各市、縣、區人民政府，省人民政府各工作部門、各直屬機構：
《陝西省建立現代醫院管理製度實施方案》已經省政府同意，現印發給你們(men) ，請認真組織實施。
陝西省人民政府辦公廳
2017年12月30日
陝西省建立現代醫院管理製度實施方案
為(wei) 貫徹落實《國務院辦公廳關(guan) 於(yu) 建立現代醫院管理製度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）精神，加快推進現代醫院管理製度建設，實現醫院治理體(ti) 係和管理能力現代化，製訂本實施方案。
一、目標要求
2018年，健全各級公立醫院管理委員會(hui) （以下簡稱管委會(hui) ），出台編製人事薪酬、財政投入補償(chang) 、績效考核評價(jia) 、醫院黨(dang) 組織建設等配套政策，製定醫院章程，健全醫院決(jue) 策機製，建立考核評價(jia) 製度，初步建立現代醫院管理製度框架。到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機製和決(jue) 策、執行、監督相互分工、相互製衡、相互促進的治理機製，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理製度。
二、主要任務
（一）完善醫院管理製度。
1．健全醫院規章製度。各級各類醫院均應有明確的章程，以章程為(wei) 統領建立健全內(nei) 部管理機構、管理製度、議事規則、辦事程序等，規範內(nei) 部治理結構、管理架構和權力運行規則，提高醫院運行效率。醫院章程主要包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體(ti) 製、經費來源、組織結構、決(jue) 策機製、管理製度、監督機製、文化建設、黨(dang) 的建設、群團建設，以及舉(ju) 辦主體(ti) 、醫院、職工的權利義(yi) 務等內(nei) 容。公立醫院和具有黨(dang) 組織的非公立醫院在製定章程時，要明確黨(dang) 組織在醫院內(nei) 部治理結構中的地位和作用。公立醫院在章程中應明確管委會(hui) 與(yu) 醫院的權責關(guan) 係。（省衛生計生委、省委組織部、省人力資源社會(hui) 保障廳、省中醫藥管理局負責。排在第一位的部門為(wei) 牽頭部門，下同）
2．健全醫院決(jue) 策機製。院長全麵負責醫院的醫療、教學、科研、行政管理等工作。院長辦公會(hui) 議是醫院行政、業(ye) 務議事決(jue) 策機構，對討論研究事項做出決(jue) 定。資產(chan) 多元化、實行托管的公立醫院以及醫療聯合體(ti) 等，可在醫院層麵成立理事會(hui) 等形式的治理結構，按照相關(guan) 議事程序進行決(jue) 策。醫院發展規劃和“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，在院長辦公會(hui) 議討論後，應經醫院黨(dang) 組織會(hui) 議研究同意。需經管委會(hui) 研究決(jue) 定的事項，按程序報管委會(hui) 研究同意後方可實施。醫院應組建醫療質量安全管理、藥事管理、醫療設備管理等專(zhuan) 業(ye) 委員會(hui) ，對專(zhuan) 業(ye) 性、技術性強的決(jue) 策事項提供技術谘詢和可行性論證。（省衛生計生委、省委組織部、省編辦、省中醫藥管理局負責）
3．健全民主管理製度。健全以職工代表大會(hui) 為(wei) 基本形式的民主管理製度。工會(hui) 要充分發揮職工的積極性、主動性和創造性，依法組織職工參與(yu) 醫院的民主決(jue) 策、民主管理和民主監督。醫院研究發展和運營管理等重大問題應當充分聽取職工意見，召開討論涉及職工切身利益的會(hui) 議，必須有工會(hui) 代表參加。推進院務公開，落實職工群眾(zhong) 知情權、參與(yu) 權、表達權和監督權。（省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）
4．健全醫療質量安全管理製度。院長是醫院依法執業(ye) 和醫療質量安全的第一責任人。落實醫療質量安全院、科兩(liang) 級責任製，落實首診負責、三級查房、抗菌藥物分級管理、臨(lin) 床用血安全等核心製度，建立醫療質量安全預警和報告製度。嚴(yan) 格執行醫院感染管理製度、醫療質量內(nei) 部公示製度等。健全全員參與(yu) 、覆蓋臨(lin) 床診療服務全過程的醫療質量管理與(yu) 控製工作製度。建立以質量安全為(wei) 中心的檢查、考核、評價(jia) 、控製、信息反饋等管理評價(jia) 體(ti) 係，定期開展製度培訓和檢查評估，不斷提升醫療質量安全。（省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）
5．健全人力資源管理製度。以崗位管理為(wei) 基礎，建立健全人員聘用、職稱、執業(ye) 醫師、護理人員、收入分配等管理製度。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用、社會(hui) 保險、養(yang) 老待遇等方麵，統籌考慮編製內(nei) 外人員，逐步建立起符合人員總量管理要求的新製度。醫院可按照有關(guan) 規定探索實行目標年薪製和協議薪酬。醫務人員薪酬不得與(yu) 藥品、衛生材料、檢查、化驗等業(ye) 務收入掛鉤。（省人力資源社會(hui) 保障廳、省編辦、省財政廳、省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）
6．健全財務資產(chan) 管理製度。強化醫院運行管理，財務收支、預算決(jue) 算、會(hui) 計核算、成本管理、價(jia) 格管理、資產(chan) 管理等必須納入醫院財務部門統一管理。加快健全並落實全麵預算管理製度、成本核算製度、財務報告製度、總會(hui) 計師製度、第三方審計製度和信息公開製度。三級公立醫院應設置總會(hui) 計師崗位，具備條件的二級公立醫院可設置總會(hui) 計師崗位，其他有條件的醫院結合實際推進總會(hui) 計師製度建設。加強公立醫院內(nei) 部審計監督，推動注冊(ce) 會(hui) 計師審計工作。推進財務會(hui) 計管理規範化，強化成本核算與(yu) 控製，逐步實行醫院全成本核算，防止醫院高能耗運行，提高資金資產(chan) 使用效益。（省衛生計生委、省財政廳、省中醫藥管理局負責）
7．健全績效考核製度。依據管委會(hui) 考核要求，圍繞醫院性質、辦院方向、社會(hui) 效益、醫療服務、經濟管理、人才培養(yang) 培訓、可持續發展等方麵，健全內(nei) 部績效考核指標體(ti) 係，突出服務質量、醫療安全、行為(wei) 規範、費用控製、醫德醫風和患者滿意度等指標，嚴(yan) 禁給醫務人員設定創收指標。考核由醫院自主組織實施，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。考核結果與(yu) 醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個(ge) 人薪酬掛鉤。考核結果在院內(nei) 公開，並報管委會(hui) 備案。（省衛生計生委、省財政廳、省人力資源社會(hui) 保障廳、省中醫藥管理局負責）
8．健全人才培養(yang) 培訓管理製度。落實住院醫師規範化培訓、專(zhuan) 科醫師規範化培訓和繼續醫學教育製度。采取師帶徒、學術交流、定期培訓等多種方式，提升醫療技術水平。以人才隊伍建設為(wei) 中心，加強臨(lin) 床重點專(zhuan) 科、學科建設，提升醫院核心競爭(zheng) 力。城市大醫院要通過對口幫扶、遠程醫療等措施積極為(wei) 基層和邊遠貧困地區培養(yang) 人才。城市醫生在晉升副主任醫師職稱前到基層或對口幫扶的醫療機構累計服務不得少於(yu) 1年且考核合格。（省衛生計生委、省教育廳、省人力資源社會(hui) 保障廳、省中醫藥管理局負責）
9．健全科研管理製度。加強臨(lin) 床醫學研究，開展癌症等疑難高發疾病的攻關(guan) ，大力推進診療技術創新突破和應用，加快推廣普及成熟診療技術和包括中醫在內(nei) 的適宜技術，加強和規範藥物臨(lin) 床試驗研究。加強基礎學科與(yu) 臨(lin) 床學科、輔助診療學科的交叉融合。建立健全科研項目管理、質量管理、科研獎勵、知識產(chan) 權保護、成果轉化推廣等製度，促進醫療科研技術水平快速提升。（省衛生計生委、省科技廳、省中醫藥管理局負責）
10．健全信息管理製度。推進醫院信息係統標準化和規範化建設，強化醫院信息係統與(yu) 全省信息平台，以及醫保、預算管理、藥品電子監管、醫改監測等係統有效對接。創新信息化技術在醫院的應用，完善醫療服務管理、醫療質量安全、藥品耗材管理、績效考核、財務運行、成本核算、內(nei) 部審計、廉潔風險防控等功能。加強醫院網絡和信息安全建設管理，完善患者個(ge) 人信息保護製度和技術措施。（省衛生計生委、省委網信辦、省食品藥品監管局、省中醫藥管理局負責）
11．健全後勤管理製度。強化醫院發展建設規劃編製和項目前期論證，落實基本建設項目法人責任製、招標投標製、合同管理製、工程監理製、質量責任終身製等。合理配置適宜醫學裝備，建立采購、使用、維護、保養(yang) 、處置全周期管理製度。積極推進醫院後勤服務模式轉變，加快醫院後勤服務社會(hui) 化。（省衛生計生委、省發展改革委、省中醫藥管理局負責）
12．加強醫院文化建設。推進醫院精神文明建設，深入開展社會(hui) 主義(yi) 核心價(jia) 值觀教育，弘揚“敬佑生命、救死扶傷(shang) 、甘於(yu) 奉獻、大愛無疆”的職業(ye) 精神。強化醫院內(nei) 涵建設，營造溫馨環境，突出人文關(guan) 懷，開展患者心理疏導。中醫院要突出中醫特色傳(chuan) 統文化元素。建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴(yan) 謹、風清氣正的醫務人員隊伍。尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，關(guan) 心愛護醫務人員身心健康，注重挖掘、樹立、宣傳(chuan) 先進人物和先進事跡，增強職業(ye) 榮譽感。（省衛生計生委、省委宣傳(chuan) 部、省中醫藥管理局負責）
13．全麵開展便民惠民服務。持續實施改善醫療服務行動計劃，建立院內(nei) 分診製度，優(you) 化就醫流程，合理布局診區，科學實施預約診療，推行日間手術、遠程醫療、多學科聯合診療模式。加強急診急救力量，暢通院前院內(nei) 綠色通道。開展就醫引導、診間結算、檢查結果推送、異地就醫結算等信息化便民服務。推廣網上預約、網絡支付、結果查詢等在線就醫服務，推動在線健康谘詢、居家健康服務、個(ge) 性化健康管理等應用。開展臨(lin) 床路徑管理、優(you) 質護理服務，改善藥師服務行為(wei) ，加強社工、誌願者服務。建立醫患溝通製度，推進院內(nei) 調解、人民調解、司法調解和醫療責任保險有機結合的“三調解一保險”機製建設，構建和諧醫患關(guan) 係。（省衛生計生委、省人力資源社會(hui) 保障廳、省中醫藥管理局負責）
（二）建立健全醫院治理體(ti) 係。
1．保障醫療服務供給。堅持政府主導與(yu) 發揮市場作用相結合，推進公立醫療機構建設，促進社會(hui) 辦醫健康發展。落實《陝西省醫療衛生服務體(ti) 係規劃及資源配置標準（2016―2020年）》，優(you) 化醫療衛生機構布局和資源配置，合理控製綜合性公立醫院數量和規模，促進綜合醫院和專(zhuan) 科醫院、公立醫院和社會(hui) 辦醫錯位發展，逐步解決(jue) 醫療服務供給不充分、不平衡矛盾，滿足人民群眾(zhong) 多樣化、差異化、個(ge) 性化健康需求。（省衛生計生委、省發展改革委、省中醫藥管理局負責）
2．健全政府辦醫體(ti) 製。加快轉變政府職能，科學界定和理順部門管理職責，推行政事分開、管辦分開，實行所有權和運營權分離。成立由政府領導、有關(guan) 職能部門負責同誌和人大代表、政協委員等組成的管委會(hui) ，製定管委會(hui) 章程，明確職責權限、議事決(jue) 策規則和工作製度，履行政府辦醫職能，行使公立醫院舉(ju) 辦權、發展權、重大事項決(jue) 策權、資產(chan) 收益權等，負責審議公立醫院章程、發展規劃、重大項目實施、收支預算、績效考核等。原則上實行管委會(hui) 集中決(jue) 策，部門和醫院分別實施。（省醫改辦、省編辦、省發展改革委、省財政廳、省人力資源社會(hui) 保障廳、省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）
3．落實醫院經營管理自主權。完善醫院院長選拔任用製度，實行院長聘任製、任期目標製，建立公立醫院院長任職資格管理製度，推進院長職業(ye) 化、專(zhuan) 業(ye) 化。推進公立醫院去行政化，逐步取消其行政級別，具有公務員身份的領導幹部一律不得兼任醫院領導職務。落實醫院在內(nei) 部機構設置、人事管理、收入分配、預算執行、運營管理等方麵自主權。健全以質量為(wei) 核心的醫院考核評價(jia) 機製，定期開展考核評價(jia) ，結果向社會(hui) 公開，並與(yu) 財政補助、醫保支付，以及院長聘用、薪酬、獎懲等掛鉤。任何部門不得以任何形式幹預醫院依法依規進行的日常管理和服務行為(wei) 。（省衛生計生委、省財政廳、省人力資源社會(hui) 保障廳、省中醫藥管理局負責）
4．推進編製人事製度改革。在地方現有編製總量內(nei) ，確定公立醫院編製總量，逐步實行備案製。在具備條件的城市公立醫院開展編製管理改革，積極探索人員總量管理。落實公立醫院用人自主權，在編製總量內(nei) ，醫院可根據業(ye) 務需要麵向社會(hui) 自主公開招聘醫務人員，緊缺、高層次人才可按規定采取考察的方式招聘。因地製宜設置招錄聘用條件，加大激勵保障措施力度，采取更加優(you) 厚的條件吸引人才到艱苦邊遠地區醫院工作。（省編辦、省財政廳、省人力資源社會(hui) 保障廳、省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）
5．建立符合衛生行業(ye) 特點的薪酬製度。各級管委會(hui) 按照突出公益性質和社會(hui) 效益的原則，製定院長年薪標準和考核評價(jia) 辦法，年薪納入同級財政預算，按考核結果兌(dui) 現薪酬。逐步將年薪製擴大到醫院領導班子成員。推進內(nei) 部管理由人員管理向崗位管理轉變，實行定崗定薪、同崗同酬、崗變薪變、優(you) 績優(you) 酬。允許醫院自主製定內(nei) 部收入分配標準和方法，允許醫院突破現行事業(ye) 單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於(yu) 人員獎勵。薪酬標準製定時向臨(lin) 床一線、業(ye) 務骨幹、關(guan) 鍵崗位以及支援基層和突出貢獻人員傾(qing) 斜，保證兒(er) 科、婦產(chan) 科、急診科和公共衛生相關(guan) 科室人員的平均收入不低於(yu) 其他科室同等條件人員。（省人力資源社會(hui) 保障廳、省財政廳、省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）
6．完善投入補償(chang) 新機製。強化政府投入責任，全麵落實符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策和公立中醫醫院投入傾(qing) 斜政策。製定公立醫院曆史債(zhai) 務化解方案，對2011年前縣級公立醫院曆史債(zhai) 務統一打包剝離由同級政府償(chang) 還，城市公立醫院曆史債(zhai) 務通過政府債(zhai) 券、專(zhuan) 項化解資金等渠道逐步化解。發揮醫療服務價(jia) 格補償(chang) 作用，進一步理順比價(jia) 關(guan) 係，建立動態調整機製，強化價(jia) 格與(yu) 醫保、醫藥、醫療政策銜接。對政府投入補償(chang) 落實情況進行定期監督檢查，保障醫院持續健康發展。（省財政廳、省發展改革委、省衛生計生委、省物價(jia) 局、省中醫藥管理局負責）
7．建立嚴(yan) 格規範的綜合監管機製。建立綜合監管協調機製，開展衛生、食藥監、醫保、價(jia) 格、審計等聯合監督檢查，重點加強對醫療質量安全、醫療費用、欺詐騙保、藥品回扣等行為(wei) 的監管，強化對公立醫院經濟運行、財務活動的會(hui) 計和審計監督，將醫保監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，實行“黑名單”管理。健全問責機製，對造成重大社會(hui) 影響的亂(luan) 收費、不良執業(ye) 等行為(wei) ，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為(wei) ，嚴(yan) 重違法違紀案件，依法依規嚴(yan) 肅問責。（省衛生計生委、省發展改革委、省財政廳、省人力資源社會(hui) 保障廳、省審計廳、省食品藥品監管局、省中醫藥管理局負責）
8．強化衛生全行業(ye) 管理。對區域內(nei) 所有醫療衛生資源實行統一規劃、統一準入、統一監管。從(cong) 嚴(yan) 控製公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴(yan) 禁舉(ju) 債(zhai) 建設和豪華裝修，壓縮超規模超標準醫院床位。公立醫院所提供特需服務的床位比例不得超過10%。推進醫療衛生機構設置審批製度改革，完善機構、人員、技術、裝備退出機製和機構等級評審降級製度。強化對社會(hui) 辦醫監管，健全非營利性和營利性社會(hui) 辦醫分類管理製度，重點加強對非營利性社會(hui) 辦醫療機構產(chan) 權歸屬、財務運營、資金結餘(yu) 使用等方麵的監管,加強對營利性社會(hui) 辦醫院盈利率的管控。（省衛生計生委、省發展改革委、省財政廳、省中醫藥管理局負責）
9．強化社會(hui) 監督和行業(ye) 自律。推進醫院信息公開，重點公開質量安全、價(jia) 格、醫療費用、財務狀況、績效考核等信息。加強行業(ye) 協會(hui) 、學會(hui) 等社會(hui) 組織在行業(ye) 自律和職業(ye) 道德建設中的作用，引導醫院依法運營，改善醫療行為(wei) ，提升診療水平，開展公平有序競爭(zheng) 。建立第三方評價(jia) 機製。（省衛生計生委、省中醫藥管理局負責）
（三）加強醫院黨(dang) 的建設。
1．發揮醫院黨(dang) 組織領導核心作用。公立醫院黨(dang) 組織全麵負責醫院的政治、思想和組織工作，重點是把方向、管大局、保落實。把方向，主要是自覺在思想上政治上行動上同以習(xi) 近平同誌為(wei) 核心的黨(dang) 中央保持高度一致，全麵貫徹執行黨(dang) 的理論路線方針政策，引導監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，確保醫院改革發展正確方向。管大局，主要是堅持在大局下行動，謀全局、議大事、抓重點，統籌推進醫院改革發展、醫療服務、醫德醫風等各項工作，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。保落實，主要是管幹部聚人才、建班子帶隊伍、抓基層打基礎，討論決(jue) 定醫院內(nei) 部組織機構的設置及其負責人的選拔任用，領導精神文明建設和思想政治工作，領導群團組織和職工代表大會(hui) ，做好知識分子工作和統一戰線工作，加強黨(dang) 風廉政建設，確保黨(dang) 的衛生與(yu) 健康工作方針和政策部署在醫院不折不扣落到實處。實行理事會(hui) 等形式治理結構的醫院，黨(dang) 組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程序進入理事會(hui) ，醫院管理層或理事會(hui) 內(nei) 部理事中的黨(dang) 員成員一般應當進入醫院黨(dang) 組織領導班子。（省衛生計生委、省委組織部負責）
2．加強公立醫院基層黨(dang) 建工作。同步規劃、同步推進醫院黨(dang) 建與(yu) 現代醫院管理製度建設，加強黨(dang) 建工作領導體(ti) 製、工作機製和工作機構建設，健全科學有效的考核評價(jia) 體(ti) 係。充分發揮黨(dang) 支部的政治核心作用，健全醫院內(nei) 設機構黨(dang) 支部，選優(you) 配強黨(dang) 支部書(shu) 記，把黨(dang) 支部建成堅強的戰鬥堡壘。堅持把黨(dang) 組織活動與(yu) 業(ye) 務工作有機融合，廣泛開展多種形式的主題教育實踐活動，積極推進活動創新、思想政治工作內(nei) 容和載體(ti) 創新。嚴(yan) 格發展黨(dang) 員和黨(dang) 員教育管理，引導黨(dang) 員充分發揮先鋒模範作用。（省衛生計生委、省委組織部負責）
3．加強社會(hui) 辦醫院黨(dang) 組織建設。加大社會(hui) 辦醫院黨(dang) 組織建設力度，批準設立社會(hui) 辦醫院時，要堅持黨(dang) 的建設同步謀劃、黨(dang) 的組織同步設置、黨(dang) 的工作同步開展。實行屬地管理與(yu) 主管部門管理相結合，建立健全社會(hui) 辦醫院黨(dang) 建工作管理體(ti) 製，規範黨(dang) 組織隸屬關(guan) 係。社會(hui) 辦醫院黨(dang) 組織要緊緊圍繞黨(dang) 章賦予基層黨(dang) 組織的基本任務，結合實際開展工作，按照黨(dang) 的要求辦好醫院。（省衛生計生委、省委組織部負責）
三、加強組織保障
（一）加強組織領導。各地要把全麵建立現代醫院管理製度作為(wei) 深化醫改的重要任務，切實加強組織領導，製定具體(ti) 工作方案，明確階段任務、落實措施和完成時限，確保在我省全麵建立現代醫院管理製度。各有關(guan) 部門要密切跟蹤工作進展，及時發現和解決(jue) 改革中出現的新情況、新問題，總結推廣各地好經驗、好做法，推動現代醫院管理製度不斷完善。
（二）加強支持配合。各有關(guan) 部門要適應建立現代醫院管理製度的新要求、新情況，按照職能分工及時下放相關(guan) 權限，調整相關(guan) 政策，加強事中事後監管，優(you) 化政務服務流程，形成工作推進合力。機構編製部門負責推進公立醫院編製管理改革，人力資源社會(hui) 保障部門負責落實人事薪酬製度改革，衛生計生行政部門負責管委會(hui) 辦公室日常工作和落實績效考核評價(jia) 。
（三）加強宣傳(chuan) 推廣。各地、各有關(guan) 部門及醫院要堅持正確的輿論導向，通過多種方式宣傳(chuan) 解讀政策，主動回應社會(hui) 關(guan) 切，廣泛凝聚共識，充分調動各方參與(yu) 改革的積極性，形成改革合力。合理引導社會(hui) 預期，引導公眾(zhong) 樹立科學、理性、有序的就醫理念，營造全社會(hui) 尊醫重衛的良好風氣，為(wei) 建立現代醫院管理製度營造良好輿論環境。