為(wei) 規範有序推進我省醫院評審工作，按照《衛生部關(guan) 於(yu) 印發醫院評審暫行辦法的通知》（衛醫管發〔2011〕75號）、《國家衛生健康委關(guan) 於(yu) 印發三級醫院評審標準（2020年版）的通知》（國衛醫發〔2020〕26號）要求，結合我省實際，我委起草了《四川省醫院評審實施辦法（2022年修訂）（征求意見稿）》。現麵向社會(hui) 公開征求意見，請於(yu) 2022年6月6日前將意見和建議反饋省衛生健康委醫政醫管處。
聯係人：任秋月?? 李 科?????
聯係電話：028-86136360?
電子郵箱：scsxgfy@163.com
附件：四川省醫院評審實施辦法（2022年修訂）（征求意見稿）
四川省衛生健康委員會(hui)
2022年5月6日
附件
四川省醫院評審實施辦法（2022年版） (征求意見稿)
第一章?? 總? 則
第一條? 為(wei) 建立健全醫院評審製度，加強對醫院的監督管理，深化醫院內(nei) 涵建設，促進醫院高質量發展，根據《醫療機構管理條例》《醫院評審暫行辦法》《三級醫院評審標準（2020年版）以及相關(guan) 規章、規範性文件，結合實際修訂本辦法。
第二條? 醫院評審是指醫院按照要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價(jia) ，持續改進醫院工作，並接受衛生健康主管部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價(jia) ，以確定醫院等級的過程。
第三條? 本辦法適用於(yu) 四川省各級各類醫院，不含軍(jun) 隊醫院和中醫、中西醫結合醫院以及民族醫醫院。
資源重組後實施一體(ti) 化管理、同一法人的院區或分支機構作為(wei) 總院的組成部分共同參加評審，醫共體(ti) 除外。
達到優(you) 質服務基層行推薦標準或創建為(wei) 社區醫院的鄉(xiang) 鎮衛生院、社區衛生服務中心，符合當地醫療機構設置規劃等相關(guan) 條件的，可參加二級醫院評審。
第四條? 醫院評審應堅持政府主導、分級負責、社會(hui) 參與(yu) 、公平公正的原則，貫徹“以評促建、以評促改、評建並舉(ju) 、重在內(nei) 涵”的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效等開展全麵評價(jia) ，體(ti) 現以人民健康為(wei) 中心的理念。
第五條? 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查，原則上評審周期為(wei) 4年。
周期性評審是指衛生健康主管部門在評審期屆滿時對醫院進行的綜合評審，分為(wei) 現有等次複審與(yu) 新晉等次評審。
不定期重點檢查是指衛生健康主管部門在評審周期內(nei) 適時對醫院相關(guan) 工作進行的檢查，主要包括公立醫院績效考核、大型醫院巡查、醫院安全秩序管理、檢查檢驗結果互認、專(zhuan) 項審計、隨機抽取、信息化監管等內(nei) 容。
第六條? 評審按照國務院衛生健康主管部門統一製定的評審標準實施，分為(wei) 前置要求審核、醫療服務能力與(yu) 質量安全監測數據評審和現場檢查三部分。
第二章?? 評審權限與(yu) 組織機構
第七條? 四川省醫院等級分為(wei) 三級四等，即三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等和一級醫院。一級醫院不進行評審，不分等次，由執業(ye) 登記機關(guan) 根據醫療機構基本標準設置。
第八條? 省級衛生健康主管部門負責組織全省三級公立醫院、二級甲等及以上社會(hui) 辦醫院評審工作；市（州）衛生健康主管部門負責組織轄區內(nei) 二級公立醫院、二級乙等社會(hui) 辦醫院評審工作；縣（市、區）衛生健康主管部門負責轄區內(nei) 一級醫院的設置工作，設置結果報市（州）衛生健康主管部門備案。
第九條? 市級以上衛生健康主管部門應成立醫院評審委員會(hui) （以下簡稱“評審委員會(hui) ”），主要負責醫院評審的組織領導、結果審議及監督管理等工作。評審委員會(hui) 主任由同級衛生健康主管部門主要領導或分管領導兼任，委員主要由衛生健康行政管理、醫院管理、專(zhuan) 業(ye) 技術人員及相關(guan) 行業(ye) 專(zhuan) 家、學者組成。
第十條? 評審委員會(hui) 下設辦公室（以下簡稱“評審辦”），在同級衛生健康主管部門領導下負責醫院評審日常工作。
省級衛生健康主管部門評審委員會(hui) 辦公室（以下簡稱“省評審辦”）設置在四川省醫療衛生服務指導中心，主要承擔以下工作：
（一）起草評審有關(guan) 製度性文件、年度評審工作計劃、工作總結等；
（二）協助組建和管理醫院評審專(zhuan) 家庫；
（三）對醫院提交的評審材料進行審核並提出初審意見；
（四）組織評審專(zhuan) 家開展醫院評審工作；
（五）提請召開評審委員會(hui) 全體(ti) 會(hui) 議；
（六）建檔保存評審周期內(nei) 的相關(guan) 材料；
（七）完成評審委員會(hui) 交辦的其他任務。
市（州）評審辦相關(guan) 職責可參照省評審辦職責。
第十一條? 四川省衛生健康信息中心配合各級衛生健康主管部門和評審辦，做好等評數據日常監測信息化建設與(yu) 技術支撐，主要承擔以下工作：
（一）四川省醫院等級評審數據采集係統（以下簡稱“等評係統”）建設與(yu) 維護；
（二）監測數據采集、質控指導、數據核查；
（三）負責等評監測數據的建模分析，按評審工作要求形成分析評估報告。
第十二條? 省級衛生健康主管部門按照“擇優(you) 入庫、統籌兼顧、定期考核、動態管理”的原則，組建、管理省級醫院評審專(zhuan) 家庫。評審專(zhuan) 家庫成員由醫院管理、衛生信息統計、醫療、醫技、院感、護理、藥事、財務、後勤、行風建設等方麵具有豐(feng) 富工作經驗的管理人員和專(zhuan) 家組成，探索建立評審專(zhuan) 家跨省域共享機製。評審專(zhuan) 家庫管理實施細則由省級衛生健康主管部門另行製定。
市級衛生健康主管部門組建、管理本級評審專(zhuan) 家庫，根據評審需求，可向省評審辦申請調派評審專(zhuan) 家參與(yu) 評審工作。
第十三條? 評審專(zhuan) 家與(yu) 參評醫院存在利益關(guan) 係或其他可能影響公正情形的，評審專(zhuan) 家與(yu) 參評醫院應主動向省評審辦申請回避。
評審期間，評審專(zhuan) 家原則上不得請假，不承擔原單位工作，不得向任何單位、個(ge) 人透露評審情況，確因特殊情況需離開評審工作崗位的，經評審組長同意後，由評審辦報衛生健康主管部門批準。
第三章?? 評審申請與(yu) 受理
第十四條? 醫院申請評審，應當按照國家醫院評審標準及四川省醫院評審標準實施細則開展不少於(yu) 6個(ge) 月的自評。新晉等次的醫院根據自評結果確定申報相應的等次。
第十五條? 新建醫院在取得《醫療機構執業(ye) 許可證》，執業(ye) 滿3年後方可申請首次評審；醫院設置級別、類別發生變更的，變更後執業(ye) 滿3年後方可按照變更後的級別、類別申請首次評審。
第十六條? 醫院申請複審的，應在評審周期屆滿前1年，向有評審權的衛生健康主管部門提出評審申請。
評審期滿未申請複審的，具有評審權的衛生健康主管部門應當要求其在15個(ge) 工作日內(nei) 補辦申請手續；在限期內(nei) 仍不申請補辦手續的，視為(wei) 放棄評審申請。放棄評審申請的，等次認定為(wei) 未定等。未定等的醫院重新申請評審的不超過原等級。
第十七條? 申報三級公立醫院、二級甲等及以上社會(hui) 辦醫院評審的，由市（州）衛生健康主管部門按照醫院評審標準及相應實施細則，對申請評審醫院的前置要求進行審查，向有關(guan) 部門和社會(hui) 公開征詢參評醫院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少於(yu) 7個(ge) 工作日，公示無異議後，於(yu) 每年12月31日前，向省級衛生健康主管部門提交以下申請材料：
（一）轄區內(nei) 申請參加下一年度醫院評審的請示（附審查合格醫院名冊(ce) ）；
（二）評審周期內(nei) 未發生違反評審標準前置要求的審查意見；
（三）評審周期內(nei) 地方政府或衛生健康主管部門要求的其他審查意見。
第十八條? 衛生健康主管部門應當在每年3月31日前結合本地區實際和申請評審的醫院數量等情況，製訂年度評審計劃。
第十九條? 醫院按照有評審權的衛生健康主管部門要求，在規定時間內(nei) 登陸“四川政務服務網”，填報以下材料：
（一）醫院評審申報書(shu) 、自評報告；
（二）醫院接受不定期重點檢查及整改情況一覽表；
（三）醫院級別或類別發生變化後申請評審的醫院，應提供其級別或類別滿3年的證明材料；
（四）其他相關(guan) 材料。
第二十條? 評審辦應對醫院通過四川政務服務網提交的材料進行審核。材料不齊全或者不符合規定內(nei) 容及形式的，應當在5個(ge) 工作日內(nei) 告知醫院需要補正的材料及提交期限；材料齊全且符合要求的應當報有評審權的衛生健康主管部門審定。
第二十一條? 有評審權的衛生健康主管部門按照醫院評審標準及相應實施細則，向有關(guan) 部門和社會(hui) 公開征詢參評醫院是否存在違反前置條件的情況，征詢時間不少於(yu) 7個(ge) 工作日。
第二十二條? 經查證參評醫院在評審周期內(nei) 發生前置要求一項及以上情形的，有評審權的衛生健康主管部門應當做出延期一年評審的書(shu) 麵決(jue) 定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。對前置要求審查合格的參評醫院，有評審權的衛生健康主管部門應予受理評審申請，並向醫院發出評審通知，明確評審時間和日程安排。
第四章 評審的實施
第二十三條? 評審辦根據評審日程，從(cong) 醫院評審專(zhuan) 家庫中隨機抽取專(zhuan) 家組建評審專(zhuan) 家組。
第二十四條? 評審專(zhuan) 家組在規定時間內(nei) 依次開展醫療服務能力與(yu) 質量安全監測數據評審和現場檢查，任意一個(ge) 部分評審為(wei) “不合格”，則評審終止， 評審結果為(wei) “不合格”。
第二十五條? 現場檢查時，當地衛生健康主管部門應當從(cong) 人大代表、政協委員以及社會(hui) 各界各行業(ye) 中有代表性的人員中推薦1名群眾(zhong) 代表，作為(wei) 社會(hui) 監督員參與(yu) 評審工作。
第二十六條? 評審結束後，評審專(zhuan) 家組應當在7個(ge) 工作日內(nei) 完成評審工作報告，經評審專(zhuan) 家組成員逐一簽字確認後交評審辦。評審辦應當對評審工作報告內(nei) 容完整性、規範性等進行審核，審核無誤後報有評審權的衛生健康主管部門。
第二十七條? 評審委員會(hui) 應召開全體(ti) 會(hui) 議審議並表決(jue) ，表決(jue) 時應有半數以上委員到會(hui) ，讚成人數超過應到會(hui) 委員的半數為(wei) 通過。對評審未達到合格標準的醫院，不再進行表決(jue) 。因特殊原因不能召開評審委員會(hui) 全體(ti) 會(hui) 議時，經報請評審委員會(hui) 主任同意後，可書(shu) 麵征求委員意見。
第二十八條? 評審委員會(hui) 全體(ti) 會(hui) 議應形成審議結論，並報有評審權的衛生健康主管部門。
第二十九條? 有評審權的衛生健康主管部門收到評審委員會(hui) 提交的審議結論後，作出評審結論並主動公示，公示時間為(wei) 5個(ge) 工作日。公示結果有異議的，由有評審權的衛生健康主管部門組織調查核實後，重新作出評審結論；公示結果不影響評審結論的，報黨(dang) 組會(hui) 審議通過後，正式發文予以確認，同時報送上級衛生健康主管部門備案，並向社會(hui) 公告。
第五章?? 評審結論
第三十條? 醫院評審結論分為(wei) 甲等、乙等、不合格。
評審采取不計總分、第二、三部分相結合的方式，判定相應等次。評審結論為(wei) 甲等的，第二部分分值不低於(yu) 85%且第三部分分值不低於(yu) 90%；評審結論為(wei) 乙等的，第二、三部分分值均不低於(yu) 80%。民族自治地區醫院第二、三部分合格標準各降低十個(ge) 百分點。醫院第二、三部分得分均超過申請等次，評審結論以申請等次為(wei) 準。
第三十一條? 對評審結論不合格的醫院，由有評審權的衛生健康主管部門下達整改通知書(shu) ，給予“黃牌”警告，整改期為(wei) 1年。
醫院應當於(yu) 整改期滿後5個(ge) 工作日內(nei) ，向有評審權的衛生健康主管部門申請再次評審。再次評審結論分為(wei) 乙等或者不合格。
第三十二條? 醫院整改期滿後未在規定時間內(nei) 提出再次評審申請的，有評審權的衛生健康主管部門應當直接判定再次評審結論為(wei) 不合格。再次評審仍不合格的予以“紅牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。
第三十三條? 衛生健康主管部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個(ge) 工作日內(nei) 提出聽證申請的，衛生健康主管部門應當在15個(ge) 工作日內(nei) 組織聽證。
衛生健康主管部門應當結合聽證情況組織調查核實，作出有關(guan) 評審結論的決(jue) 定。
第三十四條? 衛生健康主管部門在作出不合格評審結論時，應當說明理由和依據，並告知醫院享有依法申請行政複議或者提起行政訴訟的權利。
第三十五條? 甲等、乙等醫院，由有評審權的衛生健康主管部門頒發按照國家衛生健康主管部門統一格式要求製作的等級標識。
等級標識的有效期與(yu) 評審周期相同。等級標識有效期滿後，醫院不得繼續使用該等級標識。
第三十六條? 醫院在等級標識有效期內(nei) 有下列情形之一的，應當及時向有評審權的衛生健康主管部門書(shu) 麵報告，由衛生健康主管部門審查現有等次是否繼續有效：
（一）因醫院地址、所有製形式等事項改變而變更登記的；
（二）醫院出現合並、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發生重大變更的；
（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平的情形的。
衛生健康主管部門審查現有等次有效的，保持醫院現有等次不變；衛生健康主管部門審查現有等次無效的，通知醫院提前申請評審。
第六章? 監督管理
第三十七條? 下級衛生健康主管部門按照評審權限於(yu) 每年2月前將上年度評審結果報上級衛生健康主管部門備案。
第三十八條? 各級衛生健康主管部門應當加強對同級評審辦、評審計劃、評審人員組成、回避製度、評審程序、紀律執行等方麵的審查、監督和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。
第三十九條? 省級衛生健康主管部門在審核過程中發現各市（州）對前置要求材料存在審查不嚴(yan) 、錯報、弄虛作假，或各市（州）每年納入省級評審計劃的三級醫院評審結果“不合格”率達50%及以上的，取消該市（州）衛生健康主管部門下一年度評先評優(you) 資格，並抄送其同級人民政府。
第四十條? 各級衛生健康主管部門應當及時糾正違反規定、幹預正常評審工作的行為(wei) ；後果嚴(yan) 重的，應當給予有關(guan) 負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交相關(guan) 部門依法處理。
第四十一條? 醫院評審過程中有下列情形之一的，應中止評審。
（一）有正在辦理該醫院行政處罰案件尚未結案的，或有群眾(zhong) 來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為(wei) ，並提供明確線索，評審期間無法調查核實的；
（二）違反評審紀律，采取不規範行為(wei) ，影響評審專(zhuan) 家的公正公平性，幹擾評審專(zhuan) 家工作的；
（三）發生重大涉穩事件、安全生產(chan) 事故、重大醫療糾紛或其他不可抗力原因致現場評審工作無法完成的；
（四）同級或上級衛生健康主管部門規定的其它情形。
中止情形排除後，應立即啟動評審程序。
第四十二條? 醫院評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結論為(wei) “不合格”。
（一）提供虛假評審資料，有偽(wei) 造、塗改病曆及有關(guan) 檔案資料等弄虛作假行為(wei) 的；
（二）有群眾(zhong) 來信、來訪反映醫院在評審周期內(nei) 存在重大違法、違規、違紀行為(wei) ，並提供明確線索，已經查實的；
（三）在評審過程中存在向評審專(zhuan) 家贈送禮品、禮金、有價(jia) 證券或購物卡等行為(wei) 經查證屬實的；
（四）發現醫療服務能力與(yu) 質量安全監測數據弄虛作假5項以上的；
（五）同級或上級衛生健康主管部門規定的其它情形。
醫院因以上情形被終止評審而導致評審結論“不合格”的，屬於(yu) 現有等次複審的視情節輕重給予降低等次等處理，屬於(yu) 新晉等次的醫院2年內(nei) 不受理評審申請。
第四十三條? 醫院在等級標識有效期內(nei) 出現下列情形之一的，有評審權的衛生健康主管部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，並收回標識，並通報相關(guan) 部門。
（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方麵存在重大缺陷；
（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒不配合評審工作的；
（四）未按規定報告醫院變更有關(guan) 事項或申請提前評審的；
（五）省級衛生健康主管部門規定的其他情形。
第四十四條? 各級衛生健康主管部門應當主動公布醫院評審結果，接受社會(hui) 監督。
第四十五條? 在醫院評審期間有違法違規行為(wei) 的，應按照違法違規行為(wei) 性質，依法依規進行相應處理。
第七章? 附? 則
第四十六條? 本辦法由省級衛生健康主管部門負責解釋。
第四十七條? 本辦法自??? 起施行，有效期5年。《四川省醫院評審實施細則（2017年修訂）》同時廢止。