國家版醫保支付標準總原則已定：按照通用名！最快一個月後出台

     隨著新版國家醫保目錄出台，醫保支付標準與(yu) 業(ye) 界見麵的時間也越來越近。一位連續參與(yu) 國家版醫保支付標準製定的征求意見工作人士向E藥經理人透露：“估計還有一個(ge) 月就會(hui) 出來，不會(hui) 拖到下半年。”

    而眼下，把業(ye) 界神經攪動得最厲害的莫過於(yu) 福建版醫保支付標準。

    3月8日淩晨放出的福建省醫保支付標準，設置醫保藥品最高銷售限價(jia) ，同時醫保支付標準除全部報銷和不予報銷之外，主要集中在60%~80%和40%~60%兩(liang) 個(ge) 區間。這著實讓很多製藥企業(ye) 驚出了一身冷汗。

    在福建版醫保支付標準中，原研藥醫保支付標準大多為(wei) 國內(nei) 仿同通用名下處於(yu) 競爭(zheng) 性分組國內(nei) 仿製藥最高報價(jia) 的150%。二者之間的醫保支付價(jia) 格從(cong) 過去數倍甚至數十倍縮小至50%。而原研藥的醫保支付標準則是國內(nei) 同通用名生產(chan) 廠家越多，下降幅度越大；中藥注射劑和營養(yang) 用藥，醫保支付標準全麵下調，有的結算價(jia) 直接腰斬至最高限價(jia) 的一半甚至直接為(wei) 零。

    福建版醫保支付標準的出台更像是一種預言。它擊碎了很多企業(ye) 對於(yu) 新版醫保目錄即將帶來市場大擴容和國家版支付標準的美好想象，把大家拉回到殘酷的現實中：醫保基金吃緊，開源空間不足，節流動力空前，而醫保支付標準具體(ti) 如何製定的權利則在支付能力差異明顯的各地方手中。

    支付標準按通用名

    自醫保支付標準製定的工作開展以來，按通用名還是商品名製定報銷標準一直是業(ye) 內(nei) 關(guan) 注的焦點，也是爭(zheng) 議最大的地方，因為(wei) 不同商品名之間存在的質量差異客觀存在。福建版之所以引起劇烈震動正因為(wei) 其標準製定的核心就是通用名為(wei) 主。

    上述人士說：“最新一版征求意見稿中，國家醫保支付標準是按通用名製定，而不是商品名。在一致性未完成前，可以考慮先按商品名製定標準，但按通用名製定是總原則。”為(wei) 何？他解釋說，國家層麵這樣做是為(wei) 了減少在價(jia) 格形成中的行政幹預，防止由自由裁量權大而產(chan) 生的腐敗。“國家出台醫保支付標準的製定原則，具體(ti) 的報銷比例由各地方根據醫保基金的支付能力自行決(jue) 定。”

    而福建的做法基本符合這一思路。這也是為(wei) 何在華中科技大學同濟醫學院藥品政策與(yu) 管理研究中心陳昊看來，福建版醫保支付標準“宏觀方向沒有問題，具體(ti) 規則也沒太大問題”的主要原因。他指出醫保基金在當下開源能力有限，必須提高基金的使用效率，通過促進合理用藥、明確國家、醫院和個(ge) 人費用共擔等手段，確保醫保基金運行的穩定性和安全性。

    但製藥企業(ye) ，尤其是以原研藥為(wei) 主的外資藥企對此幾乎不能接受。以羅氏的注射用頭孢曲鬆鈉(溶媒結晶粉針劑)為(wei) 例，福建省規定0.25g規格每支每盒的醫保最高銷售限價(jia) 為(wei) 19.7元，醫保最終支付價(jia) 更是低至為(wei) 0.54元。一位外企人士表示：“原研藥降價(jia) 是必然，但現在為(wei) 時過早。”讓外資藥企反應激烈的理由是：國內(nei) 現在的仿製藥無一通過一致性評價(jia) ，與(yu) 原研藥相比存在質量差異，而且各自成本也不一樣。

    對於(yu) 原研藥和仿製藥之間存在的質量、品牌、價(jia) 格以及服務差異，上述人士表示，把選擇權交給市場，讓消費者，特別是最大的消費方醫院，去決(jue) 定。一致性評價(jia) 的問題不會(hui) 長久存在，而且很多企業(ye) 已經啟動了自家不在規定目錄內(nei) 、但卻是重點品種的一致性評價(jia) 工作。醫保支付標準的製定原則是“有多少錢，辦多少事”。原研企業(ye) 可以通過各種合法的手段去推廣自己產(chan) 品的優(you) 勢，“但醫保隻能報這麽(me) 多”。

    在陳昊看來，正是因為(wei) 部分品種鮮有仿製藥競爭(zheng) 或一致性評價(jia) 還未完成，所以福建省在製定醫保支付標準時采取了複合式標準，即在競爭(zheng) 性分組中全部采用通用名，在非競爭(zheng) 性分組中則針對不同商品名具體(ti) 進行劃分。他認為(wei) 這正是當下製定醫保支付標準的一種過渡手段。

    但國內(nei) 仿製藥一致性評價(jia) 還未完成與(yu) 醫保支付標準按照通用名製定之間的矛盾的確不容忽視。陳昊認為(wei) ，雖然原研藥受到衝(chong) 擊是必然結果，但是在一致性評價(jia) 未完成之前，國內(nei) 仿製藥對於(yu) 原研藥隻能結構性替代，比如BCS分類（生物藥劑學分類係統）中一類（高溶出性高滲透性）和部分二類（低溶解性高滲透性）藥物，但對於(yu) 製劑水平要求更高的二類和四類現在還很難實現替代。此外，原研藥自付比例大幅提高之後，可能出現換藥造成臨(lin) 床風險提高的問題。

    上述人士則說：“醫保基金在按照支付標準完成報銷後，高出的部分應該實行誰使用誰支付的原則。”這讓患者獲得選擇權，但相應的患者自付比例提高，則會(hui) 考驗地方醫保部門的支付能力和管理水平。

    采集中標價(jia) 與(yu) 醫院、醫生主動性問題

    按通用名製定醫保支付標準已定，那麽(me) 通用名之下，又該如何製定支付價(jia) 格？中國醫藥企業(ye) 管理協會(hui) 專(zhuan) 家委員會(hui) 委員、原會(hui) 長於(yu) 明德認為(wei) 比較合理的方式是，取各省過去五年同一通用名下藥品中標價(jia) 的中位數。“在這個(ge) 問題上，國家想考慮的比較多，目前還沒有確定。”

    結合此前各地有關(guan) 醫保支付標準的實踐來看，依靠中標價(jia) 格作為(wei) 支付價(jia) 格的製定基礎相對普遍。此次福建版醫保支付標準，在陳昊看來，對於(yu) 非競爭(zheng) 性分組的支付價(jia) 格也是參考了中標價(jia) ，即以福建省招標中標價(jia) 作為(wei) 上限，再結合實際交易中藥企讓利給采購方醫院的20%~30%的價(jia) 格空間，而後計算出最後的醫保報銷比例。

    但采集各省中標價(jia) 並非易事。在全國招標體(ti) 係依舊碎片化的現狀下，同一企業(ye) 生產(chan) 的藥品在各省，甚至各市的中標價(jia) 格存在差異的可能性很大。而且囿於(yu) 各地行政力量介入醫藥市場的程度，即便采購量不夠的小規模市場也能以最低價(jia) 格完成交易，這又給以采集價(jia) 格數據的真實性和合理性帶來隱患。“不過現在全國最低中標價(jia) 正在逐漸趨穩，各地的價(jia) 格水平也在趨於(yu) 均衡。”陳昊說。

    提高醫保基金的使用效率、促進合理用藥的達成顯然離不開醫院和醫生的參與(yu) 。醫保支付標準在討論之初，便明確藥品實際交易價(jia) 格低於(yu) 標準時產(chan) 生的結餘(yu) 歸醫院所有。這在福建版醫保支付標準中同樣被明確。但關(guan) 於(yu) 此舉(ju) 能夠多大程度地調動醫院和醫生的主動性則出現了不同的聲音。

    支持者認為(wei) ，醫保支付標準按照通用名製定後，高則醫院自付，低則醫院自有，這促使醫院重新審視所采購藥品的臨(lin) 床價(jia) 值，醫生在臨(lin) 床使用中也會(hui) 剔除以前可用可不用或者能夠被替代的藥品，對於(yu) 所采購的藥品，醫院就會(hui) 有更大動力去跟企業(ye) 議價(jia) 。

    但陳昊覺得醫院和醫生的主動性仍然取決(jue) 於(yu) 醫院和醫生的實際收入。而影響醫院和醫生收入的因素中，有兩(liang) 個(ge) 十分關(guan) 鍵。一個(ge) 是藥品零差率後，醫療服務價(jia) 格是否相應提升至同等補償(chang) 水平；一個(ge) 是藥品對於(yu) 醫院和醫生來說，是否真正從(cong) 利潤轉變成成本。就目前而言，二者在實際情況當中都遠未達成，尤其是藥品仍然充當著補償(chang) 醫院收入的主要角色。

    於(yu) 明德則認為(wei) ，通過醫保手段調動醫院和醫生積極性的作用十分有限，要徹底解決(jue) 這一問題需要按市場規律建立醫院內(nei) 部的利益分配機製，取消事業(ye) 編製，“結餘(yu) 歸醫院是鼓勵，而不是補償(chang) ”。

 爭(zheng) 議

    雖然福建版醫保支付標準基本符合國家的價(jia) 值取向，但其存在的問題也十分明顯。其中爭(zheng) 議最多的集中在兩(liang) 個(ge) 方麵：一是操作程序問題；一個(ge) 是設定藥品醫保銷售最高限價(jia) 。福建省在公布醫保支付標準之前，並先讓企業(ye) 報價(jia) ，而後直接定價(jia) ，中間並沒有談判協商的過程。

    而設定藥品醫保銷售最高限價(jia) 被認為(wei) 有幹預市場的越界之嫌。福建省此舉(ju) 在多位行業(ye) 人士看來，其實是設置了藥品交易價(jia) 格的天花板價(jia) 格，與(yu) 此前已經被取消的藥品零售最高限價(jia) 沒有本質差別。陳昊表示，地方在製定自己的醫保支付標準時應該本著共贏精神，與(yu) 企業(ye) 談判協商，單方麵的行動可能最終導致價(jia) 格信息失真。於(yu) 明德甚至怒斥福建省設定藥品銷售最高限價(jia) 的行為(wei) 道：“誰給你的權力？”他認為(wei) ，政府有權利設定醫保的支付價(jia) 格，但無權直接設定市場交易價(jia) 格。福建做法有悖市場經濟原則。

    新版醫保目錄出台前，市場分析認為(wei) 新進入品種將在200個(ge) 左右甚至以下，但此次醫保目錄調整淨調入339個(ge) 品種，一時間，相關(guan) 企業(ye) 股價(jia) 和市場行情一片大好。而現在，新版醫保目錄擴容之後，隨之而來的是更為(wei) 嚴(yan) 厲的控費措施，醫保支付標準按通用名製定就是最有力證據。

    對於(yu) 福建版醫保支付標準公布之後業(ye) 內(nei) 的震動情緒，於(yu) 明德說：“大家對於(yu) 醫保的期待值過高。國家對於(yu) 醫保的要求是‘醫保要保住’，因此支付標準製定首先要考慮的是保證基金的安全運行。”