為(wei) 規範長期護理保險護理服務機構定點管理，保障享受待遇的長期護理保險參保人員合法權益，近日，山西省醫保局印發了《長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》）。

  一、《細則》出台的背景是什麽(me) ？

  長期護理保險護理服務機構（以下簡稱長護服務機構）作為(wei) 長期護理服務的供給主體(ti) ，是保障參保人員獲得高質量服務的重要支撐，也是長期護理保險基金支付的主要對象。2024年國家醫療保障局辦公室印發《長期護理保險護理服務機構定點管理辦法（試行）的通知》（醫保辦發〔2024〕21號），其中第三條要求各省級醫療保障行政部門在管理辦法的基礎上，結合實際情況製定實施細則。為(wei) 加快推進我省長期護理定點機構規範管理和運行，依托晉城、臨(lin) 汾兩(liang) 個(ge) 試點市現行政策，特別是國家試點市晉城市的做法，並結合全省實際，出台了《長期護理保險護理服務機構定點管理實施細則（試行）》，重點對第二章、第三章、第四章等在內(nei) 的八個(ge) 方麵的內(nei) 容進行了細化。進一步明確了長護服務機構定點管理的具體(ti) 要求，為(wei) 機構定點管理提供依據和規範，為(wei) 建立長期護理保險製度提供配套支撐。

  二、《細則》的主要內(nei) 容是什麽(me) ？對定點管理提出了哪些具體(ti) 要求？

  《細則》共7章56條，第一章總則、第二章定點長護服務機構確定、第三章定點長護服務機構運行管理、第四章經辦服務管理、第五章定點長護服務機構動態管理、第六章監督管理、第七章附則。

  在定點機構確定方麵，對資源規劃、機構類型、申請條件、申請程序等作了規定，並對分支機構（站點）申請定點管理明確了相應規定。在運行管理方麵，對定點長護服務機構的協議履行、服務內(nei) 容、服務規範、信息管理、行業(ye) 自律、價(jia) 格收費、基金使用、內(nei) 部管理等提出了明確要求。在動態管理方麵，明確了機構信息變更、協議續簽、協議中止、協議解除的管理要求，並對統籌地區醫療保障經辦機構的工作責任予以細化。在經辦服務管理方麵，明確了統籌地區醫療保障經辦機構的工作職責、管理內(nei) 容、管理方式等。在監督管理方麵，區分了醫保行政部門和經辦機構的監管職責劃分，明確了各自監管的重點內(nei) 容和管理方式。

  重點對以下幾個(ge) 方麵進行了細化：一是細化了醫療機構、養(yang) 老機構、福利院、護理院等申報定點護理機構，提供居家上門護理、社區護理或機構護理服務具備的條件。二是細化了提供居家上門護理服務或者社區護理服務的長護服務機構應具備的條件。三是細化了申請定點長護服務機構須提供的材料。四是細化了協議簽訂內(nei) 容和不予受理情形。五是細化了檔案保存期限和內(nei) 容。六是增加了第三方機構等社會(hui) 力量參與(yu) 長期護理保險經辦服務等內(nei) 容。七是細化了各統籌地區醫療保障經辦機構與(yu) 定點長護服務機構結算事項。

  三、《細則》對申請成為(wei) 定點長護服務機構有什麽(me) 要求？

  《細則》明確符合條件的養(yang) 老機構、醫療機構及其他服務機構可以申請成為(wei) 定點長護服務機構，條件主要包括：具備法人資格；有固定場所；配備與(yu) 長護服務工作相適應的專(zhuan) 業(ye) 化隊伍和服務力量；具有符合長護服務協議要求的軟、硬件設備和相應管理製度；具備與(yu) 各統籌地區長期護理保險信息管理係統相匹配的計算機係統；符合長護服務相關(guan) 的收費項目和收費價(jia) 格政策規定；符合法律法規和醫療保障行政部門規定的其他條件。

  符合上述條件的長護服務機構，可以自願向統籌地區醫療保障經辦機構提出定點申請。申請受理後，經醫保部門綜合審核、社會(hui) 公示，協商談判達成一致簽訂長護服務協議後，即可納入定點管理。

  四、《細則》對定點長護服務機構的退出機製有什麽(me) 具體(ti) 要求？

  《細則》明確由統籌地區醫療保障經辦機構對定點長護服務機構開展績效考核，重點加強事中、事後監管，在把好“入口”管理的基礎上，進一步規範退出要求，細化了定點長護服務機構協議中止、協議解除的具體(ti) 情形。

  如定點長護服務機構在協議履行中出現重大信息變更不及時、向醫保部門提供虛假信息或未按規定提供信息、損害基金安全或參保人員權益、未按規定落實整改要求、違反其他法律法規和規章規定或者協議約定等情形的，統籌地區醫療保障經辦機構將中止與(yu) 定點長護服務機構的協議，協議中止期間發生的長護服務費用不予結算。

  如定點長護服務機構在協議履行中出現超出執業(ye) 許可範圍或地址開展服務、超出資質文件有效期或營業(ye) 範圍、經營主體(ti) 發生重大變化、法人或實際負責人（控製人）不能按規定履約、出現多次中止協議、服務行為(wei) 中涉及虛假宣傳(chuan) 或利益誘導、拒不配合監督檢查、偽(wei) 造變造長期護理服務資料數據、誘導協助騙保、自願解除協議、違反法律法規或協議其他規定等情況的，統籌地區醫療保障經辦機構將解除與(yu) 定點長護服務機構的協議，協議解除後發生的長護服務費用不予結算。

  需要說明的是，無論是協議中止還是協議解除，其目的主要是為(wei) 了規範定點長護服務機構服務行為(wei) ，提升服務質量，從(cong) 而更好保障參保人員合法權益。確保長期護理保險基金安全是醫保部門、定點長護服務機構、參保人員共同的責任，需要各方增進互信、相向而行，也需要定點長護服務機構加強自我管理和行業(ye) 自律，廣泛接受群眾(zhong) 和社會(hui) 監督，共同推動長期護理保險製度健康發展。