核心提示：醫療服務價(jia) 格改革是2015年最重要的改革之一，雖然醫療服務價(jia) 格改革方案尚未公布，但從(cong) 吃螃蟹的各省動向看，我們(men) 仿佛已經可以看到改革的脈絡了。我們(men) 先來看看山東(dong) 、江蘇和浙江等省的改革方案吧。

山東(dong) 、江蘇和浙江改革都傳(chuan) 遞了哪些信號？

 1月8日，山東(dong) 省公布了醫療價(jia) 格改革方案，提出到：

 “2017年初步建立醫療服務價(jia) 格動態調整機製，逐步放開醫療服務價(jia) 格，探索建立醫保基金支付外的醫療服務價(jia) 格實行市場調節。” 

 主要亮點有：

 1、價(jia) 格改革分類管理，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價(jia) ，公立醫療機構提供的非基本醫療服務和非公立醫療機構提供的醫療服務實行市場調節價(jia) ，逐步建立主要由市場形成價(jia) 格的機製。

 2、允許醫療機構在政府規定的基準價(jia) 格和浮動幅度內(nei) 上下浮動，例如，手術費可以基準價(jia) 格為(wei) 基礎上下浮動10%。

 3、公立醫療機構價(jia) 格管理權限下放一級，由省、市兩(liang) 級管理改為(wei) 省、市、縣三級，擴大縣級定價(jia) 權限。

 4、放開知名專(zhuan) 家診察費和康複、種植、生殖、中醫、眼科、精神衛生等130項醫療服務價(jia) 格，由醫療機構自主確定。 

大家可能還記得2015年江蘇和浙江的價(jia) 格服務改革，特別是江蘇省，明確提到放開充分競爭(zheng) 的醫療服務價(jia) 格項目。

 江蘇蘇價(jia) 醫〔2015〕283 號文件明確提出，改革醫療服務價(jia) 格形成機製，放開能充分競爭(zheng) 的醫療服務價(jia) 格，政府主要管理基本醫療服務價(jia) 格。公立醫院可以給34項醫療服務價(jia) 格自主定價(jia) ，包含一些生殖技術、中醫治療以及心理谘詢和治療類項目。對於(yu) 自主定價(jia) 項目，江蘇醫保可按照比例或按照定額給予支付，並要求建立價(jia) 格公示製度。

 浙江浙價(jia) 醫〔2015〕137號文件明確提出，一些高精尖的醫療項目醫院可以自主定價(jia) ，涉及項目一共5項。比如，用達芬奇機器人做胸腔、腹腔以及盆腔疾病的病變切除手術（這是一大項目）。浙江還取消了特需醫療服務項目價(jia) 格審核和備案規定。

 從(cong) 一些高層對醫療價(jia) 格的公開論述看，上述三省的改革方案很可能是提前試水。2015年11月，發改委價(jia) 格司司長許昆林在媒體(ti) 發布會(hui) 上表示：當前醫療服務價(jia) 格遠沒有理順，要逐步建立分類管理、動態調整、多方參與(yu) 價(jia) 格形成的機製。對市場競爭(zheng) 充分、個(ge) 性化需求強的公立醫療機構醫療服務，要及時放開價(jia) 格來促進競爭(zheng) ，更好滿足老百姓需求，提供更加優(you) 質的服務。

 無論姓資還是姓社，非基本醫療服務自主定價(jia)

 總結來看，醫療服務價(jia) 格的改革方向其實已經非常清晰了。

 首先，大方向是建立醫療服務價(jia) 格動態調整的機製，未來三年醫療服務價(jia) 格都可能持續進行改革。

 其次，基本醫療服務實行政府指導價(jia) ，非基本醫療服務實行市場調節價(jia) 格，基本醫療服務界定的範圍是“醫保覆蓋的醫療項目”，除此之外的項目都屬於(yu) 競爭(zheng) 性項目，後者可能會(hui) 從(cong) 康複、中醫、生殖等領域逐步放開。

 第三，醫保部門購買(mai) 服務的角色已經確定。2015年底，國務院取消了醫保審查資質方式，改為(wei) 醫保協議管理，同時在社會(hui) 辦醫文件中要求，“不得將醫療機構所有製性質作為(wei) 醫保定點的前置性條件。” 未來，基本醫療服務由醫保部門和醫療服務提供方談判而形成。

 第四，無論姓資姓社，醫保都可購買(mai) 其提供的基本醫療服務、除此之外的醫療服務均可以自主定價(jia) 。對於(yu) 醫療服務提供者來說，醫療價(jia) 格的形成方式趨於(yu) 一致。無論是公立醫療機構、非營利性民營醫療機構，還是營利性民營醫療機構，醫保部門可以購買(mai) 它們(men) 的基本醫療服務，雙方談判形成價(jia) 格，其餘(yu) 醫療服務被認為(wei) 是充分競爭(zheng) 性的項目，可以自主定價(jia) ，逐漸建立動態調整機製。（2014年醫療價(jia) 格改革，非營利性的民營醫院獲得了定價(jia) 自主權。）

 第五，大型檢查費用會(hui) 降低，手術費、診查費等會(hui) 相應提高，形成相對合理的比價(jia) 關(guan) 係。

 綜合外部改革條件，醫療格局可能發生四大變化

 醫療價(jia) 格改革之外，我們(men) 也必須注意到其他醫療改革同步推進：

 （1）社會(hui) 辦醫在審批、稅收、融資、醫生資源、融資、大型設備等資源獲取方麵，與(yu) 公立醫院趨於(yu) 平等。

（2）事業(ye) 單位分類改革正在推進，非營利醫療由市場配置資源的，劃入公益二類（大部分公立醫院符合要求）。改革要求，進一步落實事業(ye) 單位法人自主權。對麵向社會(hui) 提供公益服務的事業(ye) 單位，積極探索管辦分離的有效實現形式，逐步取消行政級別。探索建立理事會(hui) 、董事會(hui) 、管委會(hui) 等多種形式的治理結構，健全決(jue) 策、執行和監督機製，提高運行效率。

（3）醫生多點執業(ye) 備案製普遍推行，不少城市在一個(ge) 區域範圍內(nei) 實現了自由流動。

（4）現代醫院管理製度正在同步推進，逐步實行政事分開、管辦分開（PS：雖然讓政府部門放權很難）。

（5）基層醫療衛生機構收支兩(liang) 條線正在破除，支持個(ge) 人在基層開診所，基層醫療機構的活力正在釋放。

（6）簡政放權推行，權力部門進一步推行權力責任清單，精簡各項辦事流程。

（7）事業(ye) 單位編製改革和養(yang) 老金改革方案進行。

 所以，綜合以上外部條件的變化，價(jia) 格改革方案後，醫療格局的變化是多方位的。

 第一，公立醫院獲得了更多經營自主權，擁有大部分優(you) 質資源、但經營管理僵化的公立醫院競爭(zheng) 力會(hui) 被激活。一直以來，公立醫院隻能對財務收支平衡負責，屬於(yu) 半市場化運作，但在經營、決(jue) 策方麵沒有決(jue) 定權力，特別是關(guan) 鍵性的人力資源配置、醫療服務價(jia) 格、工資分配。醫療價(jia) 格改革後，公立醫院會(hui) 加快引進先進技術，它可提供從(cong) 基本醫療到競爭(zheng) 性的醫療服務，將增加服務供給量，其競爭(zheng) 力進一步提高。 

第二，短時間內(nei) ，公立醫院的“壟斷”地位可能會(hui) 加劇，公立醫院優(you) 秀的醫生可能會(hui) 留戀公立醫院、人才流動暫時受到阻礙。但隨著編製改革、事業(ye) 單位養(yang) 老金改革同步進行，民營醫院和公立醫院在資源獲取上趨於(yu) 平等，一大部分公立醫院的壟斷地位實際上在下降，實力成熟、發展健康的民營醫院會(hui) 在人才上會(hui) 和公立醫院進一步激烈競爭(zheng) ，醫生的主動權會(hui) 進一步增加，人才流動會(hui) 進一步加速。

 第三，傳(chuan) 統民營醫院會(hui) 迎來更艱難的博弈，係列政策將刺激民營醫院向優(you) 質醫療轉型。雖然民營醫療機構從(cong) 數量上已經和公立醫療機構接近，但不少傳(chuan) 統的民營醫院依舊依靠類公立醫院經營方式生存，公立醫院競爭(zheng) 力的提升有可能進一步加速民營醫療體(ti) 係的分化與(yu) 優(you) 勝劣汰（參看：揭秘真實生態：三四線城市民營醫院的賺錢之道）。

 優(you) 質和成熟的民營醫院將加快尋找自身的專(zhuan) 科優(you) 勢和競爭(zheng) 力，加速提高醫療質量，通過人性化的服務和公立醫院競爭(zheng) 。以提供優(you) 質醫療服務的自由執業(ye) 醫生集團、醫生集團辦醫很可能在與(yu) 傳(chuan) 統民營醫院的競爭(zheng) 中脫穎而出，成為(wei) 新興(xing) 的辦醫力量。價(jia) 格過高、性價(jia) 比較差的高端民營醫療機構很可能會(hui) 適當降低醫療服務價(jia) 格。那些靠坑蒙拐騙生存的民營醫院會(hui) 被加速淘汰。

 第四，社會(hui) 衛生總費用會(hui) 迎來一個(ge) 小高峰，患者的醫療費用有可能會(hui) 在短時間內(nei) 上升，非基本醫療服務可能會(hui) 成為(wei) 市場的增量，商業(ye) 健康險迎來更多發展機會(hui) 。

 當然，醫療價(jia) 格改革依舊是單個(ge) 改革政策，許多問題仍待係統解決(jue) 。例如：醫保在負責購買(mai) 醫療服務乃至藥品的過程中，如何對過度醫療行為(wei) 監管、減少浪費？醫保是否能從(cong) 市場上甄別優(you) 質醫療服務？無論對公立醫院還是對民營醫院，精細化管理都是醫院發展的軟肋。最後，對於(yu) 異地工作、沒有納入醫保的患者來說，他們(men) 的基本醫療如何更方便地實現異地就醫結算。