國常會(hui) 對基本醫保省級統籌做出了進一步部署，會(hui) 議指出：“推進基本醫保省級統籌是健全全民醫保製度的重要舉(ju) 措，有利於(yu) 更好發揮保險互助共濟優(you) 勢，增強醫保製度保障能力。”

    從(cong) 會(hui) 議的措辭來看，省級統籌的目標是提高醫保籌資能力從(cong) 而增強保障能力，在統籌層次提升之後，基金的風險共濟能力也將得到進一步增強。

    由於(yu) 原先醫保管理主體(ti) 的碎片化，無論是從(cong) 籌資的力度還是控費的能力上都麵臨(lin) 較大的壓力。改變醫保管理的碎片化並加強集中度就成為(wei) 了最為(wei) 現實的選擇。在國家醫保局成立之後，進一步理順城鄉(xiang) 居民醫保合並後的關(guan) 係，加快醫保和生育保險的合並，民政等醫保救助並入醫保局，這些舉(ju) 措都是為(wei) 了這一目的。但隨著跨保障種類管理的集中，將高度碎片化的不同區域醫保的統籌層次提高就成為(wei) 了下一個(ge) 重要目標。

    事實上，早在2020年，政策就已經定調要推進省級統籌，但限於(yu) 當時地市級統籌還未完成，隻是采取鼓勵的態度。根據2020年3月發布的《中共中央 國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》：“按照製度政策統一、基金統收統支、管理服務一體(ti) 的標準，全麵做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省(自治區、直轄市)按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌”。

    由於(yu) 十四五期間已經完成了醫保地市級統籌，醫保省級統籌被納入了十五五規劃也就順理成章。

    不過，與(yu) 地市級統籌相比，省級統籌的挑戰明顯加大，主要受製於(yu) 省內(nei) 各地市的籌資能力和待遇差距過大。從(cong) 各省已經發布的省級統籌文件來看，省級調劑基金是籌資模式上主要采用的工具。但是各省市差異還是較為(wei) 明顯，經濟發達地區一般先進行職工醫保省級調劑，因為(wei) 省內(nei) 差異度較小，比較容易快速推進。而經濟欠發達地區則會(hui) 全麵實施省級調劑或先進行居民醫保省內(nei) 調劑，因為(wei) 職工醫保本身盤子就不大，不如全部都進行調劑，特別是省內(nei) 欠發達地區的居民醫保可能已經穿底，不可能再繼續等職工醫保完善後再推進居民醫保的省內(nei) 調劑。

    當然，5個(ge) 省市區實現基本醫療保險統收統支，分別為(wei) ：北京、上海、天津、重慶、海南。其中4個(ge) 是直轄市，本身內(nei) 部差異就小，比較容易統一。而海南省的內(nei) 部差異也不高，所以都提前完成了省級統籌。

    省級調劑基金一般是地級市當地籌資額的1-5%之間，對當地的醫保基金平穩發展的影響有限，但卻能填補省內(nei) 籌資能力較差地區的不足，也降低了中央和省級財政原先對這些地區補貼的壓力。

    不過省級統籌並不是在籌資能力上拉平，更重要的是在待遇方麵如何縮小差距。

    從(cong) 各省文件來看，雖然待遇一體(ti) 化是改革的最終目標，但由於(yu) 省內(nei) 各地市的籌資水平差異過大導致的待遇差異很大。依靠省內(nei) 調劑金顯然是無法將待遇都提高到省內(nei) 最高水平，隻能縮小與(yu) 省內(nei) 最高水平的差距。而如果強行將籌資能力強的地區待遇降低顯然將挫傷(shang) 當地醫保繳納的積極性。因此，待遇的拉齊並不是一刀切，而是保持合理倍差。所謂待遇一體(ti) 化是指縮小差距，但仍與(yu) 當地的籌資水平掛鉤。

    而且，如果強行將待遇完全拉平，其實也不符合當地醫保用戶的需求。

    以浙江各地市的大病醫保舉(ju) 例來看，寧波的職工醫保起付線1200元，按照三級醫院的報銷比例，起付線至4萬(wan) 元(含)以下的，醫保基金支付70%;4萬(wan) 元以上至最高支付限額的，醫保基金支付75%;這一比例雖然相比一線城市低，但對大病已經基本能夠滿足。但居民大病醫保起付線2萬(wan) 元，起付線-50萬(wan) 元報銷70%，基本醫保封頂線是30萬(wan) 元，大病醫保封頂線是50萬(wan) 元。

    同為(wei) 浙江省的衢州職工醫保起付線800元，按照三級醫院的報銷比例，起付線至最高支付限額15萬(wan) 元(含)以下的，醫保基金支付65%。但居民大病醫保起付線隻有1.2萬(wan) 元，起付線-15萬(wan) 元報銷65%，基本醫保封頂線是15萬(wan) 元，大病醫保封頂線是15萬(wan) 元。

    通過對比寧波和衢州這兩(liang) 個(ge) 城市可以看出，二線城市經濟更為(wei) 發達，醫療價(jia) 格也更貴，基本醫保和大病醫保的起付線雖然更高，但封頂線更高，而三四線城市的醫療價(jia) 格沒那麽(me) 高，參保者對起付線降低的需求更大，尤其是大病醫保的起付線降低更能凸顯價(jia) 值。

    隨著省級統籌的推開，醫療市場結構將進一步分化。隨著統籌層級的上抬，原先以地市為(wei) 單位的就醫模式也將被打破。在省內(nei) 就醫不再算異地就醫，病人將湧入本身的優(you) 質醫療機構，從(cong) 而推動擁有優(you) 質醫療資源的大醫院進一步做大。

    根據衛健委最近發布的2024年衛生健康事業(ye) 統計公報，三級醫院已經完全主導了醫療服務市場的供給發展方向，成為(wei) 市場上起決(jue) 定性作用的醫療機構。雖然機構數量僅(jin) 占全國的10%，但三級醫院卻服務了將近1/3的門診和超過1/2的住院。依靠虹吸下級醫院，三級醫院的增速常年維持高增長。

    麵對省內(nei) 優(you) 勢醫療機構的虹吸，地市級醫療機構必然進一步加大向下虹吸。除了東(dong) 部部分發達地區，特別是長三角和珠三角地區，其他地區的縣域醫療服務市場普遍較弱，無法與(yu) 地市級的三級醫院抗衡，病人被地市三級醫院虹吸的現象將日趨明顯。

    雖然政府已經在過去持續推動了縣域醫共體(ti) 的發展，但縣域內(nei) 人口和看病需求的增長不會(hui) 出現爆發式增長，這導致醫共體(ti) 發展到一定程度會(hui) 出現流量上限，由於(yu) 僅(jin) 限於(yu) 滿足縣域內(nei) 的醫療需求，而且受到上級醫院虹吸的壓力，醫共體(ti) 不可能像地級市的醫院那樣可以獲得更多的流量，在流量瓶頸出現之後，未來的發展將受到明顯的製約。

    不過大醫院的虹吸必將迎來醫保的強監管。

    省級統籌完成前，異地就醫不納入DRG支付導致DRG改革無法全覆蓋。省級統籌完成之後，異地就醫數量將大幅減少，省內(nei) 病人為(wei) 主的醫院在DRG入組方麵最終將回歸常態化。雖然2024年開始不再公布省內(nei) 外異地就醫人次，但從(cong) 2023年的數據可以看出端倪。全國異地就醫在2023年高達2.43億(yi) 人次，但主要是省內(nei) 。根據統計公報，職工醫保異地就醫1.61億(yi) 人次(包括省內(nei) 異地就醫1.01億(yi) 人次，省外異地就醫0.6億(yi) 人次)，居民醫保異地就醫8214.36萬(wan) 人次(包括省內(nei) 異地就醫5196.78萬(wan) 人次，省外異地就醫3017.58萬(wan) 人次)。

    因此，異地就醫納入DRG是必然的趨勢。但由於(yu) 異地就醫以疑難雜症和重症為(wei) 主，主要的服務集中在醫療資源較為(wei) 豐(feng) 富的區域醫療中心。隨著將這部分病例的納入，大醫院的高速擴張模式將受到一定的遏製。

    當然，由於(yu) 特例單議的最高限額比例已經上升到5%，大醫院可以借助這一工具來部分規避麵臨(lin) 的挑戰。不過，由於(yu) 部分頂級醫院的異地就醫占比超過50%，其整體(ti) 規避的可能性是不存在的，如何有效應對是其發展關(guan) 鍵。

    總體(ti) 來看，隨著省級統籌的推開，醫保籌資的改革將先行，省級待遇一體(ti) 化也將逐步推開，但由於(yu) 省內(nei) 各地市籌資水平差異過大，各地待遇的一體(ti) 化將不會(hui) 是一刀切式的發展。不過省級統籌將大幅強化優(you) 勢醫療機構的獲客能力，醫保監管則將進一步強化監管，最終推動醫療市場結構進一步變革。