各縣（市）區人力資源和社會(hui) 保障局，經開區地方事務局，市醫保中心：

根據《雲(yun) 南省人力資源和社會(hui) 保障廳關(guan) 於(yu) 完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的實施意見》（雲(yun) 人社發〔2016〕39號）的要求，結合曲靖實際，製定了《曲靖市基本醫療保險醫藥機構協議管理實施方案》，現印發你們(men) ，請遵照執行。

曲靖市人力資源和社會(hui) 保障局

2016年4月12日 

曲靖市基本醫療保險醫藥機構協議管理實施方案

根據省廳的要求，全省從(cong) 2016年起要全部取消社會(hui) 保險行政部門對醫療機構和零售藥店實施的醫療保險定點資格審查項目。為(wei) 轉變行政管理方式，轉變工作重點，從(cong) 重準入轉向重管理，鼓勵和引導各種所有製性質、級別、類別的醫藥機構公平參與(yu) 競爭(zheng) ，努力營造公開透明的醫藥服務環境。對自願申請、條件具備、通過綜合評估的醫藥機構實行協議管理。通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義(yi) 務，規範醫療保險基金管理和醫藥機構服務行為(wei) ，建立溝通協商和激勵約束機製，完善退出機製，促進醫藥機構為(wei) 患者提供良好服務。

一、成立工作領導小組

各縣（市、區）人力資源和社會(hui) 保障部門應成立定點醫藥機構協議管理工作領導小組，由分管醫療保險工作的局領導擔任組長，成員由醫療保險行政部門及經辦機構、相關(guan) 科室負責人組成，紀檢監察部門參與(yu) 監督。領導小組負責協議管理醫藥機構準入和退出等重大事項的集體(ti) 研究。領導小組下設辦公室在醫療保險管理服務中心，負責受理醫藥機構申請、組織準入退出評估、按規定召集領導小組會(hui) 議及執行領導小組交辦的其它事項。

市本級領導小組組成人員：

組  長：吳仕懿 市人力資源和社會(hui) 保障局副局長

副組長：李利民 市醫療保險管理服務中心主任

蔣開學 市人力資源和社會(hui) 保障局醫療生育保險科科長

成   員：劉  芳 市人力資源和社會(hui) 保障局政策法規科科長

陳清貧 市人力資源和社會(hui) 保障局醫療生育保險科副科長

張汝鬆 市醫療保險管理服務中心副主任

李衛華 市醫療保險管理服務中心督查科科長

領導小組辦公室設在醫保中心督查科，張汝鬆兼任辦公室主任，辦公室人員由醫保中心抽調。今後，領導小組及辦公室工作人員發生變化，自動更替。

二、醫療機構申請簽約應具備的條件

醫療機構應具備以下條件，並按照《曲靖市基本醫療保險協議管理醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》（見附件1）提出申請。

（一）《醫療機構執業(ye) 許可證》、《營業(ye) 執照》。

（二）具備墊付醫保政策範圍內(nei) 醫療費用和服務能力。

（三）有健全的內(nei) 部管理和財務管理製度，執行有關(guan) 醫療服務和藥品價(jia) 格規定。

（四）依法參加勞動執法年審，按時足額為(wei) 職工繳納各項社會(hui) 保險費。

（五）住院醫療機構配備有熟悉醫保政策業(ye) 務的專(zhuan) 職醫保管理和經辦人員；門診醫療機構配備有熟悉醫保政策業(ye) 務的專(zhuan) （兼）職醫保管理和經辦人員。

（六）配備與(yu) 醫療保險信息係統相配套的計算機信息係統，並配有專(zhuan) （兼）職信息管理人員。

三、零售藥店申請簽約應具備的條件

零售藥店應具備以下條件，並按照《曲靖市基本醫療保險協議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》（見附件2）提出申請。

（一）《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規範認證證書(shu) 》、《營業(ye) 執照》。

（二）有健全的內(nei) 部管理製度和財務製度。具備為(wei) 參保人員提供服務的能力。

（三）依法參加勞動執法年審，按時足額為(wei) 職工繳納各項社會(hui) 保險費。

（四）配備與(yu) 醫療保險信息係統相配套的計算機信息係統。

四、醫藥機構評估

各地應成立醫療保險專(zhuan) 家谘詢委員會(hui) ，根據《曲靖市基本醫療保險協議管理醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》和《曲靖市基本醫療保險協議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》開展評估量化賦分工作，保證程序公開透明，結果公正合理，評分結果報協議管理工作領導小組審定。專(zhuan) 家谘詢委員會(hui) 由醫療保險和醫藥衛生領域專(zhuan) 家以及參保人員代表組成，由協議管理工作領導小組辦公室負責組織。

五、建立公告公示製度

醫保經辦機構組織受理申報材料之前向社會(hui) 公告，公告時間不少於(yu) 15個(ge) 工作日，審定結束後，將審定結果向社會(hui) 公示，公示時間7個(ge) 工作日，公示網站為(wei) 曲靖市人力資源和社會(hui) 保障局官網。公示期內(nei) ，醫藥機構對結果有異議的，向醫保經辦機構申請複核，醫保經辦機構在接到申請的5個(ge) 工作日內(nei) 提請協議管理工作領導小組對評估結果進行複核。

六、協商簽約

醫保經辦機構對分值在85分（含85分）以上並經公示無異議的醫藥機構，本著“公平、公正、公開”的原則，平等溝通、協商談判，簽訂《服務協議》。《服務協議》由市醫療保險管理服務中心統一擬定。

七、退出機製

建立退出機製。一是對嚴(yan) 重違反醫保政策，達到《服務協議》約定解除協議情形的，可直接解除《服務協議》；二是進行動態評估，對服務能力、基本條件發生變化的醫藥機構，組織評估，分值達不到85分的提交協議管理工作領導小組審定後退出。

八、強化監督管理

（一）嚴(yan) 格履行服務協議。經辦機構和醫藥機構要嚴(yan) 格遵循服務協議的約定，認真履行簽約協議，對違反服務協議約定的，按照約定事項進行處理。探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價(jia) 、聘請社會(hui) 監督員、媒體(ti) 監督等方式，動員社會(hui) 各界參與(yu) 醫療保險監督，暢通投訴渠道，落實舉(ju) 報獎勵政策，發現問題及時跟進，妥善處理。

（二）加強行政監督。醫療保險行政部門根據《社會(hui) 保險法》、《雲(yun) 南省醫療保險反欺詐管理辦法》等相關(guan) 法律法規，適時開展監督檢查，通過調查、抽查等多種方式對醫保經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項政策落實情況進行監督檢查，發現違法違規行為(wei) 的，應提出整改意見，並依法作出行政處罰決(jue) 定。涉嫌違法的，移交司法部門進行處理。

九、需明確的事項

（一）在取消“兩(liang) 定”審批後，以往文件中關(guan) 於(yu) “兩(liang) 定”資格審批的規定不再執行，原統一由省廳製作的證書(shu) 及標牌不再使用，協議管理醫藥機構的標識牌由協議管理醫藥機構按照統一的樣式和尺寸自行訂做，簽訂服務協議15個(ge) 工作日內(nei) 完成。

（二）按照屬地管理原則（市本級負責受理曲靖主城區的門診、零售藥店以及全市所有住院醫療機構的簽約申請。住院醫療機構由各縣（市、區）負責上報市醫保經辦機構，達到簽約條件的由各縣（市、區）組織簽訂服務協議）。協議管理零售藥店和門診的申請、評估、簽約原則上每年2次，安排在上半年和下半年組織實施；住院醫療機構的申請、評估、簽約每年1次，安排在下半年組織實施。申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個(ge) 工作日。各醫保經辦機構在協議簽訂、解除工作結束30日內(nei) ，將簽訂或解除協議情況報市人力資源和社會(hui) 保障局醫療生育保險科備案。

（三）變更事宜。協議管理醫藥機構經營主體(ti) 發生變更的，原服務協議終止，由變更後的經營主體(ti) 按照新申請協議管理醫藥機構辦理。因分立、合並、轉讓等事項引起企業(ye) 組織機構代碼證號（統一社會(hui) 信用代碼）發生變更的，視同經營主體(ti) 變更。在協議期內(nei) ，醫藥機構因名稱、法人代表人（負責人）、經營地址等一般信息發生變更的，在發生變更事由後10個(ge) 工作日內(nei) 持書(shu) 麵申請到協議醫保經辦機構辦理變更手續。擅自變更，逾期不到協議醫保經辦機構辦理變更手續的，服務協議自行解除，並終止聯網結算。

醫藥機構信息發生變更後，醫保經辦機構在30個(ge) 工作日內(nei) 報市人力資源和社會(hui) 保障局醫療生育保險科備案。

（四）協議管理醫療機構未納入協議管理範圍的承包科室、掛靠（或合作）單位、分支或下屬機構等，不納入服務協議管理。

（五）各縣（市、區）人力資源和社會(hui) 保障局、曲靖經開區地方事務局，市醫保中心，每年2月底前，將納入服務協議管理的醫藥機構名稱、地址、經緯度、聯係人、聯係電話、簽約時間、變更情況等信息報市人力資源和社會(hui) 保障局醫療生育保險科（電子版和紙質各一份，統一用Excel製表），市局匯總後於(yu) 3月底前上報省人力資源和社會(hui) 保障廳。

附件1：曲靖市基本醫療保險協議管理醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表.xls

附件2：曲靖市基本醫療保險協議管理零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表.xls