各市衛生計生委，區直各醫療機構：

    《廣西壯族自治區醫療質量控製中心管理暫行辦法》已經2018年3月27日自治區衛生計生委第3次主任會(hui) 議審議通過，現印發給你們(men) ，請遵照執行。

本辦法自2018年4月1日起試行2年。試行中遇到問題，請及時向我委醫政醫管處反饋。

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會(hui)

2018年3月30日      

廣西壯族自治區醫療質量控製中心

管理暫行辦法

第一章  總  則

第一條  為(wei) 了加強全區醫療質量控製中心（以下簡稱“質控中心”）標準化、規範化、科學化管理，促進各級質控組織建設和發展，推動醫療質量持續改進，根據《醫療質量管理辦法》，製定本辦法。

第二條  本辦法所稱質控中心是指由自治區和設區的市衛生計生行政部門指定的專(zhuan) 業(ye) 機構，負責對各級各類醫療衛生機構（綜合醫院、中醫類醫院、婦幼保健及急救醫療中心等）相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 醫療質量進行管理與(yu) 控製。

第三條  自治區衛生計生委建立全區醫療質量管理與(yu) 控製體(ti) 係，完善醫療質量控製與(yu) 持續改進的製度和工作機製，並設置各專(zhuan) 業(ye) 自治區級醫療質量控製中心。設區的市衛生計生委根據轄區實際情況，參照設置市級醫療質量控製中心，負責本轄區內(nei) 相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 的醫療質量管理與(yu) 控製。

第四條  質控中心實行自治區、市二級管理。自治區、市兩(liang) 級各專(zhuan) 業(ye) 類別質控中心按職責指導轄區醫療衛生機構落實醫療質量管理與(yu) 控製工作，組成覆蓋全區各級各類醫療衛生機構的醫療質量控製網絡。

第二章  設  置

第五條  自治區衛生計生委成立自治區醫療質量控製中心管理領導小組，組長由分管委領導擔任，成員由委相關(guan) 處室主要負責人擔任。領導小組下設辦公室（以下稱“區醫療質控辦”），設在醫政醫管處，負責自治區級質控中心的規劃、設置、管理與(yu) 考核工作。

第六條  質控中心的設置，由自治區、設區的市衛生計生委根據以下方式確定：

（一）依據醫療需求及專(zhuan) 業(ye) 區域規劃布局的原則，直接指定有資質的單位擔任；

（二）組織專(zhuan) 家遴選，擇優(you) 確定。

第七條  自治區級質控中心申報單位應當具備以下條件：

（一）三級甲等醫院或具備相應技術和管理能力的醫療衛生機構；

（二）所申請專(zhuan) 業(ye) 綜合實力較強，在全區具有明顯優(you) 勢和影響力；

（三）所申報專(zhuan) 業(ye) 有較完善的質量管理體(ti) 係、診療技術規範、質量控製標準和良好的質量管理成效，三年內(nei) 無醫療事故或造成重大社會(hui) 影響的不良事件；

（四）能夠為(wei) 相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 開展質控工作提供必要的辦公場所、專(zhuan) （兼）職人員及工作經費等保障。

第八條  質控中心主任應具備以下條件：

（一）熱心醫療質量管理工作，遵守職業(ye) 道德，有較強的事業(ye) 心、責任感和組織協調能力，年齡一般不超過65周歲，正高職稱，身體(ti) 健康，有時間保證，能勝任工作；

（二）在同行中享有較高威望，能熟練掌握醫療質量管理的業(ye) 務知識和評價(jia) 技能，熟悉並能運用醫療質量管理有關(guan) 法律法規、規章、技術規範及衛生標準；

（三）醫院主要負責人原則上不得兼任質控中心主任；

（四）近三年內(nei) 未受到衛生計生行政部門行政處罰，無醫療事故或發生重大社會(hui) 影響的不良事件；

（五）自治區衛生計生委規定的其他條件。

第九條  自治區級質控中心申報單位應向自治區衛生計生委提交下列材料：

（一）《醫療機構執業(ye) 許可證》複印件（非醫療機構提供《事業(ye) 單位法人證書(shu) 》複印件）；

（二）申報專(zhuan) 業(ye) 醫療服務能力與(yu) 水平的情況；

（三）申報專(zhuan) 業(ye) 醫療質量控製工作的開展情況；

（四）擬擔任質控中心主任的資質材料，負責具體(ti) 質控工作的專(zhuan) （兼）職人員數量、資質材料；

（五）申報專(zhuan) 業(ye) 擬開展的醫療質量控製工作思路和措施；

（六）擬承擔開展質控工作所需辦公場所、設備及經費等保障情況。

第十條  區醫療質控辦負責對醫療衛生機構提交的申請材料進行審核，不符合條件的不予受理。

第十一條  自治區衛生計生委委托廣西醫療管理服務指導中心（以下簡稱“醫管中心”）負責組建評審專(zhuan) 家組，對申報單位進行評審和遴選，必要時可組織專(zhuan) 家進行現場評審。評審專(zhuan) 家組由本專(zhuan) 業(ye) 專(zhuan) 家和管理專(zhuan) 家組成，評審專(zhuan) 家按係統均衡、單位回避的原則進行遴選，總人數為(wei) 9至13人的單數，其中管理專(zhuan) 家半數以上。

專(zhuan) 業(ye) 專(zhuan) 家應符合以下條件：

（一）在全國或自治區醫學會(hui) 、醫院協會(hui) 等學會(hui) 、協會(hui) 相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 委員會(hui) 擔任委員及以上職務；

（二）正高級職稱；

（三）為(wei) 人正直，秉公辦事；

（四）自治區衛生計生委規定的其他條件。

管理專(zhuan) 家應符合以下條件：

（一）在自治區衛生計生行政部門、辦醫主體(ti) 或者醫療衛生機構中擔任醫療質量管理相關(guan) 行政職務；

（二）熟悉醫療質量管理的法律法規、規章製度及技術規範等業(ye) 務知識，了解全區相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 的基本情況;

（三）自治區衛生計生委規定的其他條件。

第十二條  自治區衛生計生委對擬同意成為(wei) 質控中心的掛靠單位及質控中心主任進行公示。公示期為(wei) 5個(ge) 工作日，公示期滿無異議的，由自治區衛生計生委正式發文公布。

第三章  職  責

第十三條  區醫療質控辦主要職責：

（一）擬定自治區級質控中心設置規劃並具體(ti) 實施；

（二）指導醫管中心開展質控中心掛靠單位的遴選工作；

（三）製定、修訂質控中心掛靠單位考核標準並組織實施對質控中心成員信息實行動態管理；

（四）指導各質控中心開展培訓和督導等業(ye) 務工作；

（五）匯總分析各質控中心上報數據，定期發布質控管理相關(guan) 信息；

（六）督促醫療衛生機構落實質控中心提出的整改意見與(yu) 建議；

（七）每年初將上一年度質控中心設置和質控工作開展情況報國家質量管理與(yu) 控製中心。

第十四條  自治區級質控中心主要職責：

（一）根據國家衛生計生委、國家級各專(zhuan) 業(ye) 質控組織和受國家衛生計生委委托的專(zhuan) 業(ye) 機構、行業(ye) 組織製訂的醫療質量管理相關(guan) 製度、規範、標準、指南及質控指標，製訂本專(zhuan) 業(ye) 的質控計劃，收集、分析各醫療機構數據信息，報區醫療質控辦；

（二）製定專(zhuan) 業(ye) 質控計劃和實施方案，開展專(zhuan) 業(ye) 培訓和質控督查，反饋督查結果，督促落實整改建議，追蹤複查整改落實情況；對質控過程中發現疑似違法違規情形應及時上報區醫療質控辦；

（三）督促指導市級質控中心開展工作；

（四）推進我區相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 質控信息化平台建設，建立相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 的質控信息資料數據庫；

（五）對相關(guan) 專(zhuan) 業(ye) 的設置規劃、基本建設標準、人員資質、相關(guan) 技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為(wei) 自治區衛生計生委決(jue) 策提供依據；

（六）配合醫院等級評審和醫院績效評價(jia) 等工作；

（七）完成自治區衛生計生委交辦的其他工作任務。

第十五條  自治區級質控中心主任的主要職責：

（一）負責組織自治區本專(zhuan) 業(ye) 質量控製的日常工作；

（二）組織本質控中心成員學習(xi) 貫徹執行醫療衛生有關(guan) 法律法規、部門規章、技術規範、指南和標準；

（三）組織質控中心成員確定自治區本專(zhuan) 業(ye) 醫療質量考核指標，並製訂質控實施方案；

（四）負責本專(zhuan) 業(ye) 醫療質量信息的收集、統計、分析和評價(jia) ，並對質控的信息真實性進行抽查複核；

（五）組織學習(xi) 和推廣國內(nei) 外本專(zhuan) 業(ye) 的適宜新技術、新方法；

（六）定期向區醫療質控辦報告本專(zhuan) 業(ye) 質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（七）自治區衛生計生委交辦的其他工作。

第四章  運  行

第十六條  質控中心實行主任負責製。各專(zhuan) 業(ye) 質控中心原則上成員總數不超過30人的單數，來自同一單位人數不能超過5人。設主任1名，副主任2至4名，委員若幹名，秘書(shu) 1至2名。

第十七條  質控中心成員要求原則上具備高級職稱，大局意識強，業(ye) 務能力突出，身體(ti) 健康。秘書(shu) 應當與(yu) 質控中心主任同一單位，具備中級及以上職稱，熟悉本專(zhuan) 業(ye) 業(ye) 務，組織能力較強，能積極配合質控中心主任及區醫療質控辦完成各項任務。

質控中心副主任、委員和秘書(shu) 人選，以質控中心主任提名與(yu) 個(ge) 人申報相結合的方式選定，並可根據實際工作需要進行調整，經區醫療質控辦審核後，由自治區衛生計生委發文公布。

第十八條  質控中心每年7月底報送半年工作總結；每年12月中旬報年度工作總結及下一年度工作計劃。

第十九條  質控中心每年至少開展2次質控培訓，培訓內(nei) 容應包括本專(zhuan) 業(ye) 的質控標準、薄弱環節及改進措施等。

第二十條  質控中心每年至少開展1次質控督導檢查，督導檢查結束後10個(ge) 工作日內(nei) 形成質控報告呈報區醫療質控辦，由區醫療質控辦反饋受檢單位。

第二十一條  相關(guan) 質控信息文檔由質控中心妥善保存，保存期限不少於(yu) 10年。

第二十二條  各自治區級質控中心由掛靠單位給予經費支持，區醫療質控辦給予適當經費補助，各質控中心按規定使用相關(guan) 經費。

第五章  管  理

第二十三條  自治區衛生計生委對自治區級質控中心掛靠單位、質控中心主任及其他成員實行動態管理，製定相應考核細則進行考核。對考核結果不合格的，停止其資格，限期整改，必要時重新遴選。

（一）自治區級質控中心主任每屆任期4年，一屆任期屆滿後，自治區衛生計生委根據任期內(nei) 年度考核結果決(jue) 定是否重新遴選；兩(liang) 屆任期屆滿後，重新遴選質控中心掛靠單位及主任。

（二）質控中心主任在任期內(nei) 如因工作調動、健康等原因不能承擔主任工作，由掛靠單位重新推薦，經自治區衛生計生委審核後確認，直至本屆任期結束後重新遴選質控中心掛靠單位及主任。如掛靠單位推薦人選經審核不符合要求的，重新遴選質控中心掛靠單位及主任。

（三）除質控中心主任外的其他成員，在任期內(nei) 如因工作調動、健康等原因不能承擔工作，原則上由原單位重新推薦符合職稱及業(ye) 務能力要求的人選，報區醫療質控辦備案。

第二十四條  質控中心發生以下情況之一的，自治區衛生計生委可另行組織遴選質控中心掛靠單位及主任。

（一）質控中心主任違法違紀，情節嚴(yan) 重的;

（二）質控中心掛靠單位相應專(zhuan) 業(ye) 發生重大醫療事故或造成重大社會(hui) 影響的不良事件。

第二十五條  質控中心掛靠單位調整時，相關(guan) 質控管理工作及資料應於(yu) 自治區衛生計生委發布通知後10個(ge) 工作日內(nei) 完成交接。

第六章  附  則

第二十六條  各設區的市衛生計生委根據本辦法和本行政區域質控工作需要，製定本轄區質控中心管理辦法。

第二十七條  本辦法由自治區衛生計生委負責解釋。

第二十八條  本辦法自2018年4月1日起施行。有效期2年。