11月29日，有微友向賽柏藍提供一份《關(guan) 於(yu) 四川省公立醫療機構藥品采購推行“兩(liang) 票製”的實施意見（征求意見稿）》。瞬間各大微信群、微信朋友圈也傳(chuan) 開了，大家都在感歎：“四川的兩(liang) 票製也來了！”

從(cong) 微友提供的信息，該文件落款單位為(wei) 四川省醫改辦——根據文件要求，從(cong) 2016年12月31日起，在全省公立醫療機構（除少數民族地區和其他地區基層醫療機構外）全麵實施兩(liang) 票製。

如果這份文件屬實，這意味著還有一個(ge) 月的時間，四川大部分地區將推行兩(liang) 票製。

今年年初，國務院辦公廳發布的《關(guan) 於(yu) 印發深化醫藥衛生體(ti) 製改革2016年重點工作任務》中明確，醫改試點省份要在全範圍內(nei) 推廣兩(liang) 票製，鼓勵一票製，醫院和藥品生產(chan) 企業(ye) 直接結算貨款，和配送企業(ye) 計算配送費用。

此前醫改試點省份安徽、福建、江蘇、陝西省等省份，已相繼有兩(liang) 票製政策落地。同樣，作為(wei) 醫改試點省份的四川，也是業(ye) 界重點關(guan) 注的對象。

根據網傳(chuan) 的四川兩(liang) 票製文件，有以下幾點值得注意：

1、僅(jin) 要求部分地區公立醫院全麵執行兩(liang) 票製

根據文件要求，從(cong) 2016年12月31日起，在全省公立醫療機構（除少數民族地區和其他地區基層醫療機構外）全麵實施兩(liang) 票製。流通企業(ye) 在為(wei) 少數民族地區和其他地區基層醫療機構配送藥品時，允許在“兩(liang) 票製”的基礎上再開一次藥品購銷發票。

此前，就有媒體(ti) 報道，國務院對於(yu) “兩(liang) 票製”的實施意見將適當鬆綁。根據網傳(chuan) 實施意見的要求，許按照遠近結合、城鄉(xiang) 聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉(xiang) 一體(ti) 化，打通鄉(xiang) 村藥品配送“最後一公裏”，允許在“兩(liang) 票製”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進行轉配送。

國藥控股行業(ye) 分析師幹榮富曾對媒體(ti) 表示，我國醫藥商業(ye) 發展並不均衡，一些省份商業(ye) 集中度並不高，要在符合“兩(liang) 票製”的前提下，實現對邊遠地區基層藥品的配送確實有難度。在此基礎上適當鬆綁，將提高基層藥品在農(nong) 村邊遠地區的可及性。

如今看來，四川的兩(liang) 票製政策，很大程度是往上述的適當鬆綁的方向因地製宜而製定。有業(ye) 內(nei) 人士認為(wei) ，此做法也有利於(yu) 兩(liang) 票製的推廣，在城市公立醫院順利執行之後，再探索往基層推廣的方法，這樣極大提高基層藥品的保障能力。

2、大型流通企業(ye) 可多開一票

根據文件規定，兩(liang) 票製的界定是藥品生產(chan) 企業(ye) 到經營企業(ye) 開具一次購銷發票，經營企業(ye) 到醫療機構開具一次購銷發票。以下三種情況視同生產(chan) 企業(ye) ：

（1）生產(chan) 企業(ye) 或科工貿一體(ti) 化企業(ye) （集團）內(nei) 部僅(jin) 銷售本企業(ye) 的經營企業(ye) （僅(jin) 限該集團1家經營企業(ye) ）；

（2）進口總代理（僅(jin) 限一家）；

（3）委托藥品生產(chan) 企業(ye) 或經營企業(ye) 代為(wei) 銷售藥品的藥品上市許可持有人。

對於(yu) 藥品流通集團型企業(ye) 內(nei) 部向全資或控股子公司調撥藥品，是否視為(wei) 一票這個(ge) 此前業(ye) 界爭(zheng) 議比較大的問題，四川省在對其的界定上也有了明確的解釋。

文件明確，國內(nei) 流通集團型企業(ye) 內(nei) 部像全資或控股子公司調撥藥品可不視為(wei) 一票，但是最多隻允許開一次發票。

據賽柏藍了解，流通集團內(nei) 部開票是否視為(wei) 一票，一直都是業(ye) 界爭(zheng) 論的焦點，從(cong) 早前的福建，到安徽、江蘇、浙江，再到最近落地兩(liang) 票製的陝西，均沒有對此項內(nei) 容做明確規定。

有藥品流通行業(ye) 人士表示，如果按照此前的界定，每個(ge) 獨立法人企業(ye) 開出的發票為(wei) 一票，兩(liang) 票製基本上難以落地。而如果內(nei) 部不算一票，很多商業(ye) 公司完全可以聯合起來，組成大型控股集團，然後變成內(nei) 部開票，這與(yu) 國家鼓勵企業(ye) 做大做強、兼並重組、集團化集約化發展的政策方向就一致了。

近日，中共中央、國務院發布了《“健康中國2030”規劃綱要》，醫藥產(chan) 業(ye) 中指出，要推進醫藥流通行業(ye) 轉型升級，提高流通市場集中度，形成一批跨國大型藥品流通企業(ye) 。可以說，鼓勵大型藥品流通企業(ye) 做大做強，是國家的發展要求，也是各省目前都在探索的方向。此前，福建正是通過兩(liang) 票製，提高了商業(ye) 集中度，從(cong) 原來的上百家商業(ye) 整合為(wei) 11家具有合法配送藥品至醫院的商業(ye) 公司。

有業(ye) 內(nei) 人士分析，截至目前，國內(nei) 醫療流通企業(ye) 有1.3萬(wan) 家，但真正合規的不到三千家。通過執行兩(liang) 票製，大量不合規的企業(ye) 將被淘汰，也將提高流通市場集中度。

各省兩(liang) 票製落地，迎來適度鬆綁

在國務院正式發文，明確醫改試點省份“兩(liang) 票製”必須落地後，業(ye) 界一片嘩然的同時，大家最關(guan) 心的是政策什麽(me) 時候開始落實。

從(cong) 目前各省兩(liang) 票製推進的進度來看，福建、安徽是已經真正落地，而陝西和廣東(dong) 也發文，要求2017年開始實施。陝西甚至有不少醫院執行力超強，近期紛紛發出本院兩(liang) 票製落地的通知。

其實，對於(yu) 兩(liang) 票製的實施，各省也開始適當鬆綁。

例如陝西的兩(liang) 票製政策要求，自2017年1月1日起，陝西全省城市公立醫療機構藥品采購實行“兩(liang) 票製”，在確保基層藥品供應保障基礎上，縣、鎮、村醫療衛生機構適時推行“兩(liang) 票製”。這種先由城市公立醫院執行兩(liang) 票製，在城市公立醫院順利執行之後，再探索往基層推廣的方法，獲得許多業(ye) 內(nei) 人士的認可。

而在上文提到的四川省兩(liang) 票製政策，目前隻要求在全省公立醫療機構全麵實施兩(liang) 票製，少數民族地區和其他地區基層醫療機構除外，也是地方對於(yu) 兩(liang) 票製政策鬆綁的體(ti) 現。

眾(zhong) 所周知，安徽的兩(liang) 票製政策是從(cong) 11月1日起，全省所有公立醫院同時執行兩(liang) 票製。但是近日，也傳(chuan) 來適度鬆綁的好消息。據了解，近日安徽省六安市和黃山市分別公布了《實施兩(liang) 票製偏遠山區鄉(xiang) 鎮名單》，這是否暗示著，這些偏遠山區能暫時不實施兩(liang) 票製？

六安市轄區山區偏遠鄉(xiang) 鎮名單如下：

舒城縣：曉天鎮、山七鎮、高峰鄉(xiang) 、廬鎮鄉(xiang) 、河棚鎮、湯池鎮、五顯鎮。共7個(ge) 。

霍山縣：大化坪鎮、漫水河鎮、上土市鎮、太陽鄉(xiang) 、太平畈鄉(xiang) 、磨子潭鎮、東(dong) 西溪鄉(xiang) 、單龍寺鄉(xiang) 、諸佛庵鎮、佛子嶺鎮、落兒(er) 嶺鎮、與(yu) 兒(er) 街鎮、下符橋鎮、但家廟鎮。共14個(ge) 。

金寨縣：關(guan) 廟鄉(xiang) 、花石鄉(xiang) 、槐樹灣鄉(xiang) 、長嶺鄉(xiang) 、果子園鄉(xiang) 、油坊店鄉(xiang) 、鐵衝(chong) 鄉(xiang) 、桃嶺鄉(xiang) 、張衝(chong) 鄉(xiang) 、吳家店鎮、天堂寨鎮、斑竹園鎮、白塔畈鎮、雙河鎮、湯家匯鎮、沙河鄉(xiang) 、燕子河鎮、全軍(jun) 鄉(xiang) 、麻埠鎮、古碑鎮、青山鎮、梅山鎮、南溪鎮。共23個(ge) 。

黃山市偏遠山區鄉(xiang) 鎮名單如下：

徽州區（3個(ge) ）：富溪鄉(xiang) 、楊村鄉(xiang) 、洽舍鄉(xiang) 。

黃山區（7個(ge) ）：新明鄉(xiang) 、龍門鄉(xiang) 、焦村鎮、烏(wu) 石鎮、永豐(feng) 鄉(xiang) 、新華鄉(xiang) 、新豐(feng) 鄉(xiang) 。

歙縣（12個(ge) ）：杞梓裏鎮、三陽鄉(xiang) 、岔口鎮、武陽鄉(xiang) 、街口鎮、璜田鄉(xiang) 、長陔鄉(xiang) 、小川鄉(xiang) 、獅石鄉(xiang) 、石門鄉(xiang) 、金川鄉(xiang) 、新溪口鄉(xiang) 。

休寧縣（8個(ge) ）：鶴城鄉(xiang) 、汪村鎮、流口鎮、板橋鄉(xiang) 、嶺南鄉(xiang) 、白際鄉(xiang) 、璜尖鄉(xiang) 、龍田鄉(xiang) 。

黟縣（4個(ge) ）：柯村鎮、洪星鄉(xiang) 、宏潭鄉(xiang) 、美溪鄉(xiang) 。

祁門縣（8個(ge) ）：古溪鄉(xiang) 、箬坑鄉(xiang) 、蘆溪鄉(xiang) 、祁紅鄉(xiang) 、溶口鄉(xiang) 、安淩鎮、新安鄉(xiang) 、鳧峰鎮。