國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、心力衰竭臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 心力衰竭(ICD-10：I50.911)。
（二）診斷依據。
根據《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與(yu) 治療指南》(2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨(lin) 床診療指南》(2016修訂版）。
左室射血分數（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體(ti) 征如頸靜脈怒張，肺部囉音、第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性以及雙下肢水腫等；③NT-proBNP或BNP升高。
LVEF保留性心力衰竭診斷主要依據：①LVEF≥50%，且左心室不大；②有典型心力衰竭的症狀和體(ti) 征；③有相關(guan) 結構性心髒病存在的證據（如左心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，並可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限製性（浸潤性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。
LVEF中間範圍心力衰竭：LVEF40~50%。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼(ICD-10：I50.911)。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，且在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日。
標準住院日：11-14天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血；
（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白/肌酐比值；
（3）胸片、心電圖、動態心電圖、動態血壓、心髒超聲。
2.根據患者病情進行的檢查項目
冠脈CT或造影、心髒核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷超聲心動圖、經食道超聲心動圖、某些特定心力衰竭患者應進行血色病或HIV的篩查，在相關(guan) 人群中進行風濕性疾病、澱粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
（六）治療方案的選擇。
根據《臨(lin) 床診療指南-心血管內(nei) 科分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與(yu) 治療指南》(2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨(lin) 床診療指南》(2016修訂版）。
1．一般治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監測。必要時限鹽，適當限製液體(ti) 入量。
2.針對病因和誘因的治療：①病因治療：積極治療和控製基礎心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前後負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控製血壓，改善心肌缺血等。
3.糾正心衰的藥物治療：
①根據病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。
②應用利尿劑消除體(ti) 循環和/或肺循環淤血症狀和/或體(ti) 征。常規利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍幹重組人腦利鈉肽。常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血症或有腎功能損害傾(qing) 向患者，可考慮應用或合用托伐普坦。
③血管擴張劑的應用：用於(yu) 急性心衰早期階段，根據血壓水平決(jue) 定。
④出現低心排血量綜合征、或充分藥物治療仍有嚴(yan) 重心衰症狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃製劑的應用：無禁忌證、必要時可使用。
⑤嚴(yan) 重血壓降低狀態，可使用血管活性藥物。
⑥拮抗神經內(nei) 分泌的過度激活、改善預後的藥物：血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體(ti) 拮抗劑；β受體(ti) 阻滯劑；必要時醛固酮受體(ti) 拮抗劑。無禁忌症、患者耐受情況下使用。
⑦其他心肌營養(yang) 及能量藥物。
4.心衰的非藥物治療：必要時可給予無創/有創輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nei) 球囊反搏等循環支持。根據患者適應症決(jue) 定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。
5.其他伴隨疾病和合並症的治療，如心律失常、腎病、呼吸係統疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
無需預防使用抗生素
（八）手術日。
本路徑側(ce) 重於(yu) 心衰患者病情相對穩定可接受非藥物治療的指導。
在患者病情穩定後根據患者情況及中國心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應證的患者可以考慮ICD或者CRT/D治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動脈造影術或心肌活檢。
（九）術後恢複。
進行ICD或者CRT/D治療的患者術後根據病情監護3～7天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術後觀察24小時。
（十）出院標準。
1.症狀緩解，無典型心力衰竭症狀和體(ti) 征。
2.生命體(ti) 征穩定。
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.惡性心律失常得以控製。
5.停用靜脈用藥。
6.原發病得到有效控製。
（十一）變異及原因分析。
1.病因不明確，需要進一步確定者。
2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。
3.合並嚴(yan) 重肝功能不全，或嚴(yan) 重腎功能不全需血液超濾或血液透析。
4.合並心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
5.合並嚴(yan) 重感染不易控製者。
6.等待外科手術。
7.右心衰竭為(wei) 主者。
二、心力衰竭臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 心力衰竭（ICD-10：I50.911）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日 11-14 天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天
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主
要
診
療
活
動
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□病史詢問和體(ti) 格檢查
□完成住院病曆書(shu) 寫(xie)
□安排相應檢查
□上級醫師查房
□完善治療方案
□完成上級醫師查房記錄
□病情的觀察和動態評價(jia)
□變異情況的判斷及與(yu) 其他路徑的銜接
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□上級醫師查房
□完成上級醫師查房記錄
□對各項化驗檢查的綜合分析
□根據病情調整診療方案
□複查電解質等
□變異情況的判斷及與(yu) 其他路徑的銜接
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□上級醫師查房
□完成三級醫師查房記錄
□根據病情調整診療方案
□複查電解質等
□變異情況的判斷及與(yu) 其他路徑的銜接
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重
點
醫
囑
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長期醫囑:
□心力衰竭常規護理
□特級護理
□重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）
□低鹽飲食（根據血鈉情況）
□吸氧（必要時用無創呼吸機）
□臥床
□記錄24小時出入量、體(ti) 重
□測體(ti) 重
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nei) 酯
□口服地高辛（必要時）
□口服ACEI/ARB
□口服β受體(ti) 阻斷劑
□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥
□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nong) 、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用）
□若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與(yu) 血管擴張劑合用)
□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿
□靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者）或胺碘酮（快速房顫合並預激綜合征者），必要時，在有選擇的情況下，可靜脈應用β受體(ti) 阻斷劑或地爾硫卓
臨(lin) 時醫囑：
□開常規化驗單：血常規、尿常規、便常規+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體(ti) 、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體(ti) 、艾滋病和梅毒血清學檢查等心肌損傷(shang) 標誌物
□複查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片、心髒彩超等
□血管活性藥物的劑量調整
□補鉀藥（低血鉀）
□補鈉治療（嚴(yan) 重低鈉血症）
□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒）
□血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nei) 血壓監測
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長期醫囑:
□心力衰竭常規護理
□特級護理
□重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）
□低鹽飲食（根據血鈉情況）
□吸氧（必要時用無創呼吸機）
□床旁活動（根據患者活動耐量情況）
□測體(ti) 重
□記錄24小時出入量
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nei) 酯
□口服地高辛（必要時）
□口服ACEI/ARB
□口服β受體(ti) 阻斷劑
□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥
□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nong) 、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用）
□若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與(yu) 血管擴張劑合用)
□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿
臨(lin) 時醫囑：
□複查床旁胸片(酌情)
□完成常規化驗檢查
□複查電解質、血氣等
□用藥調整
□補鉀藥（低血鉀）
□補鈉治療（嚴(yan) 重低鈉血症）
□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）
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長期醫囑:
□心力衰竭常規護理
□特級護理
□重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）
□低鹽飲食（根據血鈉情況）
□吸氧（必要時用無創呼吸機）
□床旁活動（根據患者活動耐量情況）
□測體(ti) 重
□記錄24小時出入量
□口服或靜脈利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nei) 酯
□口服地高辛（必要時）
□口服ACEI/ARB
□口服β受體(ti) 阻斷劑
□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥
□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nong) 、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用）
□若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與(yu) 血管擴張劑合用)
□喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿
臨(lin) 時醫囑：
□複查床旁胸片(酌情)
□複查電解質、血氣等
□用藥調整
□補鉀藥（低血鉀）
□補鈉治療（嚴(yan) 重低鈉血症）
□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者）
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病情
變異
記錄
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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醫師
簽名
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時間
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住院第4～5天
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住院第6-10天
手術日及術後恢複期
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住院第11～14天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□進一步穩定病情
□根據病情調整診療方案
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術前
□ 上級醫師查房，評估病情，確定恢複情況，明確患者病情是否手術適應症
□ 對患者手術相關(guan) 的各項檢查逐項明確、完善
□ 與(yu) 患者簽署手術協議術，就手術的目的、風險及可能的合並症等與(yu) 患者充分溝通
術後
□ 術後床頭監護1~3天
□ 觀察創口情況
□ 觀察、評估手術治療後的效果，包括臨(lin) 床症狀、體(ti) 征，及複查相關(guan) 輔助檢查
□ 對合並症進行排查及處理
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□通知患者和家屬
□通知住院處
□向患者交代出院後注意事項，預約複診日期
□完成病曆書(shu) 寫(xie)
□將出院記錄副本交給患者
□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案
□可複查BNP/NTproBNP、cTnI/T
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重
點
醫
囑
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長期醫囑:
□心力衰竭常規護理
□一級護理
□吸氧（必要時）
□重症監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）
□普食
□床旁活動
□測體(ti) 重
□記錄24小時出入量、體(ti) 重
□口服利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nei) 酯
□口服地高辛（必要時）
□口服ACEI/ARB（無禁忌證者）
□口服β受體(ti) 阻斷劑（無禁忌證者）
□靜脈擴血管藥
臨(lin) 時醫囑：
□複查床旁胸片(酌情)
□複查電解質等
□追加利尿劑（必要時）
□補鉀藥（必要時）
□擴血管藥（必要時）
□升壓藥（必要時）
□糾正水電解質和酸堿平衡紊亂(luan)
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長期醫囑：
□心力衰竭常規護理
□二級護理
□ 1~3天床頭心電、血壓監測
□床旁活動
□測體(ti) 重
□普食
□記錄24小時出入量、體(ti) 重
□口服利尿劑
□口服補鉀藥（必要時）
□口服螺內(nei) 酯（無禁忌證者）
□口服地高辛（必要時）
□口服ACEI/ARB（無禁忌證者）
□口服β受體(ti) 阻斷劑（無禁忌證者）
臨(lin) 時醫囑：
□心髒遠達片
□超聲心動圖
□動態心電圖
□病因相關(guan) 的檢查
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出院醫囑：
□注意事項
□出院帶藥
□門診隨診
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病情變異記錄
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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□無□有，原因:
1.
2.
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醫師簽名
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