為(wei) 進一步健全多層次醫療保障體(ti) 係，我局起草了《關(guan) 於(yu) 促進補充醫療保險發展 進一步健全多層次醫療保障體(ti) 係的指導意見（試行）（征求意見稿）》，現向社會(hui) 公開征求意見。公眾(zhong) 可在12月25日前提出意見。

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通訊地址：南京市建鄴路168號10號樓，江蘇省醫療保障局

郵編：210004

江蘇省醫療保障局                             

2020年12月18日                             

關(guan) 於(yu) 促進補充醫療保險發展 進一步健全多層次醫療保障體(ti) 係的指導意見（試行）

（征求意見稿）

    為(wei) 貫徹落實《中共中央 國務院關(guan) 於(yu) 深化醫療保障製度改革的意見》（中發〔2020〕5號），進一步健全多層次醫療保障體(ti) 係，更好滿足人民群眾(zhong) 多層次多元化醫療保障需求，結合我省實際，現就促進補充醫療保險發展提出如下指導意見。

一、總體(ti) 目標

堅持以人民健康為(wei) 中心，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉(xiang) 、公平統一、可持續的多層次醫療保障體(ti) 係。到2025年，醫療保障製度更加成熟定型，多層次醫療保障體(ti) 係建立健全。著力推動補充醫療保險發展，擴大覆蓋麵，豐(feng) 富產(chan) 品供給，實現與(yu) 基本醫療保險有效銜接互補，進一步減輕重特大疾病醫療費用負擔，更好滿足群眾(zhong) 多層次多元化醫療保障需求，不斷增強人民群眾(zhong) 獲得感。

二、基本原則

本指導意見中的補充醫療保險，是指用人單位為(wei) 職工建立的補充醫療保險，以及由政府引導支持，群眾(zhong) 自願參保，商業(ye) 保險公司承擔保險責任並自負盈虧(kui) ，與(yu) 基本醫療保險相銜接的商業(ye) 補充醫療保險。開展補充醫療保險工作，應堅持以下原則：

——堅持市場主導，自願參保。積極發揮政府引導作用，充分發揮市場主體(ti) 作用，大力發展補充醫療保險。鼓勵用人單位、群眾(zhong) 自願參加補充醫療保險，擴大參保覆蓋麵。

——堅持銜接互補，梯次減負。補充醫療保險要與(yu) 基本醫療保險待遇相銜接，重點解決(jue) 基本醫療保險保障不充分的部分，提升重特大疾病保障的精準性，滿足多層次多元化醫療保障需求，發揮減輕群眾(zhong) 醫療費用負擔的重要補充作用。

——堅持公益導向，保本微利。將補充醫療保險作為(wei) 準公共產(chan) 品，建立商業(ye) 化運作、保本微利為(wei) 運營導向的市場機製，引入競爭(zheng) 機製，加強保險精算平衡。

三、鼓勵用人單位建立補充醫療保險

（一）推動補充醫療保險發展

鼓勵有條件的用人單位為(wei) 職工建立補充醫療保險，擴大補充醫療保險的覆蓋麵。根據用人單位承受能力、員工隊伍結構等合理設定籌資和待遇保障水平，主要解決(jue) 經基本醫療保險（包括大額醫療費用補助、大病保險）保障後個(ge) 人自負的醫療費用，重點向重特大疾病傾(qing) 斜，並兼顧多層次多元化的醫療保障需求，促進和諧穩定勞動關(guan) 係的建立，更好保障職工權益。

（二）落實稅收優(you) 惠措施

補充醫療保險所需費用可以由用人單位承擔，也可以在集體(ti) 協商一致的基礎上，由用人單位和職工共同承擔。其中，企業(ye) 承擔的不超過職工工資總額的5%以內(nei) 的部分，可按照企業(ye) 所得稅有關(guan) 政策規定，在計算應納稅所得額時準予扣除。

（三）健全補充醫療保險的管理

補充醫療保險原則上由用人單位或行業(ye) 自行管理，也可以委托第三方或商業(ye) 保險公司管理。對已經由醫療保障部門統一管理的，醫療保障部門可以通過公開招標，委托商業(ye) 保險公司在“保本微利”的原則下經辦。醫療保障部門也可以接受用人單位的委托，對符合條件的補充醫療保險與(yu) 基本醫療保險、大病保險、醫療救助實現“一站式”結算提供支持。

四、積極發展商業(ye) 補充醫療保險

（一）明確商業(ye) 補充醫療保險的定位

1. 政府引導支持的商業(ye) 補充醫療保險，重點解決(jue) 參保人員個(ge) 人負擔的住院和門診發生的大額醫療費用，將醫保目錄外的自費醫療費用納入保障範圍，形成與(yu) 基本醫療保險的有效銜接。

2. 商業(ye) 補充醫療保險不得設置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業(ye) 類型等前置條件，不得設立對常見病、多發病的免除責任條款。

（二）引導商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品的精準提供

1. 商業(ye) 保險公司應根據商業(ye) 補充醫療保險的定位和與(yu) 基本醫療保險相銜接的要求，結合地區參保人員總量結構和需求以及經濟社會(hui) 發展水平，設計多元繳費標準和保障水平的產(chan) 品，如個(ge) 人普惠型、重大疾病專(zhuan) 屬型以及滿足多層次多元化需求的商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品。鼓勵開發適應廣大老齡群體(ti) 需要和支付能力的產(chan) 品，豐(feng) 富產(chan) 品類型並精準供給，滿足不同群體(ti) 需求。

2. 商業(ye) 保險公司在精算的基礎上，合理設定商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品的保障範圍和保障水平。合理確定保費（產(chan) 品價(jia) 格），可根據不同的保障水平設定多檔可選的繳費檔次，保費與(yu) 個(ge) 人疾病風險脫鉤。根據年度保費收支、賠付率等運營情況，建立產(chan) 品價(jia) 格及待遇標準的動態調整機製。

3. 商業(ye) 保險公司也可根據用人單位需求，開發設計不同保障水平的補充醫療保險產(chan) 品供用人單位購買(mai) ，用人單位也可以與(yu) 商業(ye) 保險公司通過協商設計定製化、個(ge) 性化的產(chan) 品。

（三）加強對商業(ye) 補充醫療保險的協同支持

1. 允許職工基本醫療保險個(ge) 人賬戶曆年結餘(yu) 資金留足一定額度後，可用於(yu) 個(ge) 人購買(mai) 商業(ye) 補充醫療保險，也可為(wei) 其參加省內(nei) 基本醫療保險的配偶、父母、子女購買(mai) 商業(ye) 補充醫療保險。居民購買(mai) 商業(ye) 補充醫療保險的按商業(ye) 健康保險規定在計算個(ge) 人應納稅所得額時予以稅前扣除。有條件的地區可以為(wei) 醫療救助對象等困難人員提供資助或補貼，幫助其參加商業(ye) 補充醫療保險。

2.以省或設區市為(wei) 單位，發揮規模化集約化的優(you) 勢，支持優(you) 質商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品推廣。由商業(ye) 保險公司自願申報，鼓勵采取聯保共保的方式，醫療保障部門會(hui) 同銀保監等相關(guan) 部門根據商業(ye) 保險公司服務能力、品牌信譽、風險控製能力、產(chan) 品價(jia) 格以及與(yu) 基本醫療保險相銜接情況等因素，評估優(you) 選符合條件的商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品，納入醫保公共服務平台推廣，供群眾(zhong) 選擇購買(mai) 。對性價(jia) 比高、保障水平優(you) 的產(chan) 品可加強省、市聯動，加大宣傳(chuan) 推廣力度，幫助商業(ye) 補充醫療保險提高參保比例。

3. 省及設區市醫療保障部門在確保信息安全的前提下，對納入推廣的相關(guan) 商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品提供必要的數據支持和設計指導，提升商業(ye) 補充醫療保險的精準性和合理性。建立基本醫療保險與(yu) 商業(ye) 補充醫療保險聯動經辦服務模式，充分發揮“互聯網+”的優(you) 勢，推動在商業(ye) 保險公司門戶網站、微信公眾(zhong) 號以及“江蘇醫保雲(yun) ” APP全麵實施 “線上參保”。推進商業(ye) 補充醫療保險賠付與(yu) 基本醫療保險、大病保險、醫療救助實現“一站式”結算，提升參保人員服務體(ti) 驗。

（四）加強對商業(ye) 補充醫療保險的監管

1. 按照《保險法》、《健康保險管理辦法》等法律法規，銀保監、醫療保障等部門要建立長效監管機製，對商業(ye) 保險公司的運營要加強風險預警，規範商業(ye) 保險公司的規範產(chan) 品宣傳(chuan) 、籌資理賠和服務提供。

2. 商業(ye) 保險公司要主動向社會(hui) 公開商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品的保費籌集、運行效率、賠付情況、待遇保障以及保費結餘(yu) 等運營情況，接受政府部門和社會(hui) 監督。要合理控製營銷推廣費用，承保理賠等主要服務環節應依托自有網點開展運營。

3. 醫療保障部門會(hui) 同銀保監部門對商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品建立第三方評估評價(jia) 機製，完善以保障水平、服務質量和參保人員滿意度為(wei) 核心的商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品服務評價(jia) 考核體(ti) 係，對出現保障水平不高、賠付率過低、賠付不及時、群眾(zhong) 投訴多、滿意度不高等情況的產(chan) 品及時給予退出，並按照有關(guan) 規定處理。

五、保障措施

（一）加強組織領導。促進多層次醫療保障體(ti) 係發展，是深化醫療保障製度改革的重要內(nei) 容。各設區市醫療保障和銀保監部門要統一思想，提高認識，密切配合，加強對這項工作的組織領導，積極穩妥推進，根據各自職能，細化具體(ti) 措施，確保多層次醫療保障工作的落實。

（二）明確責任分工。醫療保障部門要履行牽頭部門職責，強化基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障功能，做好補充醫療保險政策設計，統籌規劃各類醫療保障發展，穩步提高醫療保障水平。銀保監部門要與(yu) 醫療保障部門加強溝通協調，建立商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品的準入退出機製，對商業(ye) 保險公司運營商業(ye) 補充醫療保險情況實施監督管理。商業(ye) 保險公司要加強精算，設計與(yu) 基本醫療保險相銜接的商業(ye) 補充醫療保險產(chan) 品，提升服務水平，吸引群眾(zhong) 購買(mai) 商業(ye) 補充醫療保險。

（三）加強宣傳(chuan) 引導。醫療保障、銀保監部門以及商業(ye) 保險公司要加強補充醫療保險和多層次醫療保障的宣傳(chuan) ，引導參保人員樹立健康責任意識和參保意識，合理引導社會(hui) 預期，營造良好改革氛圍。通過各方努力，充分發揮多層次醫療保障的多重保障作用，進一步減輕群眾(zhong) 就醫負擔，不斷提升人民群眾(zhong) 獲得感、幸福感和安全感。