國家衛生計生委辦公廳關(guan) 於(yu) 實施有關(guan) 病種臨(lin) 床路徑的通知

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chan) 建設兵團衛生局：
  為(wei) 進一步推進深化醫藥衛生體(ti) 製改革，規範診療行為(wei) ，保障醫療質量與(yu) 安全，我委持續推進臨(lin) 床路徑管理工作，委托中華醫學會(hui) 組織專(zhuan) 家製（修）訂了23個(ge) 專(zhuan) 業(ye) 202個(ge) 病種的臨(lin) 床路徑。上述臨(lin) 床路徑已在中華醫學會(hui) 網站（網址https://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。

 國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日

（2017年縣醫院適用版）

一、原發性支氣管肺癌臨(lin) 床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為(wei) 原發性支氣管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）

行手術、化療、放療、靶向治療或綜合治療(ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5)。

（二）診斷依據。

根據《臨(lin) 床診療指南－呼吸病學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨(lin) 床實踐指南（中國版）》（NCCN指南中國版專(zhuan) 家組），《2014年NCCN小細胞肺癌臨(lin) 床實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專(zhuan) 家組）。《原發性支氣管肺癌早期診斷中國專(zhuan) 家共識（草案）》（中華醫學會(hui) 呼吸病學分會(hui) 肺癌學組 中國肺癌防治聯盟）

1.臨(lin) 床表現：可根據病灶部位和病程表現為(wei) 咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horner’s征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠處轉移引起的症狀以及肺外非特異性表現（副癌綜合征）等。但是，早期肺癌大多無症狀或體(ti) 征。

2.輔助檢查：（1）胸部影像學檢查，推薦胸部CT，必要時增強；（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡（TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導航等）活檢、經皮肺穿刺活檢、胸膜活檢、胸腔積液脫落細胞學檢查等技術取得組織學標本進行確診。

3.評價(jia) 有無轉移腫瘤的相關(guan) 檢查：優(you) 先推薦頭顱MRI平掃+增強，無法行MRI檢查時考慮增強CT；腹部CT（包括腎上腺）或腹部超聲（包括肝膽胰脾、腎、腎上腺及腹主動脈旁淋巴結超聲）、ECT全身骨掃描、PET–CT（可替代腹部CT及ECT）等。

4.其他實驗室檢查：包括血液常規、凝血、生化、腫瘤標誌物等。

5.根據上述檢查結果進行臨(lin) 床分期。

（三）選擇治療方案的依據。

明確臨(lin) 床分期後，根據《臨(lin) 床診療指南－呼吸病學分冊(ce) 》（中華醫學會(hui) 編著，人民衛生出版社），《2009年NCCN非小細胞肺癌臨(lin) 床實踐指南（中國版）》，《2014年NCCN小細胞肺癌臨(lin) 床實踐指南》（NCCN小細胞肺癌專(zhuan) 家組），《2015中國肺癌診治規範》、《中國非小細胞肺癌分子靶向治療專(zhuan) 家共識》等選擇治療方案。

1.非小細胞肺癌治療原則。

#對於(yu) 一線治療前分子檢測EGFR突變和ALK陽性的患者，可以考慮一線靶向治療，其中包括表皮生長因子受體(ti) （EGFR）酪氨酸激酶抑製劑、ALK抑製劑或抗腫瘤新生血管藥物。

*：高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、腫瘤大於(yu) 4cm、累及髒層胸膜以及僅(jin) 完成淋巴結采樣切除等。

2.晚期非小細胞肺癌治療原則。

推薦以化療或靶向治療為(wei) 主，放療和手術治療為(wei) 輔的綜合治療以延長患者生存期和改善生活質量。

（1）化療：對於(yu) 體(ti) 力狀態好的患者，含鉑兩(liang) 藥聯合化療可增加生存率、緩解症狀以及提高生活質量，可使30%～40％的病人緩解，近5％的病人完全緩解，中位生存期為(wei) 9~10個(ge) 月，1年生存率為(wei) 40％。因此，若病人PS評分<2，既往沒有化療史且能理解並接受這一治療的風險/受益，可給予4-6周期的一線含鉑兩(liang) 藥化療。

（2）靶向治療：是指分子靶向藥物以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性(或相對特異)分子改變（驅動基因）為(wei) 靶點，阻斷惡性生物學行為(wei) ，從(cong) 而達到抑製腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。目前應用於(yu) 臨(lin) 床的靶向藥物主要包括分別以表皮生長因子受體(ti) （EGFR）、EML4-ALK融合基因為(wei) 靶點的抑製劑和抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。

（3）放療：如果病人的原發瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等症狀，應考慮姑息性放療。有症狀的顱內(nei) 轉移灶，引起明顯疼痛或有病理性骨折風險的骨轉移灶可考慮行局部姑息性放療。

3.小細胞肺癌治療原則。

臨(lin) 床分期為(wei) Ⅰ期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術。術後為(wei) pN0，推薦4–6周期的EP方案輔助化療；如為(wei) pN+，推薦EP方案全身化療同時聯合縱隔野的放射治療。不適於(yu) 手術的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。

Ⅱ和Ⅲ期小細胞肺癌，如果PS≤2，推薦同步化放療的治療；如果由於(yu) 合並症而致PS＞2，首選化療，必要時加上放射治療。

Ⅳ期小細胞肺癌，首選化療，EP方案為(wei) 標準治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。

（四）標準住院日為(wei) 8–14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD–10：C34/D02.2原發性支氣管肺癌疾病編碼。

2.有手術治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。

3.如患者一般情況較差，KPS評分＜60（或ZPS評分＞2），不進入該臨(lin) 床路徑。

4.有明顯影響原發性支氣管肺癌常規治療的情況，不進入該臨(lin) 床路徑。

5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨(lin) 床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規；

（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肺癌相關(guan) 腫瘤標誌物檢查；

（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；

（4）影像學檢查：胸片正側(ce) 位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。

2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

（1）纖維支氣管鏡：根據位置和術者經驗選擇TBLB，EBUS-TBNA，自熒光，磁導航等檢查；

（2）肺穿刺、胸膜活檢；

（3）全身PET–CT。

（七）治療方案與(yu) 藥物選擇。

1.化療方案。

（1）非小細胞肺癌：藥物有培美曲塞和多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，鉑類藥物有順鉑、卡鉑和奈達鉑。目前一線化療推薦治療方案為(wei) 含鉑兩(liang) 藥聯合化療，對於(yu) 非鱗癌患者一線化療選用培美曲塞+順鉑或卡鉑。二線化療方案，多推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。而其他常用的治療方案有紫杉醇＋卡鉑、吉西他濱＋順鉑或長春瑞濱＋順鉑等。

1）GP方案：

吉西他濱1000–1250mg/m2靜脈滴注第１、８天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為(wei) 一周期。

2）DP方案：

多西他賽75mg/m2（或60mg/m2）靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為(wei) 一周期。

3）NP方案：

長春瑞濱25mg/m2靜推10分鍾第1、8天，順鉑       80mg/m2靜滴第1天，21日為(wei) 一周期。

4）TP方案：

紫杉醇175mg/m2靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為(wei) 一周期。

5）PP方案（非鱗癌）：

培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，順鉑75mg/m2或卡鉑  AUC=5靜滴第1天，21日為(wei) 一周期。

非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與(yu) 培美曲塞：多西他賽75mg/m2靜滴第1天，21日為(wei) 一周期；或培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，21日為(wei) 一周期。

（2）小細胞肺癌：一線治療化療藥物包括足葉乙甙、伊立替康、順鉑、卡鉑。常用聯合方案是足葉乙甙加順鉑或卡鉑。治療後進展或無反應的患者應調換新化療藥物。複發後可應用的藥物包括：紫杉醇、多西他賽、托泊替康、伊立替康、異環磷酰胺、環磷酰胺、氨柔比星等。

1）EP方案：

順鉑80mg/m2靜滴第1天，依托泊苷100mg/m2靜滴第1-3天，21天為(wei) 一周期。

2）IP方案：

伊立替康60mg/m2靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m2靜滴第1天，28日為(wei) 一周期。

3）CAV方案：

環磷酰胺1000mg/m2靜推或靜滴第1天，多柔比星40–50mg/m2（或表柔比星60mg/m2）靜推第1天，長春新堿1mg/m2靜推第1天，21–28日為(wei) 一周期。

小細胞肺癌的二線治療：一線化療後3個(ge) 月內(nei) 進展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療後3個(ge) 月後進展，二線化療首選托泊替康單藥或聯合用藥；6個(ge) 月後進展，選用初始治療有效的方案。

2.靶向治療。

初治非小細胞肺癌分子檢測（EGFR、ALK）陽性的患者，建議給予相應的EGFR TKI或ALK抑製劑進行治療。對EGFR基因突變者，推薦一線治療選擇EGFR-TKI如吉非替尼(Gefitinib)，厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）。攜帶有EML4-ALK融合基因的患者，可選用ALK抑製劑克唑替尼（Crizotinib）。

化療失敗後的二線或三線治療或者無法接受化療的患者可考慮選用EGFR TKI如吉非替尼(Gefitinib)，厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）進行治療。

目前用於(yu) 非小細胞肺癌的靶向治療還包括靶向血管內(nei) 皮生長因子（VEGF）的單克隆抗體(ti) 貝伐單抗、靶向表皮生長因子（EGFR）的單克隆抗體(ti) 西妥昔單抗等。

3. 轉移灶治療

肺腺癌病人常見顱腦轉移，然而目前尚未證明有必要行顱腦預防性放療或對無症狀的病人進行顱腦CT掃描。

胸腔轉移很常見，可行胸腔穿刺術抽液並注射化療藥物博來黴素45～60mg/次或絲(si) 裂黴素C10～20mg/次以及其他生物製劑，同時給予地塞米鬆5～10mg/次，常可取得明顯療效。如果積液反複出現且伴有症狀，可置胸腔引流管注入滑石粉或其他生物製劑或抗血管生成藥物等封閉胸腔。通過引流管徹底引流胸腔液體(ti) 後，注入1％利多卡因15ml和50ml生理鹽水。然後，將10g無菌滑石粉（溶於(yu) 100ml生理鹽水）或細菌細胞壁骨架製劑注入胸腔。若可耐受則夾管4小時，囑病人轉換不同的體(ti) 位以促進藥物的分布。在引流量<100ml/天24~48小時後拔除引流管。胸腔鏡技術（VATS）也可用於(yu) 引流並治療大量惡性胸腔積液。

術後或放療後出現的氣管內(nei) 腫瘤複發，可經纖維支氣管鏡給氬等離子體(ti) 凝固（Argon plasma coagulation,APC）或其他微創治療，可使80-90%的病人緩解。

4.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。

包括骨髓抑製、消化道反應、髒器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理。

（八）出院標準。

1.生命體(ti) 征平穩。

2.沒有需要繼續住院處理的並發症。

（九）變異及原因分析。

1.有影響肺癌治療的合並症，需要進行相關(guan) 的診斷和治療。

2.治療過程中出現並發症和/或抗腫瘤藥物嚴(yan) 重毒副反應。

二、原發性支氣管肺癌臨(lin) 床路徑表單

適用對象：第一診斷為(wei) 原發性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2？）行手術、化療、靶向治療或綜合治療(ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5？)。

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號：

住院日期：  年月日 出院日期： 年月日 標準住院日：8–14天