各設區市醫療保障局、衛生健康委：

    今年以來，各級醫療保障、衛生健康部門認真貫徹落實《江西省醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行為(wei) 專(zhuan) 項治理工作方案》（贛醫保函〔2020〕17號）要求，持續構築打擊欺詐騙保高壓態勢並取得了階段性成效。近日，新聞媒體(ti) 曝光了安徽省太和縣部分定點醫療機構誘導住院、虛假住院等問題，性質惡劣，影響極壞，反映出專(zhuan) 項治理還不夠深入、欺詐騙保形勢依然嚴(yan) 峻、醫保基金監管仍存漏洞、基層監管責任尚未壓實，必須以此為(wei) 鑒，舉(ju) 一反三，重拳出擊，強化監管，堅決(jue) 杜絕此類問題再次發生。為(wei) 貫徹落實《國家醫保局辦公室 國家衛生健康委員會(hui) 辦公廳關(guan) 於(yu) 開展定點醫療機構專(zhuan) 項治理“回頭看”的通知》（醫保辦發〔2020〕58號）要求，經研究，現決(jue) 定在全省範圍內(nei) 立即開展定點醫療機構專(zhuan) 項治理“回頭看”，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題。具體(ti) 要求通知如下：

—、時間範圍

專(zhuan) 項治理“回頭看”範圍為(wei) 全省所有醫保定點醫療機構，省屬醫療機構“回頭看”工作按屬地原則開展，時間截至2021年1月31日。

二、治理內(nei) 容

排查前期專(zhuan) 項治理、循環交叉檢查過程中的檢查死角，重點範圍是一級醫院、民營醫院、診所等，著重整治“假病人”“假病情”“假診療”等典型欺詐騙保行為(wei) 。

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體(ti) 檢、車接車送” 等名義(yi) 或者通過“有償(chang) 推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾(zhong) 住院等騙取醫保基金的行為(wei) 。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽(wei) 造醫療文書(shu) 等手段騙取醫保基金的行為(wei) 。

三、工作要求

（一）壓實監管責任。各統籌地區醫療保障、衛生健康部門是本次專(zhuan) 項治理“回頭看”的牽頭單位，要聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專(zhuan) 班，健全工作機製，製訂工作方案，細化治理舉(ju) 措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立台賬，倒排時間，嚴(yan) 查重罰，切實提升治理成效。

（二）堅持全麵覆蓋。各統籌區要通過醫保智能審核、智能監控信息係統，篩查轄區內(nei) 2020年度住院頻次較高、入院時間較為(wei) 集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yang) 五保戶、老年病輕症患者住院結算情 況。要統籌利用好市、縣級檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現場核查、病曆審查、走訪調查、突擊檢查，實現監督檢查全覆蓋無死角。

（三）強化社會(hui) 監督。加大宣傳(chuan) 力度，鼓勵動員全民參與(yu) 監督，積極舉(ju) 報欺詐騙保問題。要完善舉(ju) 報線索處理流程，充分利用舉(ju) 報線索，以舉(ju) 報線索為(wei) 切入點，舉(ju) 一反三將轄區內(nei) 類似問題、類似醫療機構一並納入核查範圍。落實舉(ju) 報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會(hui) 關(guan) 注、參與(yu) 、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專(zhuan) 項治理期間發現的典型案例，各統籌區要發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（四）加大懲戒力度。定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行 為(wei) 的，由醫保部門責令退回醫保基金，並處騙取金額2倍以上5 倍以下罰款；責令定點醫療機構暫停醫保定點服務或解除服務協議；對定點醫療機構相關(guan) 醫務人員，由衛生健康部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛生健康等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴(yan) 肅追責問責。涉嫌違反相關(guan) 法律法規的，移交有關(guan) 主管部門依法處理。

（五）加強工作調度。各級醫保、衛生健康部門要對專(zhuan) 項治理“回頭看”工作按周開展調度，並於(yu) 每周六上午12時前填報附件1和附件2，將上周專(zhuan) 項治理進展情況以表格形式同時報送省醫保局和省衛生健康委，如遇重大情況隨時報告。2021年1月25前，各設區市醫保、衛生健康部門要分別向省醫保局、省衛生健康委報送專(zhuan) 項治理“回頭看”情況總結報告（模板詳見附件3）。

聯係人：省醫保局基金監管處 姚皓然  0791-86386156

省衛生健康委醫政醫管處 葛賢建  0791-86225460

附件：1.2020年定點醫療機構專(zhuan) 項治理“回頭看”情況匯總表.doc

2.2020年重點對象專(zhuan) 項治理“回頭看”情況匯總表.doc

3.XX市醫療保障局  XX市衛生健康委關(guan) 於(yu) “回頭看工作在XX市開展情況的總結報告（模板）.doc

江西省醫療保障局

江西省衛生健康委員會(hui)

2020年12月21日