國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
自發性氣胸臨(lin) 床路徑
（2017年縣醫院適用版）
一、自發性氣胸臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為(wei) 自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
（二）診斷依據
根據《臨(lin) 床診療指南－呼吸病學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社）
1.症狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。
2.體(ti) 征：患側(ce) 呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側(ce) 移位。
3.影像學檢查：X線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨(lin) 床診療指南－呼吸病學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社），《臨(lin) 床技術操作規範-呼吸病學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民軍(jun) 醫出版社）
1.一般治療：休息、吸氧、對症。
2.胸腔穿刺抽氣或肋間插管閉式引流。
3.病因治療。
（四）標準住院日為(wei) 6-10天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發性氣胸疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規；
（2）肝腎功能、電解質、凝血功能；
（3）胸部正側(ce) 位片、心電圖。
2.根據患者情況進行：胸腔超聲、胸部CT、心髒酶學、血氣分析、D-二聚體(ti) 等。
（七）治療方案。
1.氧療及對症治療。
2.胸腔穿刺抽氣或肋間插管閉式引流術：根據病情嚴(yan) 重程度和肺組織壓縮程度選擇。必要時負壓吸引引流。
（八）出院標準。
1.臨(lin) 床症狀緩解。
2.胸片提示氣胸基本吸收。
（九）變異及原因分析。
1.因有基礎疾病或其他原因，導致氣胸反複難愈，治療時間延長。
2.對於(yu) 內(nei) 科治療無效或反複發作的患者，需要轉入外科進行相關(guan) 處理，退出本路徑。
3.治療過程中出現並發症需要相應處理。
二、自發性氣胸臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6-10天
|
時間
|
住院第1-3天
|
住院期間
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 詢問病史及體(ti) 格檢查
□ 進行病情初步評估
□ 完成病曆書(shu) 寫(xie)
□ 明確氣胸的診斷：胸片
□ 完成必須的檢查項目
□ 根據病情選擇其他的檢查項目
□ 根據病情製定治療方案
□ 胸腔穿刺或胸腔插管閉式引流
|
□ 歸檔並評估各項檢查結果
□ 上級醫師查房
□ 住院醫師完成常規病情記錄書(shu) 寫(xie)
□ 觀察患者症狀，肺部體(ti) 征，有無皮下氣腫及進展情況
□ 觀察水封瓶水柱波動情況，必要時複查胸片，了解氣胸的吸收或加重情況
□ 根據肺複張情況，確定是否負壓吸引
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□ 自發性氣胸護理常規
□ 一～三級護理(根據病情)
□ 吸氧
□ 臥床休息
臨(lin) 時醫囑：
□ 血常規、尿常規、便常規，肝腎功能、電解質、凝血功能
□ 胸部正側(ce) 位片、心電圖
□ 胸腔超聲、胸部CT、心髒酶學、血氣分析、D-二聚體(ti) 等（必要時）
□ 鎮咳、通便（必要時）
□ 胸腔穿刺抽氣術或胸腔閉式引流術
|
長期醫囑：
□ 自發性氣胸護理常規
□ 二～三級護理(根據病情)
□ 吸氧
□ 臥床休息
臨(lin) 時醫囑：
□ 胸片檢查（必要時）
□ 通便、鎮咳（必要時）
□ 更換敷料
□ 負壓吸引（必要時）
□ 適時夾管
|
|
主要
護理
工作
|
□入院處理與(yu) 護理評估
□衛生健康宣教
□評估患者各項資料：生理、心理、環境、社會(hui) 關(guan) 係、健康行為(wei) 等並作好記錄
□按醫囑執行各項檢查和治療
□預約輔助檢查並及時運送病人檢查
□解釋住院檢查和治療過程及出院計劃
|
□ 觀察患者病情變化及療效
□ 觀察水封瓶情況
□ 疾病相關(guan) 健康教育
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有如有，請填寫(xie) 變異的原因：
1.
2.
3.
|
□無□有如有，請填寫(xie) 變異的原因：
1.
2.
3.
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|
時間
|
出院前1-3天
|
出院日
|
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 上級醫師查房
□ 評估治療效果
□ 完成上級醫師查房紀錄
□ 根據情況拔出引流管
□ 確定出院後治療方案
|
□ 填寫(xie) 病曆首頁
□ 完成出院小結
□ 向患者交待出院後注意事項
□ 預約複診日期
|
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□ 自發性氣胸護理常規
□ 二～三級護理(根據病情)
□ 吸氧（必要時）
臨(lin) 時醫囑：
□ 拔出引流管
□ 更換敷料
□ 根據需要，複查有關(guan) 檢查
|
出院醫囑：
□ 出院帶藥處方
□ 門診隨診
|
|
|
主要護理
工作
|
□ 觀察患者一般情況
□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用
□ 恢複期生活和心理護理
□ 出院準備指導
|
□ 幫助患者辦理出院手續
□ 出院指導
|
|
|
病情
變異
記錄
|
□無□有如有，請填寫(xie) 原因：
1.
2.
3.
|
□無□有如有，請填寫(xie) 原因：
1.
2.
3.
|
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|