隨著國家藥品集中帶量采購的深入推進，藥品價(jia) 格形成機製的科學化與(yu) 精細化成為(wei) 深化醫改的關(guan) 鍵環節，在第11批國采工作中確立的“穩臨(lin) 床、保質量、防圍標、反內(nei) 卷”原則，為(wei) 采購規則的優(you) 化指明了方向。當前，國家醫保信息平台的建設、特別是招采子係統、醫保結算數據積累以及人工智能(AI)技術的快速發展，為(wei) 構建基於(yu) 藥品真實世界數據、藥品價(jia) 格量化評估框架提供了前所未有的機遇。本思考旨在探討如何利用醫保大數據，構建“成本-療效-預算-動態調整”四維度的綜合性藥品價(jia) 格評估體(ti) 係，推動藥品集采工作從(cong) “唯低價(jia) 是取”向“價(jia) 值導向、科學定價(jia) ”轉變，最終實現集采製度的持續優(you) 化和醫保基金的戰略性購買(mai) 。
一、構建需求導向的成本智能測算係統
通過國家醫保信息平台招采子係統，精準錨定藥品的合理生產(chan) 成本，保障供應可持續性，同時充分考慮患者用藥可及性與(yu) 便利性。采集企業(ye) 申報的生產(chan) 成本數據(原料、輔料、包裝、人工、能耗、管理等)，實時接入大宗原料藥價(jia) 格指數，動態監測原料、輔料成本波動。探索以患者需求為(wei) 中心，優(you) 化包裝，合理應用同品種差比價(jia) 關(guan) 係，推動包裝標準化、合理化。體(ti) 現“照顧老、嗬護少”，老年患者的包裝，倡導單劑型包裝、14天常用量包裝為(wei) 主，簡化用藥流程，嚴(yan) 格限製需二次包裝或多劑型組合包裝，提升用藥安全與(yu) 依從(cong) 性。鼓勵開發使用兒(er) 童友好型包裝，如安全瓶蓋、便於(yu) 分劑量、趣味設計等。在成本測算模型中，充分考慮並合理分攤藥品配送到“邊遠、山區等特殊地區”的額外物流成本，確保全國範圍內(nei) 的公平可及。在價(jia) 格方麵，實現成本構成的“透明化”，為(wei) 價(jia) 格談判提供堅實基線，防止惡意低價(jia) 競爭(zheng) 導致質量風險或供應中斷，切實滿足不同人群(尤其老人、婦女、兒(er) 童)的用藥便利需求。
二、構建價(jia) 值導向的療效量化驗證係統
科學評估集采中選藥品的真實臨(lin) 床價(jia) 值，確保醫保基金購買(mai) 的是“有效”的治療，實現“物有所值”。通過真實世界證據(RWE)挖掘，利用醫保大數據的醫保結算數據、電子病曆數據，分析集采品種在實際臨(lin) 床應用中的表現。一是臨(lin) 床療效，如疾病控製率、治愈率、症狀緩解程度、關(guan) 鍵生物標誌物改善;二是用藥安全性，重點關(guan) 注嚴(yan) 重不良反應發生率、報告率、因不良反應導致的停藥/換藥率;三是同通用名、同適應症下其他藥品(包括參比製劑、其他仿製藥)在同劑量反應關(guan) 係、不良反應譜、療效穩定性等方麵的比較分析。構建核心評價(jia) 指標，做好價(jia) 值指標計算，如單位臨(lin) 床獲益成本、年治療成本(集采中選品種價(jia) 格和實際用量)，通過數據模型估算或結合臨(lin) 床研究數據，綜合考量質量調整生命年增益、治療持續率/依從(cong) 性(基於(yu) 用藥時長和頻次數據計算)等核心健康產(chan) 出指標。實現療效評估的“可量化”，引導價(jia) 格向真正具有臨(lin) 床優(you) 勢、改善患者生命質量的藥品傾(qing) 斜，支撐基於(yu) 價(jia) 值的醫保支付。
三、構建基金可持續導向的預算推演係統
利用醫保結算大數據，對目標藥品及其同中選品種和非中選品種進行深入剖析，精準預測藥品集采落地或納入醫保後對醫保基金支出的影響，平衡創新可及與(yu) 基金可持續性。一是用藥分析，實際用藥適應症、人群規模、年齡結構、用藥劑量、頻次、療程;二是複診模式，相關(guan) 檢查檢驗需求變化;三是不良反應，導致的額外醫療資源消耗，如住院、搶救、合並用藥的費用;四是基金年支出，患者自付比例、自費負擔變化。探索多場景動態推演，建立測算模型，分析目標藥品及其同中選品種和非中選品種的價(jia) 格、使用量、患者覆蓋範圍，醫保基金總支出增幅/減幅、患者個(ge) 人負擔(自付+自費)的變化、更廣泛的社會(hui) 經濟成本(如因病生產(chan) 力損失、照護成本等，需結合其他數據源)。實現基金支出管理的“可控化”，為(wei) 醫保部門的戰略購買(mai) 決(jue) 策提供數據支撐，確保基金支出在可承受範圍內(nei) ，並切實降低患者用藥負擔。
四、構建臨(lin) 床穩定導向的價(jia) 格動態調整機製
在集采協議期滿接續或價(jia) 格調整周期中，建立基於(yu) 績效和市場變化的靈活價(jia) 格調整機製，激勵企業(ye) 保證供應和提升質量，確保臨(lin) 床用藥的連續性和穩定性。一是任務量完成率，充分反映供應保障能力和市場接受度，完成率過低，表明供應短缺或臨(lin) 床不認可的品牌原則上不接續或需降價(jia) 。二是臨(lin) 床價(jia) 值表現，基於(yu) 療效維度評估結果，療效顯著優(you) 於(yu) 預期或同類的中選品種，可按原中選價(jia) 格優(you) 先接續;療效低於(yu) 預期或出現嚴(yan) 重安全性問題的品種，應降價(jia) 或退出。三是基金影響評估，基於(yu) 預算維度結果，實際使用中顯著節約基金的品種可獲接續優(you) 先權或價(jia) 格穩定/微調;導致基金支出異常增長的品種需重新談判或降價(jia) 。四是市場因素聯動，根據原料藥價(jia) 格指數的顯著漲跌幅(需設定合理閾值)，啟動價(jia) 格聯動調整，參考同類藥品(國內(nei) 外)價(jia) 格指數的變化趨勢進行合理性校準。五是價(jia) 值體(ti) 現，實現價(jia) 格調整的“自動化”與(yu) “績效化”，形成“優(you) 質優(you) 價(jia) 、劣質低價(jia) 或淘汰”的良性循環，激勵企業(ye) 持續提升質量、保障供應、優(you) 化成本，最終穩定臨(lin) 床用藥。
合理利用醫保、醫療、醫藥大數據，打破數據孤島，構建“成本-療效-預算-動態調整”四維藥品價(jia) 格評估框架，進一步深化藥品集采改革、完善藥品價(jia) 格形成機製，促進集采藥品“成本透明化、療效可量化、預算可控化、調整自動化”，需要醫保、醫療、醫藥多方合力進行研究和探索，最終形成以患者健康結果為(wei) 核心，以醫保基金戰略性購買(mai) 為(wei) 手段的集采價(jia) 格形成機製，以醫藥產(chan) 業(ye) 創新與(yu) 高質量發展為(wei) 動力的科學、精細、可持續的藥品價(jia) 格治理新格局。