各縣市區衛計局，局直局管各醫院：
為(wei) 進一步強化對局直局管醫院屬地化、全行業(ye) 管理,規範各醫療機構執業(ye) 行為(wei) ，維護醫療行業(ye) 良好形象，促進各醫院健康發展，更好地為(wei) 人民群眾(zhong) 健康服務，現就進一步加強局直局管醫院屬地化、全行業(ye) 管理提出以下要求，望認真貫徹執行。
一、嚴(yan) 格遵守醫療機構屬地化全行業(ye) 管理原則，做到依法執業(ye)
各級各類醫療衛生機構，不論所有製、投資主體(ti) 、隸屬關(guan) 係和經營性質，一律按照醫療機構屬地化和全行業(ye) 管理原則，均由所在地衛生計生行政部門統一規劃、統一準人、統一監管。各級各類醫療機構要嚴(yan) 格按照《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國傳(chuan) 染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《執業(ye) 醫師法》、《護士條例》等法律法規要求，不斷強化依法辦院、依法治院意識，自覺接受各級衛生計生行政主管部門的監督管理。嚴(yan) 格按照衛生計生行政部門核準登記的診療科目，開展診療活動。嚴(yan) 禁超執業(ye) 範圍違法開展診療活動，嚴(yan) 禁聘用非專(zhuan) 業(ye) 技術人員從(cong) 事專(zhuan) 業(ye) 技術工作（或）使用衛生技術人員從(cong) 事本專(zhuan) 業(ye) 以外的診療活動。嚴(yan) 格規範醫務人員執業(ye) 行為(wei) ，醫師必須按執業(ye) 注冊(ce) 類別、地點、範圍執業(ye) ，從(cong) 事臨(lin) 床崗位人員（包括麻醉、影像等）必須具有執業(ye) 醫師資格。護理崗位必須為(wei) 注冊(ce) 護士，檢驗、藥劑等衛技崗位需有相應學曆和/或相應專(zhuan) 業(ye) 技術職稱。取得執業(ye) 助理醫師資格的衛技人員必須在執業(ye) 醫師的指導下開展診療活動。不得轉讓、出租、出賣《醫療機構執業(ye) 許可證》、《母嬰保健技術服務執業(ye) 許可證》。
二、始終堅持醫院公益性，嚴(yan) 格誠信經營
各醫院要堅持“為(wei) 人民健康服務，以病人為(wei) 中心”的辦院宗旨，克服急功近利、趨利行為(wei) 的投資辦院心態，做到誠信經營、服務群眾(zhong) ，實現健康持續發展。各醫療機構必須明確自己的功能定位，嚴(yan) 格按照審批床位運營經營，嚴(yan) 禁盲目擴建、無序擴張，虹吸基層醫務人員和病員。要嚴(yan) 格醫療廣告發布，刊登醫療廣告須經市、縣衛生計生行政部門審查，禁止未經審查批準發布醫療廣告；禁止發布虛假違法醫療廣告，廣告內(nei) 容不得以任何形式欺騙和誤導公眾(zhong) 。嚴(yan) 禁通過互聯網、散發小報、傳(chuan) 單、名片等形式虛假宣傳(chuan) 、擴大宣傳(chuan) 。要避免出現小病大治、過度醫療和欺騙治療等情況，嚴(yan) 禁以回扣、醫托等非法手段及擅自組織專(zhuan) 家義(yi) 診、免費體(ti) 檢等欺騙、招攬病人行為(wei) ，嚴(yan) 禁通過虛假醫療廣告、檢查、診斷等醫療欺詐行為(wei) 誘騙患者。
三、嚴(yan) 格執行醫療核心製度，確保醫療安全
各級醫療機構要嚴(yan) 格按照《醫療質量管理辦法》的要求，夯實醫療機構安全管理主體(ti) 責任和院長第一責任，不斷完善院、科兩(liang) 級醫療質量管理組織建設，加強對重點專(zhuan) 業(ye) 、重點領域、重點部門、重點人群的質量控製與(yu) 管理。強化首診負責製度、三級查房製度、查對製度、病曆書(shu) 寫(xie) 基本規範和管理製度、疑難病曆討論製度、死亡病曆討論製度、危重患者搶救報告和討論製度、會(hui) 診製度、術前討論製度、病情告知製度、臨(lin) 床輸血管理製度、手術分級管理、新技術準入管理等18項核心製度的落實，強製推進醫療安全預警和醫療質量安全事件報告製度，完善質量安全事件反饋機製，確保醫療質量與(yu) 患者安全。嚴(yan) 格按照《病曆書(shu) 寫(xie) 規範》和《處方管理辦法》的規定，認真規範門診、急診、住院等病曆、處方書(shu) 寫(xie) ；並在規定的時間內(nei) 完成。要嚴(yan) 格執行《醫療機構病曆管理規定》，嚴(yan) 禁塗改、偽(wei) 造、隱匿、銷毀病曆。嚴(yan) 格執行醫療護理技術操作常規，嚴(yan) 格落實查對製度；凡一年有兩(liang) 次（含兩(liang) 次）以上嚴(yan) 重違反醫療規章製度的醫療機構，衛生計生行政部門將給予一至六個(ge) 月的暫緩校驗期。規章製度不落實，醫療糾紛、醫療事故頻繁發生的醫療機構，衛生計生行政部門將依法給予暫緩校驗，限期整改，直至注銷《醫療機構執業(ye) 許可證》。
四、切實加強院感防控工作，嚴(yan) 防院感事件發生
各醫院要不斷強化醫院感染管理的危機意識。持續開展醫院感染控製培訓，完善醫院感染管理院科兩(liang) 級管理體(ti) 係建設，切實抓好崗位責任落實。重點加強消毒供應室、血液透析室、手術室、重症監護室、新生兒(er) 科、產(chan) 房、腔鏡室、口腔科、臨(lin) 床實驗室等部門和環節管理，開展經常性的醫院感染風險因素排查，落實醫院感染日常監控與(yu) 報告製度，防止和杜絕醫院感染事件發生。落實傳(chuan) 染病登記報告、消毒隔離、一次性醫療用品使用處置等各項規章製度。定期開展消毒與(yu) 滅菌效果檢測工作。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一滅菌，凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求，一次性醫療用品使用後應及時進行無害化處理。要加強醫療廢物管理，按照規定做好醫療廢物分類收集、運送、暫存和處置工作。消毒供應室不達標的醫療機構可按照自願協商、就近就便的原則，到合格消毒供應中心進行消毒滅菌，確保醫療質量和病人安全。
五、全麵規範藥事管理，做到合理施治
各醫院要建立不合理用藥處方點評、醫囑評價(jia) 和醫師約談、通報公示等製度；進一步加大處方點評力度，深入開展抗菌藥物專(zhuan) 項整治，組織開展抗菌藥物、基本藥物以及常用低價(jia) 藥品等專(zhuan) 項點評工作；要加強麻醉、精神、醫用毒性和放射性藥品等特殊藥品管理，嚴(yan) 格執行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法規規章的各項規定，嚴(yan) 格特殊藥品采購許可、處方權審批、儲(chu) 存管理的各項製度，把好采購關(guan) 、使用關(guan) 、儲(chu) 存關(guan) ，把各項管理製度、措施落實到相關(guan) 崗位、人員、環節，嚴(yan) 防特殊藥品濫用、流失等事件的發生，確保特殊藥品管理萬(wan) 無一失；要加強抗菌藥物臨(lin) 床應用管理，關(guan) 注重點藥品和重點耐藥菌，采取針對性措施。嚴(yan) 格抗菌藥物的品種數，明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴(yan) 格限定，杜絕醫師違規越級開處方的現象。落實抗菌藥物處方點評製度，每個(ge) 月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於(yu) 50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重症醫學科等臨(lin) 床科室以及I類切口手術和介入診療病例。對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內(nei) 進行通報。點評結果作為(wei) 科室和醫務人員績效考核重要依據。要采取措施，進一步規範醫療機構診療行為(wei) 、嚴(yan) 格執行臨(lin) 床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，堅決(jue) 遏製大處方、大檢查、過度醫療行為(wei) 。對於(yu) 貧困患者，醫院要做好合療入院辦理處與(yu) 各臨(lin) 床科室的有效銜接，優(you) 先使用基本目錄內(nei) 安全有效、經濟適宜的藥品、耗材，嚴(yan) 格控製非合規費用。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示醫院所有服務項目、藥品及價(jia) 格。要利用固定、移動設備等多種手段，為(wei) 患者提供就診項目、藥品、單價(jia) 、總費用等每日查詢服務，實現明白、合規、誠信收費，進一步減輕醫院患者負擔。
六、加強醫療技術臨(lin) 床應用管理，強化手術安全管理
嚴(yan) 格落實國家、省關(guan) 於(yu) 醫療技術臨(lin) 床應用管理的各項規章製度和規範指南，全麵清理醫療技術臨(lin) 床應用，各醫院擬開展手術項目須進行事前可操作性論證，不得開展與(yu) 本機構技術水平不相符的手術。為(wei) 保障醫療安全，各醫院所開展手術必須向衛計局備案，對於(yu) 醫療機構未按要求進行備案或開展禁止臨(lin) 床應用醫療技術的，我局將按照相關(guan) 規定給予行政處罰或注銷該診療科目。強化手術安全管理，各級醫療機構要建立嚴(yan) 格的手術分級管理製度，探索建立精細化手術管理模式，以病種為(wei) 基礎建立手術路徑，加強手術安全關(guan) 鍵環節管理，以程序化流程控製，確保手術安全。
七、規範醫療糾紛處置，積極穩妥做好處置工作
各醫院要積極做好投訴管理，指定專(zhuan) 人負責患者投訴，第一時間接待投訴患者或者家屬，疏導患者情緒，耐心進行解釋溝通，及時反饋相關(guan) 信息，力爭(zheng) 把醫患矛盾化解在萌芽狀態；各醫療機構要正確對待和妥善處理醫療糾紛和醫療事故爭(zheng) 議等醫患矛盾，切實加強醫患糾紛的防範，全麵規範醫療機構醫患糾紛的處置工作，引導患者及家屬依法依規實現自己的訴求。要嚴(yan) 格按照《醫療事故處理條例》規定的執行醫療事故報告製度。出現醫療糾紛按相關(guan) 程序積極調處，發生醫療事故後要及時報告衛生計生行政主管部門並有效處置；事故處理完結後，要認真查找分析事故原因，製定相關(guan) 措施，及時整改到位。對構成醫療事故的，依法及時對醫療事故、醫療糾紛涉事醫務人員進行處理，引導、警示醫務人員依法規範執業(ye) 。
八、嚴(yan) 格醫保合療資金使用，嚴(yan) 禁違規套取騙取新農(nong) 合基金
嚴(yan) 禁各醫療機構通過掛床住院、分解住院、串換病名和診療項目及藥品等手段，套取騙取新農(nong) 合基金；不得降低住院標準，收治不符合住院指征的參合人員入院治療，小病大治，違規套取新農(nong) 合基金等。嚴(yan) 禁將新農(nong) 合不報銷範圍內(nei) 容納入報銷，對一些常規無需住院治療的常見疾病的住院指征要從(cong) 嚴(yan) 審查把關(guan) ，嚴(yan) 禁不合理檢查、不合理用藥、不合理治療及不合理收費。落實各定點醫療機構醫療費用監測和定期通報製度，加強檢查督導和網上實時監管，對住院次均費用及住院人數等出現異常變化的情況，及時進行預警和調查分析，限期整改。嚴(yan) 格合療定點機構準入和退出機製。一旦發現違規行為(wei) 。將暫停或取消定點資格等措施。
九、強化安全責任意識，切實做好安全生產(chan) 工作
各醫院要嚴(yan) 格貫徹“安全第一，預防為(wei) 主”的安全生產(chan) 工作方針，落實安全生產(chan) 責任，進一步加強醫療安全、放射防護、消防安全及電梯安全的管理，嚴(yan) 防醫療、火災、電梯等安全事故的發生，有效防範和堅決(jue) 遏製重大安全生產(chan) 事故發生。各醫療機構要進一步完善、落實內(nei) 部安全保衛製度和突發緊急事件處置預案，確保人防、物防、技防設備設施完好，防止各種意外傷(shang) 害事件發生。要認真開展涉醫矛盾的排查工作，對矛盾尖銳且不能及時化解的醫療糾紛，要及時向公安部門報告，部署落實對相關(guan) 人員的管控措施。要充實安全保衛力量，提高安全保衛人員應對突發緊急事件處置能力，對重點部位、重點時段要加強執勤，切實落實巡邏、巡查製度。要健全安全管理製度，完善應急救援預案，充實安保人員，保證聯絡通暢，備足各類應急救援、救治車輛、電源、器材、藥品，尤其要做好院內(nei) 防範、院外救援等各項準備。要嚴(yan) 格特殊場所監控，強化重點崗位巡查，堅決(jue) 消除不安全隱患，防止發生火災、爆炸、中毒及放射源、毒麻藥失盜而造成的意外傷(shang) 害。要加強輿情監控與(yu) 應對工作，采取積極有效措施，把控輿論走向，防止各種炒作。
十、進一步加強行風建設，促進行風持續好轉
各醫療機構要嚴(yan) 格落實“九不準”、《醫療機構從(cong) 業(ye) 人員行為(wei) 規範》等法律法規，教育引導醫務人員樹立良好的職業(ye) 操守，增強幹部職工依法執業(ye) 、廉潔行醫、誠信服務意識。嚴(yan) 格控製公立醫院無序擴張，嚴(yan) 禁負債(zhai) 建設，嚴(yan) 禁負債(zhai) 購買(mai) 醫療設備，嚴(yan) 禁投放醫療設備。嚴(yan) 格控製醫療費用不合理增長，2018年公立醫院醫療費用增長幅度控製在9%以下。要嚴(yan) 格執行臨(lin) 床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療，堅決(jue) 遏製大處方、大檢查、過度醫療行為(wei) 。控費不達標醫院將不能參與(yu) 先進評選、等級評（複）審。嚴(yan) 格實行費用清單製和費用查詢製，從(cong) 嚴(yan) 查處亂(luan) 收費問題。嚴(yan) 禁買(mai) 賣病人，嚴(yan) 禁收受回扣，一經發現，從(cong) 嚴(yan) 查處。嚴(yan) 禁出租承包科室和外包項目。不得以任何形式與(yu) 其它社會(hui) 組織或個(ge) 人舉(ju) 辦營利性“項目”、“病區”，嚴(yan) 格執行藥品價(jia) 格和醫療服務收費政策，各項收費項目應及時向物價(jia) 部門備案，全麵組織開展新一輪改善醫療服務專(zhuan) 項行動，進一步改善人民群眾(zhong) 就醫體(ti) 驗，不斷增強群眾(zhong) 看病就醫滿意度。市衛計局將對各二級以上醫院的次均費用、患者滿意度、藥占比、檢查費占比、費用增長率、下轉患者數量增長率定期進行排名並向社會(hui) 公布。
鹹陽市衛生和計劃生育局
2018年3月12日
無附件