各區衛生健康委、北京經濟技術開發區社會(hui) 事業(ye) 局：

    按照《國家衛生健康委關(guan) 於(yu) 開展2022年度全國民營醫院專(zhuan) 項巡查行動的通知》（國衛醫函〔2022〕45號）要求，結合我市實際，市衛生健康委、市中醫局製定了《2022年度北京市民營醫院專(zhuan) 項巡查行動工作方案》，現印發給你們(men) ，請遵照執行。各區要結合實際製定本轄區具體(ti) 實施方案，設立民營醫院巡查線索收集平台、郵箱或電話並向社會(hui) 公布，指定專(zhuan) 人負責相關(guan) 工作，組織精幹力量開展宣傳(chuan) 工作。2022年度工作總結和民營醫院巡查處理情況匯總表請於(yu) 2022年12月1日前上報。

    北京市線索征集平台：https://wjw.beijing.gov.cn/hdjl_20203/。

北京市衛生健康委員會(hui)     北京市中醫管理局

2022年5月9日

（市衛生健康委聯係人：劉亞(ya) 軍(jun) 、段姍姍、羅培林，聯係電話：83970637；市中醫局聯係人：畢慧 ，電話：83970059 ）

2022年度北京市民營醫院專(zhuan) 項巡查行動工作方案

為(wei) 保障人民群眾(zhong) 健康權益，維護良好醫療秩序，引導全市民營醫院規範有序發展，促進民營醫院提升服務能力和管理水平，保障醫療質量和醫療安全，結合“民營醫院管理年”活動和我市民營醫院實際情況，製定本方案。

一、行動目標

貫徹落實健康中國戰略，著力構建優(you) 質高效的醫療衛生服務體(ti) 係，引導民營醫院端正辦醫理念、規範執業(ye) 行為(wei) 、強化內(nei) 部管理、加強行風建設、嚴(yan) 厲打擊漠視和損害人民群眾(zhong) 健康權益的違法違規行為(wei) ，推動民營醫院與(yu) 公立醫院共同實現高質量發展。

二、巡查範圍

全市各級各類民營醫院。

三、組織管理

市衛生健康委、市中醫管理局負責製定全市工作方案，指導各區衛生健康行政部門開展巡查和日常監管工作，對各區巡查工作情況進行監督抽查，總結通報全市巡查整體(ti) 情況，根據巡查發現的問題探索建立巡查與(yu) 醫療機構校驗、等級評審工作相結合的長效監管機製。

各區衛生健康行政部門負責本轄區巡查工作，製定本轄區專(zhuan) 項巡查行動具體(ti) 實施方案，明確工作重點、組織分工、行動安排並組織開展巡查工作，對巡查發現的違法違規行為(wei) 進行處理或移交相關(guan) 部門處理。同時，指導各民營醫院做好日常自查自糾工作。市衛生健康委、市中醫局登記發證的醫療機構按照屬地原則由各區負責巡查，巡查情況分別報我委和市中醫局。

全市各級各類民營醫院應積極配合巡查工作，對照巡查內(nei) 容全麵開展自查自糾，主動加強管理，對發現的問題和隱患及時進行整改。

四、巡查內(nei) 容

巡查內(nei) 容主要包括機構設置、規範執業(ye) 、運行管理、疫情防控，4個(ge) 方麵15條：

（一）醫院規範設置情況

1.醫院命名。

巡查方式: 實地查看、網絡檢索、調取醫療機構注冊(ce) 係統信息。

檢查對象: 醫院醫療機構執業(ye) 證書(shu) 、醫院網站和醫院懸掛的標牌。

具體(ti) 項目: (1)醫院名稱是否符合規定;(2)醫院使用的標識名稱、宣傳(chuan) 名稱與(yu) 執業(ye) 證書(shu) 登記名稱是否一致。

2.醫院診療科目設置。

巡查方式: 實地查看、調取醫療機構注冊(ce) 係統信息。

檢查對象: 醫院管理部門、內(nei) 部科室。

具體(ti) 項目:(1)醫院實際執業(ye) 地址與(yu) 登記地址是否一致;(2)醫院實際開設診療科目與(yu) 登記科目是否一致;(3)是否存在對外出租科室的情形。

3.醫院設備設施。

巡查方式:實地查看、線索追蹤。

檢查對象: 醫院管理部門、內(nei) 部科室。

具體(ti) 項目:(1)醫院實際開放床位數量是否符合相應的醫療機構基本標準;(2)醫院是否對照醫療機構基本標準配備相應的設備設施,相關(guan) 設備是否可用。

（二）醫院規範執業(ye) 情況

4.人員資質。

巡查方式: 實地查看、資料審查、調取醫務人員注冊(ce) 係統信息、線索追蹤。

檢查對象: 醫院管理部門、內(nei) 部科室。

具體(ti) 項目: 抽查不低於(yu) 50人或不少於(yu) 50%的在職醫務人員檔案，查看相關(guan) 人員是否具備相關(guan) 執業(ye) 資質,是否存在醫務人員掛證、人員信息與(yu) 實際情況不符等情形。

5.醫療技術臨(lin) 床應用情況。

巡查方式: 資料審查、病曆核查、線索追蹤、實地查看、網絡檢索。

檢查對象:醫院管理部門、內(nei) 部科室、病曆資料、管理材料、技術目錄、收費項目。

具體(ti) 項目:(1)醫院是否開展限製類技術臨(lin) 床應用並按要求備案;(2)醫院是否開展或變相開展禁止類技術臨(lin) 床應用;(3)醫院是否違規開展免疫細胞治療、幹細胞臨(lin) 床研究和治療;(4)醫院是否違規開展孕婦外周胎兒(er) 遊離DNA產(chan) 前篩查與(yu) 診斷技術、人類輔助生殖技術;(5)醫院是否組織或參與(yu) 實施非法采供卵、代孕等行為(wei) 。

6.藥品器械。

巡查方式：實地查看、病曆核查、線索追蹤、患者訪談、網絡檢索。

檢查對象：醫院內(nei) 部科室、藥房、病曆資料、收費項目、醫院患者。

具體(ti) 項目:(1)醫院是否以醫療名義(yi) 推廣銷售所謂“保健”相關(guan) 用品;(2)抽查藥品、耗材、器械、設備是否在有效期,是否有假藥、劣藥;(3)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。

7.服務行為(wei) 。

巡查方式: 病曆核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網絡檢索。

檢查對象: 門診、病曆資料、收費項目、技術目錄、醫院患者。

具體(ti) 項目：（1）醫院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為(wei) ；（2）醫院是否存在偽(wei) 造醫療文書(shu) 或票據的行為(wei) ；（3）醫院是否存在虛構醫療服務、巧立名目、虛構項目等情形；（4）醫院服務項目名稱與(yu) 實際開展服務是否一致；（5）醫院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病曆書(shu) 寫(xie) 是否客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

（三）醫院運行管理情況

8.製度建設。

巡查方式：資料審查、病曆核查。

檢查對象：醫院管理部門、處方材料、病曆資料。

具體(ti) 項目:(1)醫院是否有醫療質量管理與(yu) 控製工作製度、病曆質量管理製度、醫療技術應用管理製度、抗菌藥物分級管理製度、處方點評製度;(2)醫院是否有醫療技術臨(lin) 床應用管理目錄、手術分級管理目錄、醫師技術檔案;(3)醫院是否對本機構醫療質量 (安全)不良事件及管理缺陷進行統計分析和持續改進。

9.醫院感染管理。

巡查方式：實地查看、資料審查。

檢查對象：醫院管理部門、相關(guan) 科室部門。

具體(ti) 項目:(1)醫院是否按規定設立或指定分管醫院感染管理工作的部門;(2)手術室、血液透析室、重症監護室、新生兒(er) 病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控是否符合要求;(3)醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控是否符合規範。

10.院務公開。

巡查方式：實地查看。

檢查對象：院務公開材料。

具體(ti) 項目:(1)院務公開材料是否包括醫院基本情況、服務信息、行業(ye) 作風建設情況、患者就醫須知;(2)藥品、醫用材料和醫療服務價(jia) 格信息是否在顯著位置可見。

11.互聯網診療。

巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查。

檢查對象：醫院管理部門、互聯網醫院係統。

具體(ti) 項目:(1)互聯網醫院是否與(yu) 我市互聯網醫院監管平台進行對接;(2)是否實施了第三級及以上信息安全等級保護;(3)是否對開展互聯網診療活動的醫務人員進行了實名認證;(4)互聯網診療活動是否做到全程留痕、可追溯。

12.宣傳(chuan) 行為(wei) 。

巡查方式：實地查看、網絡檢索、資料審查、線索追蹤。

檢查對象:醫院管理部門、內(nei) 部科室、醫院網站(含公眾(zhong) 號、微博、APP等,下同)。

具體(ti) 項目:(1)醫院在各種報刊、廣播、地方電視台、網絡、牆體(ti) 、噴繪、廣告牌、宣傳(chuan) 單等媒介發布的醫療廣告是否符合《醫療廣告管理辦法》規定;(2)醫院在自建網站、公眾(zhong) 號等自媒體(ti) 上發布的宣傳(chuan) 內(nei) 容是否符合實際。

13.行風建設。

巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。

檢查對象：醫院管理部門、內(nei) 部科室、醫院患者。

具體(ti) 項目:(1)醫院是否按照《醫療機構工作人員廉潔從(cong) 業(ye) 九項準則》《全國醫療機構及其工作人員廉潔從(cong) 業(ye) 行動計劃（2021-2024年）》建立院內(nei) 行風管理製度;(2)是否開展整治“紅包”、回扣專(zhuan) 項行動，是否存在收受、索要紅包的現象; (3)醫院是否建立投訴接待製度並及時處理投訴糾紛。

（四）醫院新冠肺炎疫情常態化防控工作情況

14.發熱門診設置。

巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。

檢查對象：發熱門診。

具體(ti) 項目: (1)發熱門診是否符合“三區兩(liang) 通道”要求;(2)發熱門診是否具備獨立完成發熱患者檢驗檢測的條件;(3)抽查相關(guan) 工作人員是否掌握發熱患者處置流程。

15.疫情常態化防控措施。

巡查方式： 實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。

檢查對象：發熱門診、門診、內(nei) 部科室、醫院管理部門。

具體(ti) 項目:(1)醫院是否存在違規接診發熱患者的情形;(2)醫院工作人員是否按要求規範使用防護裝備;(3)消毒用品是否按需求配備到指定位置;(4)就醫患者是否存在紮堆聚集現象;(5)住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院;(6)陪護人員是否相對固定、進行核酸篩查、不隨意進出病房;(7)醫院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監測等;(8)醫院診室和病房是否開窗通風或設有新風係統,是否設置緩衝(chong) 病房;(9)醫院是否圍繞新冠肺炎病例發現、報告、院感防控、醫務人員個(ge) 人防護等流程進行全員培訓和演練。

五、工作安排

（一）組織部署階段(2022年4月-5月)

市衛生健康委、市中醫局製定印發《2022年度北京市民營醫院專(zhuan) 項巡查行動方案》,設立全市民營醫院巡查線索收集平台，並向社會(hui) 公布。各區結合實際製定具體(ti) 的巡查行動實施方案，設立民營醫院巡查線索收集平台、郵箱或電話並向社會(hui) 公布，開展宣傳(chuan) 動員工作。

（二）自查自糾階段(2022年5月-7月)

各級各類民營醫院對照巡查內(nei) 容進行全麵自查自糾，對發現的問題和風險點即知即改。對自查發現嚴(yan) 重問題且無法解決(jue) 的，要主動歇業(ye) 整改或注銷機構並向屬地衛生健康部門和登記發證機關(guan) 報告。本階段結束後，形成自查報告並報屬地衛生健康行政部門。

（三）實地巡查階段(2022年7月-11月)

各區衛生健康行政部門組建巡查工作組,采用聽取匯報、列席會(hui) 議、查閱資料、調查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發現問題及時研究解決(jue) 。專(zhuan) 項巡查範圍要實現轄區內(nei) 二級以上民營醫院和50張床位以上民營醫院全覆蓋。期間，市衛生健康委、市中醫局將采用“四不兩(liang) 直”的方式對各區專(zhuan) 項巡查行動開展的情況進行抽查，特別是對群眾(zhong) 舉(ju) 報線索處理、既往交辦任務完成情況進行檢查。

（四）總結交流階段(2022年12月-2023年2月)

各區衛生健康行政部門要對轄區內(nei) 的巡查工作進行總結,通報巡查發現的典型案例,提煉巡查工作經驗,並於(yu) 2022年12月1日前向市衛生健康委、市中醫局報送工作總結和民營醫院巡查處理情況匯總表（附件）。市衛生健康委、市中醫局將對全市的巡查工作進行總結、通報。

六、工作要求

（一）切實提高認識,加強組織領導

各區要充分認識專(zhuan) 項巡查行動對於(yu) 保障人民群眾(zhong) 健康權益,促進民營醫院健康有序發展的重要意義(yi) ,將專(zhuan) 項巡查行動工作納入衛生健康係統重點工作。要加強組織領導,主動作為(wei) 、細化措施、明確分工、發揮合力,保障行動的順利開展。落實工作責任,建立問責機製,對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為(wei) 的主管部門和工作人員依紀依法依規嚴(yan) 肅問責。

（二）聚焦突出問題,做到立行立改

各級各類民營醫院要對 照巡查方案提出的任務要求,全麵加強院內(nei) 管理並開展自查,查找工作中存在的主要不足和風險隱患。各區衛生健康行政部門在巡查工作中要堅持問題導向,聚焦人民群眾(zhong) 不滿意的問題,聚焦行業(ye) 作風問題多發領域,聚焦群眾(zhong) 深惡痛絕的“微腐敗”等方麵,著力推 動問題整改,建立整改台賬,堅持邊查邊改、立行立改。

（三）嚴(yan) 肅巡查紀律,確保工作成效

各區要加強對巡查工作組成員的遴選和培訓,加強巡查員隊伍建設和培訓,嚴(yan) 明巡查工作紀律,嚴(yan) 格遵守中央八項規定及其實施細則精神和有關(guan) 要求,嚴(yan) 格遵守巡查工作製度和紀律要求。巡查組不幹預醫院日常工作,不處理具體(ti) 事務,不承辦具體(ti) 案件。巡查工作嚴(yan) 禁弄虛作假、搞形式主義(yi) 、走過場。

（四）做好經驗總結,探索長效機製

各區要對專(zhuan) 項巡查行動工作情況進行及時總結,不斷規範巡查工作程序,完善巡查工作製度和工作機製,通過巡查工作分析民營醫院建設發展中存在的問題和薄弱環節，將巡查工作和機構校驗、日常監督等工作結合起來,進一步優(you) 化民營醫院管理長效機製。