國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
(2017 年縣醫院適用版)
一、頭皮裂傷(shang) 臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 頭皮裂傷(shang) （ICD-10: 999/S01.001）
行頭皮撕脫清創修複術（ICD-9-CM-3：86.5102H1）
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療指南-神經外科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社），《臨(lin) 床技術操作規範-神經外科分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民軍(jun) 醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.臨(lin) 床表現：由鈍器打擊頭部造成的，此類損傷(shang) 往往都有不規則傷(shang) 口，且創緣都很薄，伴有挫傷(shang) 。傷(shang) 口內(nei) 多有毛發，泥沙等異物嵌入，容易引起感染。嚴(yan) 重時可有失血性休克。
2.輔助檢查：做全麵的神經係統檢查和CT掃描，以明確是否有顱腦損傷(shang) 。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨(lin) 床診療指南-神經外科學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社），《臨(lin) 床技術操作規範-神經外科分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民軍(jun) 醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
患者應盡早行清創縫合術，常規應用抗生素和破傷(shang) 風抗毒素TAT。
（四）標準住院日為(wei) 1-2天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合頭皮裂傷(shang) （ICD-10: 999/S01.001）疾病編碼。
2.患者應盡早行清創縫合術，傷(shang) 後24h內(nei) 應常規應用抗生素和破傷(shang) 風抗毒素TAT。無嚴(yan) 重顱腦損傷(shang) ，一般不需住院。清創縫合術原則﹕將傷(shang) 口內(nei) 的異物全部清除，並將壞死的創緣切除，以確保傷(shang) 口的愈合。縫合時應將帽狀腱膜同時縫合，以利止血。局部頭皮缺損直徑﹤３～４cm的，可將帽狀腱膜下層遊離後縫合，或行“S”形、三叉形延長裂口，以利縫合。頭皮缺損過大的可行皮瓣轉移或移植術修複。由於(yu) 頭皮抗感染能力強，在合理應用抗生素的前提下，一期縫合時限可適當延長至傷(shang) 後48h甚至72h。
（六）術前準備（術前評估）。
1.所必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、血型，尿常規，肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；
（2）頭顱CT檢查，如懷疑多發傷(shang) 行全身CT檢查。
（3）心電圖、胸部X線平片，基本生命體(ti) 征。
1.按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物，時間為(wei) 術前30分鍾。
（八）手術日為(wei) 入院後即可行清創縫合術（手術編碼為(wei) 頭皮撕脫清創修複術）。
1.麻醉方式：一般局部麻醉，不能配合或創口巨大如頭皮撕脫傷(shang) 的患者可全麻。
2.手術方式：清創縫合術。
3.手術內(nei) 置物：縫線
4.術中用藥：抗菌藥物、止血劑、局麻藥。
5.輸血：視術中情況決(jue) 定。
（九）術後住院恢複1-2天。
1.必須複查的檢查項目：複查頭顱CT。
2.術後常用藥：抗菌藥物，如有顱腦損傷(shang) 預防性使用抗癲癇藥物。
（十）出院標準。
1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。
2.無發熱。
3.生命體(ti) 征如常。
4.無需要住院處理的並發症和/或合並症。
（十一）變異及原因分析。
1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用：
（1）如傷(shang) 口巨大、頭皮撕脫傷(shang) ，伴有多發傷(shang) ，需多科會(hui) 診；如伴有失血性休克，按外科處理原則處理。
二、頭皮裂傷(shang) 臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 頭皮裂傷(shang) （ICD-10: 999/S01.001）
行頭皮撕脫清創修複術（ICD-9-CM-3：86.5102H1）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1-2天
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時間
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住院第1天（手術日）
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住院第1~2天（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□ 詢問病史及體(ti) 格檢查
□ 完成病曆書(shu) 寫(xie)
□ 開化驗單
□ 上級醫師查房
□ 術前評估
□ 完成術前準備與(yu) 術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄；向患者家屬交待病情並簽相關(guan) 醫療文書(shu)
□ 根據患者病情確定手術方案和時間日期
□ 實施手術
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□ 完成手術記錄
□ 完成術後病程記錄
□ 上級醫師查房
□ 向患者和家屬交代圍手術期注意事項
□ 上級醫師查房，評估切口愈合情況，有無手術並發症，能否出院
□ 完成出院記錄、病曆首頁、出院證明等
□ 向患者交代出院注意事項：複診時間、地點、檢查項目、緊急情況時的處理
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 二級護理
□ 飲食（普食/糖尿病飲食/其他）
臨(lin) 時醫囑：
□ 化驗檢查（血尿常規，血型，肝腎功能+電解質+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片
□ 頭顱CT平掃
□ 基本生命體(ti) 征
□ 頭顱正側(ce) 位X光片
□ 術前醫囑：局部麻醉下頭皮撕脫清創修複術
□ 術前禁食水
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長期醫囑：
□ 二級護理
□ 飲食（普食/糖尿病飲食/其他）
□ 患者既往基礎用藥
□ 生命體(ti) 征
□ 預防性使用抗生素
臨(lin) 時醫囑：
□ 抗菌藥物（術前0.5小時用）
□ 局麻鎮痛
□ 查血常規，電解質，血氣等，酌情對症處理
□ 術後頭顱CT：除外顱內(nei) 出血、硬腦膜外血腫等（酌情）
□ 其他特殊醫囑
出院醫囑：
□ 出院帶藥
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主要
護理
工作
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□ 介紹病房環境，設施和設備
□ 入院護理評估宣教，備皮等術前準備
□ 提醒患者明晨禁食水
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□ 隨時觀察患者病情變
□ 術後心理和生活護理
□ 指導患者辦理出院手續
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫師
簽名
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