國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、慢性缺血性心髒病臨(lin) 床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為(wei) 慢性缺血性心髒病（ICD-10:I25.0-I25.9）。不包括：心血管病NOS（I51.6）, 先天性冠狀（動脈）動脈瘤（Q24.5）。行冠狀動脈內(nei) 支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
（二）診斷依據。
根據《臨(lin) 床診療指南—心血管內(nei) 科分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社，2009年）及ACC/AHA與(yu) ESC相關(guan) 指南。
1.臨(lin) 床發作特點：
穩定性心絞痛：表現為(wei) 胸痛及運動耐量下降。
A部位：常位於(yu) 胸骨後或左前胸，範圍常不局限，可以放射到頸部，眼部，頜部，上腹部，肩背部，左臂，左手指側(ce) ，以及其他部位，每次心絞痛發作部位往往是相似的；B性質：常呈緊縮感，絞榨感，壓迫感，燒灼感，胸憋，胸悶或有窒息感，沉重感，有的患者隻訴胸部不適，主觀感覺個(ge) 體(ti) 差異較大。C持續時間：呈陣發性發作，持續數分鍾，一般不會(hui) 超過10分鍾。D誘發因素及緩解方式：發作與(yu) 體(ti) 力活動或情緒激動有關(guan) ，休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鍾內(nei) 迅速緩解。慢性穩定型心絞痛時，疼痛發作的誘因，次數，程度，持續時間及緩解方式一般在較長時間內(nei) （>3個(ge) 月）大致不變。
陳舊性心肌梗死：過去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死，但近期沒有症狀。
2.心電圖表現：靜息心電圖通常正常，當胸痛伴ST-T波改變符合心肌缺血時，有助於(yu) 心絞痛診斷。極量或亞(ya) 極量運動試驗（平板或踏車）有助於(yu) 明確診斷。並可進行危險分層。
3．心肌損傷(shang) 標記物/輔助檢查：心肌損傷(shang) 標記物不升高。
4.負荷超聲心動圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。主要表現為(wei) 病變冠狀動脈供血區域的心室壁節段活動異常（超聲心動圖）或缺血區心肌放射性核素攝取減低。
5.CT和磁共振顯像 CT造影，尤其應用64排或以上CT時，能較清晰顯示冠狀動脈近段的解剖，對冠狀動脈病變的陰性預測價(jia) 值較高，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為(wei) 冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像在冠狀動脈病變檢出中的作用有待進一步研究。
6.冠狀動脈造影和腔內(nei) 影像學檢查。冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴(yan) 重程度，也有利於(yu) 治療決(jue) 策的選擇和預後的判斷。對糖尿病，>65歲老年患者, >55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價(jia) 值。冠脈腔內(nei) 影像學檢查可以精確測定冠狀動脈內(nei) 徑，管壁結構，斑塊性質，指導介入治療的操作和療效評估，但不作首選的檢查方法。
7．臨(lin) 床類型：
⑴動脈硬化性心髒病
⑵穩定性心絞痛
⑶陳舊性心肌梗死：過去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死，但近期沒有症狀。
⑷心髒動脈瘤
⑸冠狀動脈動脈瘤:冠狀動脈動靜脈瘺，後天性。不包括：先天性冠狀（動脈）動脈瘤（Q24.5）
⑹缺血性心肌病
⑺無症狀心肌缺血
⑻其他類型的慢性缺血性心髒病：在I21-I22 和I24.-中特指為(wei) 慢性的任何情況，或注明自發病起持續時間超過四周(超過28 天)
I21急性心肌梗死包括：心肌梗死特指為(wei) 急性或注明自發病起時間為(wei) 4 周(28 天)或更短
I22隨後性心肌梗死包括：複發性心肌梗死
I24冠狀動脈血栓形成，未造成心肌梗死
冠狀(動脈)(靜脈)：
·栓塞
·閉塞未造成心肌梗死
·血栓栓塞
(9)未特指的慢性缺血性心髒病：缺血性心髒病（慢性）NOS
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合慢性缺血性心髒病（ICD-10:I25）
2.除外不穩定心絞痛，急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（四）標準住院日。
標準住院日為(wei) 7-10天
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷(shang) 標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖。
2.根據患者病情進行的檢查項目
(1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體(ti) 、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
（2）心髒負荷試驗；
（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。
（六）治療方案的選擇。
根據《慢性穩定性心絞痛診斷與(yu) 治療指南》（中華醫學會(hui) 心血管病學分會(hui) ，2007年）及2002年ACC/AHA與(yu) 2006年ESC相關(guan) 指南
1.危險度分層：根據臨(lin) 床評估、對負荷試驗的反應（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。
2.基礎藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。
1) 抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死，腦卒中或心血管性死亡的風險，最佳劑量範圍為(wei) 75－150mg/d,氯吡格雷主要用於(yu) PCI後，及阿司匹林有禁忌證患者。
2) 調脂治療：早期應用他汀類降脂藥
3) ACEI：合並糖尿病，心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者從(cong) ACEI治療獲益大，但低危患者獲益可能較小，不能耐受者可應用ARB藥物。
4) β受體(ti) 阻滯劑：可降低心肌梗死後患者的死亡率，無禁忌症者應常規口服
5) PCI治療:充分藥物治療仍有嚴(yan) 重心絞痛症狀，或主要血管嚴(yan) 重狹窄的患者。
6) 其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
3.冠狀動脈造影檢查：適應證為(wei) ：
（1）嚴(yan) 重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解症狀者；
（2）經無創方法評價(jia) 為(wei) 高危患者（不論心絞痛嚴(yan) 重程度）；
（3）心髒停搏存活者；
（4）有嚴(yan) 重室性心律失常的患者；
（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yan) 重的心絞痛複發；
（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者。
4.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控製的心絞痛，或無創檢查提示較大麵積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈介入治療（包括藥物洗脫支架）。對相對高危患者和多支血管病變的患者，PCI緩解臨(lin) 床症狀更為(wei) 顯著，但生存率獲益還不明確。對低危患者，藥物治療在減少缺血事件和改善生存率方麵與(yu) PCI一樣有效。
5.冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管複雜病變、嚴(yan) 重左心功能不全和無保護左主幹病變者，CABG療效優(you) 於(yu) PCI。
6.改善不良生活方式，控製危險因素。
（七）預防性抗菌藥物選擇與(yu) 使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨(lin) 床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決(jue) 定抗菌藥物的選擇與(yu) 使用時間。
（八）手術日為(wei) 入院第2－4天（如需要進行手術）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。
3.手術內(nei) 置物：冠狀動脈內(nei) 支架。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體(ti) 拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術後即刻需檢查項目：生命體(ti) 征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時，介入術後住重症監護病房。
（九）術後恢複恢複3～5天。
1.介入術後第1天需檢查項目：心電圖。必要時根據病情檢查：血常規、尿常規、心肌損傷(shang) 標誌物、糞便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線片、血氣分析等。
2.觀察患者心肌缺血等不適症狀，及時發現和處理並發症。
3.繼續嚴(yan) 密觀察穿刺部位出血、滲血情況。
（十）出院標準。
1.生命體(ti) 征平穩。
2.血流動力學穩定。
3.心肌缺血症狀得到有效控製。
4.無其他需要繼續住院的並發症。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影後轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.PCI術中出現並發症轉入CCU。
4.造影冠脈正常，需進一步檢查明確診斷。
5.藥物保守治療，觀察治療效果。
二、慢性缺血性心髒病臨(lin) 床路徑表單
適用對象：第一診斷為(wei) 慢性缺血性心髒病（ICD-10: I25）；
行冠狀動脈內(nei) 支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 標準住院日 7-10 天
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時間
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住院第１天
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住院第1－3天
（術前準備）
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診
療
工
作
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□ 病史采集與(yu) 體(ti) 格檢查
□ 描記“18導聯”心電圖
□ 上級醫師查房：危險性分層，明確診斷，製訂診療方案
□ 進行“常規治療”（參見心血管病診療指南解讀）
□ 完成病曆書(shu) 寫(xie) 及上級醫師查房記錄
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□ 日常查房，完成病程記錄
□ 上級醫師查房：確定冠脈造影和支架置入方案
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 完善術前常規檢查，複查異常的檢驗結果
□ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書(shu)
□ 檢查抗血小板藥物劑量
□ PCI術前準備，術前醫囑
□ 術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決(jue) 定是否手術
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 冠心病護理常規
□ 一或二級護理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續心電監測
□ β-受體(ti) 阻滯劑（無禁忌證者常規使用）
□ ACEI或ARB治療（酌情）
□ 口服硝酸酯類藥物（酌情）
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯用
□ 調脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（酌情）
臨(lin) 時醫囑：
□ 血常規+血型、尿常規+酮體(ti) ，大便常規+潛血
□ 血清心肌損傷(shang) 標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查
□ 心電圖、胸片、超聲心動圖
□ 必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體(ti) 、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、24小時動態心電圖、心髒負荷試驗
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長期醫囑：
□ 冠心病護理常規
□ 一或二級護理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續心電監測
□ β-受體(ti) 阻滯劑（無禁忌證者常規使用）
□ ACEI或ARB治療（酌情）
□ 口服硝酸酯類藥物（酌情）
□ 阿司匹林+氯吡格雷聯用
□ 調脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑（酌情）
臨(lin) 時醫囑：
□ 擬明日行冠脈造影＋支架置入術
□ 術前鎮靜（必要時）
□ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）
□ 術前水化
□ 術前晚可適當使用鎮靜藥物
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護理工作
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□ 入院宣教
□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 安排各項檢查時間
□ 完成日常護理工作
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□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 安排各項檢查時間
□ 完成日常護理工作
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第2－4天（手術日）
術前術後
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住院第3－5天
（手術後第1天）
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診
療
工
作
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□ 住院醫師查房，檢測心率、心律、血壓、心電圖，完成術前病程記錄
□ 慢性穩定性心絞痛常規治療
□ 檢查抗血小板藥物劑量
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□ 住院醫師接診術後病人，檢查心率、血壓、心電圖，並書(shu) 寫(xie) 術後病程記錄
□ 嚴(yan) 密觀察穿刺部位出血、滲血征象
□ 觀察病人不適症狀，及時發現和處理PCI術後並發症
□ 慢性穩定性心絞痛常規治療
□ PCI術後常規治療（參見心血管病診療指南解讀）
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□ 上級醫師查房
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 穿刺部位換藥
□ 嚴(yan) 密觀察病情，及時發現和處理PCI術後並發症
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ 冠心病護理常規
□ 一或二級護理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續心電監測
□ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用）
□ 硝酸酯類藥物（酌情）
□ 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用
□ 調脂治療：他汀類藥物
□ 鈣拮抗劑：可與(yu) β受體(ti) 阻滯劑聯合應用
□ ACEI或ARB治療（酌情）
臨(lin) 時醫囑：
□ 今日行冠脈造影＋支架置入術
□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 完成日常護理工作
□ 完成術前護理工作
□ 執行術前醫囑，建立靜脈通道，術前藥物
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長期醫囑：
□ PCI術後護理常規
□ 一級護理
□ 低鹽低脂飲食
□ 持續心電監測
□ 藥物治療同前
□ PCI術後常規治療
臨(lin) 時醫囑：
□ 心肌損傷(shang) 標誌物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規、大便常規、腎功能及異常指標複查
□ 心電圖
□ 術後水化
□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 安排各項檢查時間
□ 完成日常護理工作
□ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況
□ 記錄尿量，術後4-6小時>800ml
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長期醫囑：
□ PCI術後護理常規
□ 一或二級護理
□ 低脂飲食
□ 持續心電監測
□ 藥物治療同前
□ PCI術後常規治療
臨(lin) 時醫囑：
□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 完成日常護理工作
□ 觀察穿刺部位情況
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護理工作
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□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 完成日常護理工作
□ 完成術前護理工作
□ 執行術前醫囑，建立靜脈通道，術前藥物
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□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 完成各項檢查時間
□ 完成日常護理工作
□ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況
□ 記錄尿量，術後4-6小時>800ml
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□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 完成日常護理工作
□ 觀察穿刺部位情況
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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時間
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住院第4－6天
（術後第2天）
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住院第5－7天
（術後第3天）
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住院第6－9天
（術後第4天）
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診
療
工
作
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□ 住院醫師查房
□ 完成查房記錄
□ PCI術後常規治療
□ 嚴(yan) 密觀察病情，及時發現和處理PCI術後並發症
□ 觀察穿刺部位情況
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□ 上級醫師查房，確定病人出院指征及出院後治療方案
□ 治療效果、預後評估
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 嚴(yan) 密觀察病情，及時發現和處理PCI術後並發症
□ 觀察穿刺部位情況
□ 康複及宣教
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□ 住院醫師查房，監測心率、血壓、心電圖，並完成出院前病程記錄
□ 書(shu) 寫(xie) 出院記錄、診斷證明，填寫(xie) 住院病曆首頁
□ 向患者及家屬交代出院後注意事項，預約複診時間
□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案
□ 二級預防的方案
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
□ PCI術後護理常規
□ 一或二級護理
□ 低鹽低脂飲食
□ 藥物治療同前
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長期醫囑：
□ PCI術後護理常規
□ 二級護理
□ 低鹽低脂飲食
□ 藥物治療同前
□ PCI術後常規治療
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出院醫囑：
□ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）
□ 控製高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素
□ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等
□ 定期複查
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護理工作
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□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 完成日常護理工作
□ 觀察穿刺部位情況
□ 冠心病預防知識教育
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□ 完成病人心理與(yu) 生活護理
□ 完成日常護理工作
□ 出院準備指導
□ 冠心病預防知識教育
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□ 幫助辦理出院手續
□ 出院指導
□ 出院後冠心病二級預防宣教
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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