各盟市衛生局：

    根據衛生部《關(guan) 於(yu) 加快推進農(nong) 村居民重大疾病醫療保障工作的意見》（衛政法發〔2012〕74號）文件精神，結合我區重大疾病保障工作開展的實際情況，現就進一步提高新農(nong) 合重大疾病保障水平提出如下意見。

一、指導思想

以黨(dang) 的十八大精神及科學發展觀為(wei) 指導，以減輕參合農(nong) 牧民就醫負擔為(wei) 目標，支持商業(ye) 保險機構承辦重大疾病醫療保障業(ye) 務，建立起政府主導與(yu) 市場機製相結合的多層次醫療保障體(ti) 係，進一步放大保障效用，推動醫保、醫療、醫藥協調發展。

二、任務目標

全麵落實國家衛生部《關(guan) 於(yu) 加快推進農(nong) 村居民重大疾病醫療保障工作的意見》中所列的20種重大疾病和自治區確定的布魯氏菌病的保障工作，以新農(nong) 合、商業(ye) 保險、醫療救助等多種保障形式提高重大疾病的保障水平。

三、保障範圍

新農(nong) 合參加人,患兒(er) 童先天性心髒病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會(hui) 性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇齶裂、布魯氏杆菌病等，其發生的醫藥費用列入大病保障範圍。

四、保障方式

（一）單病種補償(chang)

1.兒(er) 童先天性心髒病：執行《內(nei) 蒙古自治區農(nong) 村牧區兒(er) 童先天性心髒病醫療保障試點實施方案(暫行)》的保障政策。

2.急性白血病：執行《內(nei) 蒙古自治區提高農(nong) 村牧區兒(er) 童白血病醫療保障水平試點實施方案》的保障政策。

3.重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、布魯氏杆菌病等4種重大疾病：執行《內(nei) 蒙古自治區提高農(nong) 村牧區重性精神病等重大疾病醫療保障水平實施方案》的保障政策。

4.唇齶裂：計劃實施“微笑工程”。2013年，在全區範圍開展唇齶裂患者免費手術治療，治療費用由新農(nong) 合和關(guan) 機構承擔。

（二）單病種購買(mai) 商業(ye) 保險

單病種購買(mai) 商業(ye) 保險是指使用新農(nong) 合基金為(wei) 新農(nong) 合參加人以單一病種形式向商業(ye) 保險公司投保，商業(ye) 保險公司承擔全部補償(chang) 責任，新農(nong) 合不再予以報銷的保障形式。

從(cong) 2013年起將婦女乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗死、腦梗死、慢性粒細胞白血病、血友病和艾滋病機會(hui) 性感染等12個(ge) 病種以單病種形式購買(mai) 商業(ye) 保險。各地可根據當地疾病譜及基金情況適當增加病種。

（三）特殊門診治療補償(chang)

I型糖尿病、甲亢兩(liang) 種慢性疾病實行在門診治療按住院補償(chang) 政策予以報銷。患有兩(liang) 種疾病的新農(nong) 合參加人辦理“掛床住院”手續後在門診進行治療，治療費用在補償(chang) 年度內(nei) 累計計算，患者隨時結算報銷。醫療機構為(wei) 患者建立特殊門診病曆，不得收取床位費、護理費等費用。

各盟市自行確定I型糖尿病、甲亢兩(liang) 種慢性疾病的治療方案，藥品報銷目錄和診療項目目錄執行自治區目錄標準。

五、資金來源及籌資標準

2013年起，以盟市為(wei) 單位，從(cong) 新農(nong) 合基金中按參加人每人每年不低於(yu) 20元的標準提取重大疾病保障資金，用於(yu) 單病種購買(mai) 商業(ye) 保險。各盟市要結合新農(nong) 合籌資能力、患重大疾病發生高額醫療費用情況、新農(nong) 合補償(chang) 水平以及重大疾病保障水平等因素，精細測算、合理分配。

六、保障水平

1.單病種購買(mai) 商業(ye) 保險的12種疾病由商業(ye) 保險公司補償(chang) ，實際補償(chang) 比例不低於(yu) 70﹪，補償(chang) 範圍可以不受新農(nong) 合藥品報銷目錄和診療項目目錄限製。

2.已出台單病種補償(chang) 政策的6種重大疾病按相關(guan) 文件確定的補償(chang) 標準執行。

3.唇齶裂手術實行限價(jia) 治療，新農(nong) 合報銷70﹪，其餘(yu) 部分積極爭(zheng) 取其他慈善機構補助。限價(jia) 標準由各盟市根據唇齶裂程度和手術次數合理確定不同的最高限價(jia) ，並嚴(yan) 格實行備案審批製度。

4.I型糖尿病、甲亢兩(liang) 種慢性疾病的實際補償(chang) 比例累計不低於(yu) 70%。年度最高補償(chang) 限額由各盟市根據疾病實際所需費用情況自行確定。

七、定點醫療機構確定

按照分級診療、便民利民、降低費用的原則，由盟市按病種確定定點醫療機構。購買(mai) 商業(ye) 保險的病種，其定點醫療機構可由商業(ye) 保險機構確定。原則上應將具有診治能力的旗縣級以上醫療機構確定為(wei) 重大疾病治療機構，對不具備診治能力的地區可酌情選擇鄰近地區的醫療機構。

八、購買(mai) 商業(ye) 保險的要求

（一）保險公司的確定。以盟市為(wei) 統籌地區，采取招標采購的形式確定保險公司，可選擇多個(ge) 商業(ye) 保險公司參與(yu) 新農(nong) 合重大疾病保障工作。

（二）保險合同簽訂。各盟市衛生行政部門委托新農(nong) 合經辦機構與(yu) 中標商業(ye) 保險機構簽訂保險合同，在2013年試點階段簽署一年保險合同。

（三）投保資金管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立起超額結餘(yu) 及政策性虧(kui) 損動態調整機製。保險公司的年大病保險資金盈餘(yu) 率不超過5﹪，超過5﹪的部分全部返回基金；大病保險資金虧(kui) 損5～10﹪以內(nei) 由保險公司承擔，超過5～10﹪的，由保險公司和各盟市新農(nong) 合經辦機構按照招標約定比例分別承擔。每年年初由新農(nong) 合基金支出戶將大病保險資金的80%撥付到保險公司賬戶，其餘(yu) 20﹪年末考核後結算。

（四）就醫程序。新農(nong) 合參加人患有購買(mai) 商業(ye) 保險範圍內(nei) 的病種，就醫時持疾病診斷證明先到當地新農(nong) 合經辦機構登記，再到保險公司辦理就醫手續。各地新農(nong) 合辦和保險公司聯合製定實施辦法，並向社會(hui) 公布。

（五）明確責任。各級衛生行政部門要采取多種方式加強對新農(nong) 合經辦機構、商業(ye) 保險機構和醫療機構的監督管理。新農(nong) 合經辦機構受衛生行政部門的委托，監督商業(ye) 保險公司按合同要求辦理保險手續，維護參合人的權益，同時要通過信息化手段建立起患者補償(chang) 的全過程監督機製，確保每個(ge) 參加人都能夠得到及時的費用報銷。商業(ye) 保險公司要加強與(yu) 盟市新農(nong) 合經辦機構的業(ye) 務銜接，簡化報銷手續。充分發揮商業(ye) 保險機構全國網絡等優(you) 勢，為(wei) 參合人提供異地結算、患者住院信息核查等服務。確保參合農(nong) 牧民方便、及時享受大病保險待遇。

2012年12月25日